劉澤文，嚴(yán)國勝，劉會(huì)長

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院麻醉手術(shù)科，湖北鄂州，436000)

胃腸道腫瘤根治術(shù)術(shù)后疼痛屬于中度到重度的急性疼痛，疼痛劇烈，給手術(shù)患者帶來巨大的身心創(chuàng)傷和痛苦，同時(shí)老年患者由于各種器官退行性改變導(dǎo)致耐受力下降，靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)后易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制，因此良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛具有重要意義。地佐辛屬阿片受體激動(dòng)－拮抗藥，主要通過激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)且不良反應(yīng)較少［1］。本研究將地佐辛復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于老年胃腸道腫瘤根治術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，觀察其鎮(zhèn)痛效應(yīng)和不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月—2013年5月本院行胃腸道惡性腫瘤根治術(shù)患者60例。年齡65～77歲，體質(zhì)量45～80 kg，性別不限，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)?；颊呱裰厩宄?jīng)過短暫培訓(xùn)可以理解視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)。無阿片類藥物成癮或過敏史。病例排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心肺疾病(心功能Ⅲ級(jí)及Ⅲ級(jí)以上者;吸空氣SpO2＜95%者)、肝腎功能嚴(yán)重異常(GPT＞正常值3倍或肌酐高于正常)、異常出血史及凝血功能障礙者均排除在外。60例患者隨機(jī)分為地佐辛復(fù)合舒芬太尼組(SD組)和舒芬太尼組(S組)，每組30例。

1.2 麻醉方法

患者予以充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前30 min常規(guī)肌注阿托品0.01 mg/kg、苯巴比妥鈉2 mg/kg。入室后開放靜脈，用PHILIP MP50監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)BP、SpO2、ECG、PetCO2。 麻 醉 誘 導(dǎo):依 次 靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.3μg/kg，依托咪酯0.2 ～0.3 mg/kg，順式阿曲庫胺0.15 mg/kg快速誘導(dǎo)后氣管內(nèi)插管，插管成功后接 drager麻醉機(jī)行機(jī)控呼吸(IPPV)，潮氣量8～12mg/kg，頻率12次/min，吸呼比1∶2，PetCO235～45 mmHg。術(shù)中靜脈持續(xù)泵入丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.25μg/(kg·min)維持麻醉，間斷靜推順式阿曲庫胺2.5 mg保證術(shù)中肌松要求，手術(shù)結(jié)束前10 min停止丙泊酚和瑞芬太尼，拔管前酌情拮抗肌松藥作用(給予新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg拮抗殘余肌松劑)。所有患者手術(shù)結(jié)束前30 min均靜脈滴注昂丹司瓊4 mg預(yù)防惡心嘔吐。術(shù)后鎮(zhèn)痛:術(shù)前經(jīng)患者簽署知情同意書，并講解PCIA泵使用方法，采用機(jī)械鎮(zhèn)痛泵(揚(yáng)州華東器械有限責(zé)任公司)。PCIA設(shè)置:背景輸液2 mL/h，自控劑量每次0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min，術(shù)后由專人管理和訪視，并由患者完成疼痛評(píng)分。藥物配方:佐辛復(fù)合舒芬太尼組(SD組):0.3 mg/kg地佐辛 +1.0μg/kg舒芬太尼 +8 mg昂丹司瓊?cè)苡?100mL等滲生理鹽水中;舒芬太尼組(S組):2.0μg/kg舒芬太尼 +8mg昂丹司瓊?cè)苡?00 mL等滲生理鹽水中。所有患者術(shù)后清醒拔管后經(jīng)靜脈注入各自組鎮(zhèn)痛泵中的鎮(zhèn)痛液負(fù)荷量3 mL后接PCIA鎮(zhèn)痛泵開始術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)有:① 生命體征:持續(xù)監(jiān)測(cè)HR、RR、BP、SpO2、ECG;② 鎮(zhèn)痛效果評(píng)估:記錄術(shù)后4、8、16、24、48h的 VAS 評(píng)分(0 ～10 分，0 分為無痛，10分為無法忍受的劇痛)，包括安靜和90°翻身運(yùn)動(dòng)時(shí);③ 鎮(zhèn)靜效果評(píng)估:采用Ramsay評(píng)分法評(píng)估鎮(zhèn)靜程度。1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡，能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒;5分為呼吸反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài)，呼吸不醒。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度;④ 不良反應(yīng):觀察鎮(zhèn)痛期間惡心、嘔吐、頭暈、寒戰(zhàn)、尿潴留和呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況;⑤患者術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)價(jià)和總體滿意度評(píng)價(jià):1分為滿意，2分為可接受，3分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件分析包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者在年齡、性別比例、體質(zhì)量、ASA分級(jí)等一般資料上均無顯著差異(P＞0.05)。2組患者術(shù)后安靜狀態(tài)下VAS評(píng)分均隨時(shí)間延長而明顯降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后4、8、12、24、48h 時(shí)翻身運(yùn)動(dòng)時(shí) VAS 評(píng)分 DS組明顯低于S組(P＜0.05);術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2組患者鎮(zhèn)痛期間惡心、嘔吐、頭暈的發(fā)生率S組高于DS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);寒戰(zhàn)的發(fā)生率S組明顯高于DS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);而尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 2組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)安靜和翻身活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分比較

