李衛(wèi)萍 劉力戈 梁金銳 李虹偉

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心，北京100050

留學生心內(nèi)科見習全英語帶教模式的探討

李衛(wèi)萍 劉力戈 梁金銳 李虹偉

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心，北京100050

為了適應(yīng)教育日益國際化的需求，眾多醫(yī)科院校開設(shè)了國際學院。首都醫(yī)科大學在針對留學生的心內(nèi)科全英語見習帶教過程中，根據(jù)留學生的語言文化特點及學習思維方式，增強語言交流，課前制訂明確的見習目標，準備生動形象的多媒體課件，采取互動式教學，激發(fā)留學生學習興趣及主觀能動性，不斷完善見習教學模式，旨在培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床醫(yī)學人才。

留學生；心內(nèi)科；見習

為了促進醫(yī)學的國際間交流與合作，首都醫(yī)科大學（以下簡稱“我?！保┯?006年成立國際學院，致力于海外留學生的國際化教育，先后與20多個國家和地區(qū)簽訂了友好交流與合作協(xié)議，已成為全國重點醫(yī)學高校同類學院中教學資源豐富、辦學規(guī)模大的國際合作教育學院。目前招收的六年制臨床醫(yī)學專業(yè)留學生主要來自印度、巴基斯坦、美國、加拿大、英國及一些非洲國家。由于留學生群體在語言習慣、文化背景、教育體制及個性方面與國內(nèi)學生差異較大，而心血管病學本身就是臨床醫(yī)學教學中的重點和難點，因此如何高質(zhì)量完成心血管內(nèi)科的全英語見習，這使帶教教師面臨重重挑戰(zhàn)。通過對2009級留學生心內(nèi)科臨床見習的帶教，筆者積累了一些經(jīng)驗體會，本文針對本教學組在帶教過程中所發(fā)現(xiàn)的問題、如何更好開展全英語見習教學模式進行探討。

1 注重留學生特點及存在問題

目前我國大多數(shù)留學生來自不發(fā)達國家，醫(yī)學理論基礎(chǔ)較差，教師應(yīng)該首先結(jié)合留學生自身的特點，因材施教。留學生存在的主要問題包括：①大多數(shù)留學生的英語口語發(fā)音很不標準，帶有地方口音，與英式或美式英語差別顯著，且語速快，需要多交流才能逐漸適應(yīng)[1]；②只有很少數(shù)留學生能與患者進行簡單的中文交流，詢問病史及體格檢查中需要帶教老師的翻譯及提醒，不能很好發(fā)揮留學生的主觀能動性；③留學生的素質(zhì)及學習態(tài)度有明顯差異。一些學生學習非?？炭嗾J真，每次見習前會主動復(fù)習相關(guān)理論知識，見習討論時發(fā)言很積極，而有些學生沉默少言，或者自由散漫，對理論授課內(nèi)容一無所知，忽視臨床見習的重要性。

2 加強師資培訓(xùn)

教師的醫(yī)學專業(yè)水平、英語水平和教學經(jīng)驗是決定全英語教學質(zhì)量高低的關(guān)鍵因素。教師的英語聽說能力在留學生的臨床見習帶教中尤為重要，教師準確傳授醫(yī)學知識的基礎(chǔ)和前提是熟練的外語。只有將醫(yī)學知識講清楚、說明白，留學生們才能真正學到理論知識和實踐技能[2]。目前我校招收的臨床醫(yī)學專業(yè)留學生英語聽說能力很強，但發(fā)音帶有濃重的地方口音，而我國教師的普遍問題是英語閱讀能力強，聽說能力弱，這與我國既往采用應(yīng)試英語教學模式有關(guān)。語言溝通的障礙直接影響教學質(zhì)量，很多教師無法準確、快速地用英語表達自己實際熟練掌握的醫(yī)學理論知識。因此準備承擔留學生見習的帶教老師不僅應(yīng)具備主治醫(yī)師以上的臨床專業(yè)水平，還應(yīng)跟隨英語理論授課進行隨堂聽課，熟悉醫(yī)學常用術(shù)語及句型，加強英語口語交流能力及聽力練習，積極主動與學生溝通，熟悉他們的口音，同時也促進情感交流，建立良好的師生關(guān)系[3-4]。教研室可優(yōu)先選擇有國外留學經(jīng)歷，熟悉國外教學模式的教師，還可定期組織帶教老師參加外籍教師的全英語講座。此外，通過留學生對帶教老師的意見反饋，評選出優(yōu)秀的教師，然后組織其他任課教師進行教學觀摩，相互交流教學經(jīng)驗。

