摘要：本文選取五種典型基層公立醫(yī)院管理體制改革的實踐模式作為研究對象，從組織變革、社會功能、政府監(jiān)管和制度環(huán)境等五個方面進行實踐模式評價，并做出了結(jié)論概括。

關(guān)鍵詞：基層公立醫(yī)院 管辦分開 實踐模式

一、引言

公立醫(yī)院是政府投資舉辦的用于滿足國民基本醫(yī)療服務(wù)和健康保障需求的非營利性事業(yè)單位。2009年我國政府開始著手進行新醫(yī)改，并提出要實現(xiàn)“管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”等“四個分開”的管理體制改革目標，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體制。2012年國家出臺《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》，提出公立醫(yī)院的改革具體方案。2013年黨的十八屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中對于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進行了原則性地闡述，進一步地明確了基層公立醫(yī)院改革的重點。

當(dāng)前，一些城市已經(jīng)基于自身經(jīng)濟社會背景展開了富有成效的公立醫(yī)院管理體制改革實踐經(jīng)驗探索，逐漸形成了典型性的改革實踐模式，其中上海申康法人化管理模式、北京海淀契約式管理模式、濰坊自主化管理模式、無錫托管式管理模式和宿遷民營化管理模式最值得關(guān)注，它們分別基于地方實際情況進行了諸如體制內(nèi)的管辦分開、成立醫(yī)院管理集團、產(chǎn)權(quán)變更、法人化管理和契約式管理等各種形式的醫(yī)院管理體制改革，為我國基層公立醫(yī)院的改革試點工作提供了實踐經(jīng)驗借鑒。這些實踐模式的改革效果如何值得我們評價，本文將從組織變革、社會功能、政府監(jiān)管和制度環(huán)境等四個方面對這五種實踐模式進行評價。

二、基層公立醫(yī)院管理體制改革的實踐模式評價

（一）組織變革

組織變革是公立醫(yī)院管理體制改革的一種形態(tài)表現(xiàn)：

上海和無錫模式是通過成立與衛(wèi)生局平級的醫(yī)院管理集團來改革原有的外部管理結(jié)構(gòu)，醫(yī)管集團以法人代表的身份代替政府行使出資人和監(jiān)管職權(quán)，實現(xiàn)對公立醫(yī)院的法人化和自主化管理。這種法人化經(jīng)驗探索有助于提升基層公立醫(yī)院的運營管理效率和實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。但這種改革沒有做到真正去行政化，同時也加重了醫(yī)院管理的碎片化問題。

北京海淀區(qū)通過成立公共衛(wèi)生委員會，將原來放在衛(wèi)生局的醫(yī)院管理事務(wù)剝離，加強對公立醫(yī)院組織資源的優(yōu)化配置，其改革經(jīng)驗特點在于理順政府行政部門和公立醫(yī)院之間的關(guān)系。但從組織形式上看，公共委是政府的特設(shè)機構(gòu)，對公立醫(yī)院仍然是行政管理，不僅與同級的衛(wèi)生局出現(xiàn)管理職能重疊問題，而且多頭管理也約束了公立醫(yī)院的自主發(fā)展。

濰坊模式是在市衛(wèi)生局下面成立醫(yī)院管理中心，將分散在其他各行政部門的醫(yī)院管理職能統(tǒng)一起來，由醫(yī)管中心對所屬公立醫(yī)院進行管理，理順了之前各部門舉辦和管理醫(yī)院時責(zé)權(quán)利不分、管理效率低下的狀況。但其實質(zhì)上并沒有觸及管理體制改革的核心部分，改革仍沒有脫離行政管控的路徑，新成立的行政部門也會產(chǎn)生政府失靈問題。

宿遷模式的組織變革特點是引進社會資本辦醫(yī)，將醫(yī)院所有權(quán)轉(zhuǎn)賣，實現(xiàn)產(chǎn)權(quán)變更。其改革是在縣鎮(zhèn)財力無法支撐對公立醫(yī)院財政投入背景下的產(chǎn)權(quán)變更探索。近年來，由于民眾的看病問題未能得到有效解決，產(chǎn)權(quán)變更后的醫(yī)療機構(gòu)的社會職能一直受社會和學(xué)界詬病。