表2 PICA期間不良反應(yīng)比較

鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)價(jià)方面，DS組達(dá)滿意者為26例(86.7%)，S組為20例(66.7%);總體滿意度評(píng)價(jià)DS組達(dá)滿意DS組為24例(80%)，S組為18例(60%)，DS組均明顯高于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)價(jià)和總體滿意度評(píng)價(jià)

3 討論

胃腸道腫瘤根治手術(shù)切口大，且腹部手術(shù)傷口常常影響術(shù)后呼吸運(yùn)動(dòng)，造成患者呼吸受限和肺部感染概率增加。老年患者由于各臟器代償和儲(chǔ)備能力下降，加上本身對(duì)鎮(zhèn)痛藥物比較敏感和代謝緩慢［2］，由此出現(xiàn)的不良作用較多。因此，安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以減輕老年患者術(shù)后痛苦，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提高老年患者圍術(shù)期防止并發(fā)癥發(fā)生的能力，同時(shí)有利于早期下床活動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。目前，臨床上針對(duì)該類手術(shù)術(shù)后運(yùn)用較多的鎮(zhèn)痛方式主要為患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。理想的PCIA所選用鎮(zhèn)痛藥應(yīng)該具備起效迅速、時(shí)間中等、鎮(zhèn)痛作用沒有封頂效應(yīng)，且不引起惡心嘔吐、呼吸抑制、瘙癢及影響胃腸功能運(yùn)動(dòng)等特點(diǎn)［3］，阿片類藥物是常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，但其鎮(zhèn)痛作用與不良作用均為受體依賴性，若達(dá)到安靜鎮(zhèn)痛，則運(yùn)動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛作用不夠;若達(dá)到較好的運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)痛效果，則平靜時(shí)可產(chǎn)生惡心、嘔吐和呼吸抑制等不良反應(yīng)［4］。

舒芬太尼是芬太尼的N24噻吩基衍生物，是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)也是一種特異性μ－阿片受體高度選擇性激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是芬太尼的5～10倍［5］，并且有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間久、呼吸抑制短而弱、無組胺釋放等優(yōu)點(diǎn)，非常適合于術(shù)后鎮(zhèn)痛［6］。但隨著劑量增加，其中樞性副作用如惡心嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、頭暈的發(fā)生率和程度也相應(yīng)增加，易產(chǎn)生藥物耐受和依賴性，這增加了患者術(shù)后不適感和危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡量減少劑量和避免長期使用。地佐辛屬阿片受體激動(dòng)－拮抗藥，主要通過激動(dòng)κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛起效快、作用時(shí)間長，具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，安全性和耐受性好、副作用輕微等特點(diǎn)［7］。同時(shí)對(duì)μ受體具有激動(dòng)和拮抗雙重作用，可以減少惡心、嘔吐和呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生，且地佐辛對(duì)δ阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感，呼吸抑制和成癮性的發(fā)生率低［8］。