3 制訂教學計劃，選擇典型病例

心內(nèi)科見習前帶教老師應(yīng)制訂全面的教學計劃和安排，充分做好課前準備，包括明確見習目標、制作高質(zhì)量的全英語多媒體課件、選擇典型的臨床病例、整理詳細的病例資料等。見習與理論授課的重點不同。理論授課旨在了解和掌握各種心內(nèi)科疾病的病因、發(fā)病機制、病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷方法，臨床見習的重點在于學習問診及采集病史的技巧，掌握規(guī)范的心臟體檢手法，同時應(yīng)用所學的理論知識，針對實際病例，提出基本診斷思路、鑒別診斷、輔助檢查步驟、治療原則和常見的治療方法。因此對于初次接觸患者的留學生，應(yīng)該根據(jù)教學大綱要求選擇典型簡單的住院病例，避免選擇危重或疑難復(fù)雜病例，在帶教前需與患者及家屬溝通交流，獲取理解與同意。

見習前還應(yīng)準備全英語、圖文并茂、層次清晰的多媒體課件及心臟、冠狀動脈解剖模型。課件內(nèi)容的安排應(yīng)體現(xiàn)理論聯(lián)系實踐，可以先復(fù)習見習疾病的相關(guān)基礎(chǔ)專業(yè)知識，在床旁采集病史結(jié)束后，再提供見習病例的摘要及重要的輔助檢查結(jié)果，特別是注意影像學圖片的展示。在討論部分，可以先提出幾個問題，引導(dǎo)學生對病例進行診斷和分析。制作課件時，不僅要思路清晰，體現(xiàn)該種疾病見習教學的重點及要點，還應(yīng)增加課件的生動性、形象性及趣味性。可以從Medlineplus網(wǎng)站上或心血管內(nèi)科視聽教材上獲取一些解剖圖像,并制作一些生動、靈活的動畫和錄像進行動態(tài)演示，將抽象復(fù)雜的理論知識和典型的臨床體征生動地展現(xiàn)出來，吸引學生的注意力，使學生結(jié)合臨床所見，很快從感性認識上升到理性認識，大大提高教學質(zhì)量及效果[5-6]。如進行冠心病見習時，可提供冠狀動脈造影及行支架植入術(shù)的影像資料，便于學生很好了解冠狀動脈的解剖分布、病變血管狹窄程度的判斷、急性心肌梗死時的罪犯血管定位以及介入干預(yù)的操作規(guī)程和臨床獲益等。