（二）社會功能

社會功能主要體現(xiàn)為通過有效的管理方式使公立醫(yī)院最大程度上滿足國民對基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的需求。目前我國公立醫(yī)院在承擔(dān)社會職能方面還缺乏明確的功能定位。這五種典型模式由于改革背景不一樣，其公立醫(yī)院履行社會功能的方式也不盡相同。上海申康集團在任免公立醫(yī)院院長時，規(guī)定了相應(yīng)的績效考核內(nèi)容，通過考核方式來約束并落實對公立醫(yī)院的社會功能管理；北京海淀公共委通過契約式管理方式對醫(yī)院院長的責(zé)任和醫(yī)院發(fā)展的公益性方向進行明確規(guī)定和嚴格問責(zé)；濰坊進行的改革就是要在衛(wèi)生部門內(nèi)部實現(xiàn)醫(yī)院有效率的統(tǒng)一管理，因而其主要通過行政手段來落實對公立醫(yī)院的社會功能管理；無錫在委托管理合同中明確了各公立醫(yī)院的社會功能，并通過階段性績效考核制度進行監(jiān)督和保障實施；民營化后的宿遷醫(yī)療機構(gòu)在追求效益性方面的動力大于承擔(dān)公益性責(zé)任，宿遷的衛(wèi)生部門期望用行政手段來保證醫(yī)療機構(gòu)的公益性，但效果不明顯。我們應(yīng)該注意的是，對于社會功能這個關(guān)鍵性改革維度，政府需要解決好當(dāng)前對公立醫(yī)院財政補償?shù)呢?zé)任失位問題，若依靠公立醫(yī)院自身在公益性、管理效率和經(jīng)濟效益之間尋求合適平衡點是很難的，即公立醫(yī)院自身不能主動替政府履行完全的社會功能。

（三）政府監(jiān)管

政府監(jiān)管是公立醫(yī)院管理體制中的重要一環(huán)。政府出資舉辦公立醫(yī)院，代表國民實行對公立醫(yī)院的監(jiān)督管理，能夠有效保障公立醫(yī)院更好履行提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)。在這五種模式中，承擔(dān)政府監(jiān)管責(zé)任的主體是衛(wèi)生行政部門，每種模式的監(jiān)管方式和內(nèi)容不盡相同。上海模式中，政府監(jiān)管機制較為復(fù)雜，實行多個監(jiān)管主體的相互監(jiān)督，申康集團作為法人代表對所管理的公立醫(yī)院行使出資人的監(jiān)察權(quán)，為了有效監(jiān)督申康集團的管理工作，申康集團內(nèi)部又成立監(jiān)事會，以及政府派駐財務(wù)總監(jiān)對其運營工作進行監(jiān)督，同時市衛(wèi)生局在這個監(jiān)管體制中對申康集團和醫(yī)院發(fā)揮行政上的宏觀監(jiān)督作用。濰坊通過在衛(wèi)生局下面成立衛(wèi)生監(jiān)督中心來履行監(jiān)督職能，代替政府對公立醫(yī)院經(jīng)營管理、發(fā)展決策、績效考評等多方面內(nèi)容行使監(jiān)督管理權(quán)。無錫模式中，衛(wèi)生行政部門實行全行業(yè)監(jiān)管，但其執(zhí)業(yè)力度弱，其主要的監(jiān)管職能通常由醫(yī)管中心來履行。宿遷的行政部門監(jiān)督和北京海淀公共委的績效考評則是政府通過行政力量和行業(yè)監(jiān)管方式來落實監(jiān)管責(zé)任。

（四）制度環(huán)境

制度環(huán)境是公立醫(yī)院能否有效實現(xiàn)良好改革的重要影響因素。在這五種改革模式中，濰坊自主化管理模式是從行政部門內(nèi)部尋求制度突破，將管理權(quán)集攏到衛(wèi)生部門，然后再實現(xiàn)內(nèi)部管理的管辦分開，但這種改革僅是行政管理權(quán)的一種重新配置，管辦分離流諸于形式。宿遷的民營化管理模式是地方政府受財力不足影響而進行的產(chǎn)權(quán)更變改革，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)從政府到社資、民資的產(chǎn)權(quán)置換方式，一方面導(dǎo)致了國有資產(chǎn)的流失，另一方面也進一步淡化了醫(yī)院的公益性。上海和江蘇無錫處于經(jīng)濟發(fā)達、人才等各種資源雄厚、現(xiàn)代化管理水平較高的長三角地區(qū)，其公共財政實力強，又一直充當(dāng)改革排頭兵的角色，有相應(yīng)優(yōu)惠政策支持，因而它們的改革制度環(huán)境比較相似，都是實現(xiàn)對公立醫(yī)院管理體制管辦分開和政事分開的探索，而且這種法人化改革探索取得了明顯成效。北京海淀契約式管理模式有其特定的改革制度環(huán)境，在大部制改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下成立的公共委承擔(dān)了公立醫(yī)院政事分開改革的重任，北京期望通過公共委將各類具有醫(yī)療衛(wèi)生性質(zhì)的事業(yè)單位資源整合，實現(xiàn)政事分開的目標，提升公立醫(yī)院管理的效率。

三、結(jié)論

通過上述四個方面的改革模式評價，可以看到，本文所選的五種改革模式各有其特點和不足。相應(yīng)的研究結(jié)論可以歸納為以下幾點：

第一，公立醫(yī)院管理體制改革需要政府進行明確的醫(yī)院功能定位及確定合理的財政補償機制?？v觀我國三次醫(yī)改歷程，就是政府對于公立醫(yī)院的財政補償機制變遷歷程，在社會主義市場經(jīng)濟競爭體制下，政府財政補償責(zé)任的缺失會造成公立醫(yī)院自身無法在公益性與效益性之間找到平衡點，因而要求公立醫(yī)院完全履行政府所要求的所有社會職能就顯得很勉強，最主要還是政府要在明確醫(yī)院功能定位的同時完善對公立醫(yī)院的財政補償機制。

第二，當(dāng)前的試點探索與改制環(huán)境并不協(xié)調(diào)。上述五種不同的基層公立醫(yī)院改革實踐模式的形成，與各醫(yī)院所在地區(qū)的社會、經(jīng)濟、政府管理等改革背景差異有關(guān)，不同制度環(huán)境下，公立醫(yī)院所面臨的發(fā)展問題不一樣，當(dāng)然針對問題所進行改革探索而形成的經(jīng)驗?zāi)Ｊ揭矔煌．?dāng)前如火如荼的縣級公立醫(yī)院改革試點，僅有一系列中央層面的改制政策是不行的，還需要出臺相應(yīng)的配套措施。

第三，公立醫(yī)院管理體制改革是對管理手段的科學(xué)配置，而不是對現(xiàn)有體制的重構(gòu)。政府當(dāng)前花大氣力推進基層公立醫(yī)院改革試點，并不是推倒之前的體制重建，而是要如何在現(xiàn)存的矛盾中配置科學(xué)的管理手段。當(dāng)前政府倡導(dǎo)管理體制改革“四個分開”中的管辦分開也好，濰坊模式中完善外部管理資源的管辦合一也好，本質(zhì)上是政府通過有效配置方法來治理醫(yī)院，使之更好地發(fā)揮供給基本醫(yī)療服務(wù)需求的作用。

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〔本文系遼寧省社科基金重點項目“遼寧省基層公立醫(yī)院改革研究”（項目編號：L12AGL003）階段性成果〕

（廖藏宜，1987年生，湖北咸寧人，東北財經(jīng)大學(xué)社會保障專業(yè)博士研究生。研究方向：醫(yī)療保障）