4 重視PBL教學、CBL教學及互動式教學在臨床見習中的應(yīng)用

心血管內(nèi)科疾病種類較多，且常需與其他系統(tǒng)疾病進行鑒別診斷，因此見習帶教難度較高，對帶教老師的綜合素質(zhì)要求更高。見習可按照以下內(nèi)容安排：①首先回顧復(fù)習基礎(chǔ)理論知識；②床旁問診，采集病史及?？企w格檢查；③總結(jié)及討論病例。在見習帶教的整個過程中，都應(yīng)以學生為中心開展PBL教學、CBL教學及互動式教學，充分調(diào)動學生的主觀能動性[7]。PBL（Problem based learning）教學是1969年由美國神經(jīng)病學教授Barrows在信息加工心理學和認知心理學的基礎(chǔ)上創(chuàng)建，一種以“問題為中心的教學模式”。它通過選取臨床實際病例，提出臨床有待于解決的實際問題，引導(dǎo)學生圍繞病例中的問題進行討論和學習，提高學生獨立處理臨床問題的實際能力。CBL（Case based learning）教學是一種“基于臨床案例學習的教學模式”。此教學模式選取住院患者，向?qū)W生提供患者的基本信息、一般資料、病史、輔助檢查結(jié)果及診治經(jīng)過等，讓學生自己進行體格檢查，然后學生通過主動思考、互相討論、文獻檢索等方式針對病例提出問題，尋找解決問題的最佳措施。這兩種教學模式的指導(dǎo)思想一致，均以學生為主體，問題為導(dǎo)向，教師只是發(fā)揮引導(dǎo)作用，有助于培養(yǎng)學生的臨床思維能力和解決臨床問題的綜合能力，非常適合以處理臨床病例為目標的見習教學[8-12]，還有利于學生在學習的過程中發(fā)揮團隊合作精神。此外，我國高等醫(yī)學教育教學過程基本上仍采用傳統(tǒng)的封閉式課堂教學，以教師為中心，照本宣科地向?qū)W生灌輸理論知識，缺乏教師和學生之間的課堂互動，這種傳統(tǒng)的教學模式尤其不適合留學生。留學生一般生性活潑，不愿循規(guī)蹈矩，上課時喜歡提問，表達自己的觀點及不同意見，應(yīng)充分利用這一特點，進行互動式教學，讓學生扮演主角，教師處于引導(dǎo)和啟發(fā)的地位。例如在回顧理論知識環(huán)節(jié)，可以提出一些關(guān)鍵問題，如疾病的定義、分型、臨床特征和診斷要點等，鼓勵學生自己舉手解答或隨機點名回答方式進行復(fù)習。在問題回答中要尊重學生的不同觀點和意見，允許學生自由討論和互相辯論，對有獨到見解的學生予以肯定及鼓勵，讓學生們通過課堂上的互動相互影響、相互學習、相互啟發(fā)，增強學生的自信心，培養(yǎng)他們將醫(yī)學理論知識更快更好地融入于臨床醫(yī)療實踐中[13]。

5 規(guī)范臨床見習過程的具體實施

床旁采集病史及體格檢查是見習最為重要的部分。進病房前，應(yīng)告知留學生穿著白大衣，帶聽診器，態(tài)度嚴肅認真。問診及查體前應(yīng)先自我介紹，并問候患者，取得患者的好感和同意。問診時，常見的情況是學生用英語向老師提問，由帶教老師翻譯給患者，然后再把患者的回答翻譯給留學生。這種方法讓學生處于消極被動的地位，容易遺漏關(guān)鍵的臨床信息，問診不連貫。建議采用床旁PBL教學模式[14]，請漢語較好的1～2名學生進行問診，其他學生補充，教師進行引導(dǎo)。問診時應(yīng)注意條理性，提醒學生按照患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻生育史、家族史逐一詢問，對主要臨床表現(xiàn)應(yīng)詳細詢問。如對于主訴為胸痛的患者，應(yīng)注意詢問疼痛的誘因、時間、部位、性質(zhì)、有無放射痛、持續(xù)時間、緩解方式、發(fā)作頻率、伴隨癥狀及診治經(jīng)過等情況。

問診結(jié)束后，挑選1名學生對患者進行查體，教師在床旁指導(dǎo)。查體時手法應(yīng)規(guī)范、輕柔，注意保護患者的隱私。心臟的?？企w格檢查相對比較復(fù)雜，尤其是心臟的叩診和聽診，如發(fā)現(xiàn)手法錯誤，教師應(yīng)在查體全部完成后逐一指出，并給與示范。如聽診到心臟雜音，注意提醒學生雜音出現(xiàn)的時相、性質(zhì)、分級、傳導(dǎo)方向等。檢查結(jié)束時,應(yīng)提醒留學生向患者及家屬道謝，這樣可體現(xiàn)出醫(yī)師的道德素質(zhì)和對患者的人文關(guān)懷,為未來培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風奠定基礎(chǔ)。

在問診及查體結(jié)束后，開始病例討論環(huán)節(jié)。為了增強學生的主動性、積極性，激發(fā)學習興趣，可以請1～2名基本功較好的學生總結(jié)病史，簡單匯報病例摘要及病例特點。教師做出評價和修正后，提出或讓學生提出診斷方面的問題，例如“根據(jù)現(xiàn)有臨床資料，患者的初步診斷考慮什么，診斷的依據(jù)是什么，需要進行鑒別診斷的疾病有哪些？現(xiàn)有檢查結(jié)果的臨床意義是什么？為了明確診斷，需要進一步完善哪些輔助檢查？分析病例在整個病程中存在哪些病理現(xiàn)象及其可能的發(fā)生機制？”讓學生回答上述問題，其他同學進行補充和糾正。隨后帶教老師在多媒體幻燈片中列出該病例的一系列檢查結(jié)果，根據(jù)已有的結(jié)果，再請學生提出確定診斷以及治療原則和治療方案，隨后提出相關(guān)問題，如“這些治療措施是否存在一些治療風險？臨床上應(yīng)如何規(guī)避治療帶來的不良反應(yīng)？患者經(jīng)過這些治療后的長期預(yù)后如何？對于心內(nèi)科特殊的有創(chuàng)診療操作（如經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)、永久起搏器植入術(shù)、腔內(nèi)電生理及射頻消融術(shù)等）應(yīng)如何與患者及其家屬進行良好的溝通？溝通時應(yīng)該涉及哪些方面的內(nèi)容?”學生需針對上述問題再進行相關(guān)討論。教師進行評價后，可以利用幻燈片介紹該種疾病目前在臨床上常用的治療策略及藥物，同時展示一下近年國際上的診治新進展、最新指南推薦及循證醫(yī)學證據(jù)。討論期間，鼓勵學生發(fā)現(xiàn)問題及時提出，教師應(yīng)盡力解答。最后由教師進行歸納總結(jié)。這種學生與老師互動式授課模式活躍、輕松，營造一種讓學生自己發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的氛圍，很受留學生歡迎，既能激發(fā)學生學習興趣、增強學習自覺性和主動性，又能促進師生之間的感情，顯著提高見習效果，培養(yǎng)學生較好的臨床思維能力[13，15-17]。而對于那些基礎(chǔ)較差的學生，教師則應(yīng)主動與他們溝通，可通過提問的方式了解他們對知識點的掌握程度以及存在的不足之處，從而個體化地進行指導(dǎo)。

見習結(jié)束后，應(yīng)要求留學生針對見習病歷規(guī)范書寫一份病歷，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、主要體格檢查結(jié)果、初步診斷、鑒別診斷、下一步診治計劃等。病歷書寫對訓(xùn)練學生的臨床思維非常重要，同時加深了學生對此類疾病的理解，為今后的實習階段奠定基礎(chǔ)。帶教老師應(yīng)認真批改學生書寫的病歷，批改過程中注意發(fā)現(xiàn)學生普遍存在的問題，挑選出較優(yōu)秀的病歷，下次授課時進行綜合評述。

6 培養(yǎng)循證醫(yī)學思維方式和個體化治療理念

近十幾年心血管病學的發(fā)展非常迅速，包括用于疾病診斷的新手段、介入性技術(shù)、新一代的治療藥物不斷涌現(xiàn)并逐漸得到臨床的廣泛應(yīng)用。這些新技術(shù)新藥物能得到臨床醫(yī)生的認可在很大程度上取決于循證醫(yī)學的證據(jù)支持。因此，對進行心內(nèi)科臨床見習的留學生，應(yīng)該培養(yǎng)他們循證醫(yī)學思維的方式。循證醫(yī)學（Evidence based medicine，EBM）意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學”，又稱實證醫(yī)學，是20世紀80年代逐漸發(fā)展起來的一種新理念和新學科。循證醫(yī)學創(chuàng)始人之一David Sackett教授在2000年新版《怎樣實踐和講授循證醫(yī)學》中，將其定義為“慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美的結(jié)合制訂出患者的治療方案”。臨床證據(jù)主要來自大樣本的隨機對照臨床試驗(randomized controlled trial，RCT)、薈萃分析(meta analysis)或系統(tǒng)性評價(systematic review)。循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學不同，傳統(tǒng)醫(yī)學是以經(jīng)驗醫(yī)學為主，即根據(jù)疾病相關(guān)理論知識、患者臨床資料和非實驗性的臨床經(jīng)驗來診治患者；而循證醫(yī)學強調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學研究證據(jù)基礎(chǔ)上。循證醫(yī)學也是心血管疾病領(lǐng)域中國際診治指南不斷更新的重要依據(jù)。例如見習急性非ST抬高型心肌梗死時，可例舉近些年國際指南關(guān)于危險分層、抗栓治療、介入時機、藥物二級預(yù)防治療等方面的更新，以及相關(guān)的大規(guī)模臨床試驗結(jié)果。同時，也應(yīng)向留學生強調(diào)任何患者的治療都需要在遵循循證醫(yī)學的基礎(chǔ)上進行個體化治療，而不是千篇一律。例如高血壓的治療中，指南推薦的一線降壓藥物并不一定適合每一位患者，必須根據(jù)患者的血壓水平及晝夜變化節(jié)律、心率、年齡、合并臨床情況、既往有無降壓藥物不良反應(yīng)史等情況綜合評估，制訂相對合理的方案，再通過定期隨訪進行藥物的調(diào)整，直至達到適合該患者的血壓靶目標值。

綜上所述，臨床見習是由抽象的理論學習向臨床實踐過渡的學習階段。隨著心血管病學的迅速發(fā)展，國際學術(shù)交流的日益深化，心血管內(nèi)科學的留學生見習工作將對教師提出更多的要求和挑戰(zhàn)。我們必須不斷地改進教學模式，應(yīng)用豐富的教學手段，教會學生盡快將心內(nèi)科理論知識綜合應(yīng)用，掌握心內(nèi)科常見疾病的診治方法，鍛煉獨立思考、獨立分析解決臨床問題的能力。通過帶教老師和留學生的共同努力、積極交流才能全面提高醫(yī)學全英語教學質(zhì)量，培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學人才。

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Investigation on teaching mode of cardiology probation in English for overseas students

LI WeipingLIU LigeLIANG JinruiLI Hongwei
Cardiovascular Center,Beijing Friendship Hospital of Capital Medical University，Beijing100050,China

Most medical universities set up international colleges for the need of internationalization of education. During cardiology probation in English for overseas students in Capital Medical University,language communication was increased,clear goals of probation is set,vivid multimedia course was made,interactive teaching was carried out, interest of study and subjective initiative was aroused and teaching mode of probation was improved according to language feature and thinking pattern.The aim is to cultivate clinic medicine talents with high quality.

Overseas students;Cardiology;Probation

R09

C

1673-7210（2014）09（a）-0123-04

2014-05-22本文編輯：蘇暢）

國家自然科學基金資助項目（編號81300161）；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計劃（編號2013-3-060）；首都醫(yī)科大學基礎(chǔ)臨床合作研究基金（編號12JL37）。

李衛(wèi)萍（1975.12-），女，博士，副教授，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事冠心病的基礎(chǔ)與臨床研究，擅長心臟起搏器與電生理技術(shù)。承擔過多項國家自然科學基金項目、北京市自然科學基金項目、北京市215人才項目、首醫(yī)基礎(chǔ)臨床合作課題等。