本研究將地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于老年胃腸道腫瘤根治術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示2組患者各時(shí)點(diǎn)的Ramsay評(píng)分和安靜時(shí)的VAS評(píng)分比較無明顯差異(P＞0.05);翻身運(yùn)動(dòng)時(shí)SD組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均低于S組(P＜0.05)，說明2組PICA期間患者處于安靜合作或嗜睡狀態(tài)，對(duì)神志意識(shí)影響不大，不影響術(shù)后與患者交流和病情判斷。與傳統(tǒng)強(qiáng)阿片鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼相比，SD組在對(duì)患者術(shù)后安靜時(shí)鎮(zhèn)痛效果相似，但對(duì)90°翻身運(yùn)動(dòng)時(shí)的鎮(zhèn)痛效果要更加顯著。由于地佐辛對(duì)u受體有激動(dòng)和拮抗雙重作用，可使胃腸平滑肌松弛和降低胃腸道反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)u受體興奮引起的惡心嘔吐有抑制作用［9］，且對(duì)呼吸抑制作用小。本研究中地佐辛聯(lián)合舒芬太尼組引起患者惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于舒芬太尼組(P＜0.05)，也印證了這一點(diǎn)，其原因也可能與選擇多模式鎮(zhèn)痛方式下產(chǎn)生相同鎮(zhèn)痛效果所需舒芬太尼的劑量較小有一定關(guān)系。另外，聯(lián)合用藥組術(shù)后寒戰(zhàn)概率明顯低于舒芬太尼組(P＜0.01)，國外也有相關(guān)研究［10］證明了手術(shù)結(jié)束前給予激動(dòng)拮抗藥可有效地預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生。

由此可見，地佐辛聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用在κ受體分布較多的胃腸道腫瘤根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，不僅可以產(chǎn)生協(xié)同作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效能，而且可以減少各自的不良反應(yīng)，起到滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，提高患者的滿意度，是老年胃腸道腫瘤患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的理想藥物選擇，與單用舒芬太尼鎮(zhèn)痛比較具有明顯的優(yōu)勢(shì)，值得臨床上推廣應(yīng)用。

［1］段礪瑕，李曉玲.地佐辛注射液的藥理作用及臨床應(yīng)用［J］.中國新藥雜志，2004，13(9):851.

［2］Miller RD著.米勒麻醉學(xué)［M］.曾因明，鄧小明，譯.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2006:2441.

［3］馬蘭.舒芬太尼用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床效果［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22:452.

［4］Yue H J，Guilleminault C.Opioid medication and sleep-dis-ordered breathing［J］.Med C1in North Am，2010，94(3):435.

［5］Abonen J，Olkkola K T，Hynynen M，et al.Comparison of alfentanil，fentanyl and sufentanil for total intravenous anaesthesia with Propofol in patients undergoing coronary artery bypass surgery［J］.Br Anaesth，2000，85:533.

［6］Thomson I R，Harding G，Hudson R J A.comparison of fentanyl sufentanil in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2000，14:652.

［7］Strain E C，Preston K L，Liebson I A，et al.Opioid antagonist effects of dezocine in humans［J］.Clin Pharmacol Thcro，1996，60(2):206.

［8］0'Brien J J，Benfield P.Dezocine.A preliminary review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy［J］.Drugs，1989，38(2):226.

［9］Fischer B D，Dykstra L A.Interactions between an N-methly-D-asparte antagonist and low-efficacy opioid receptor agonists in assays of schedule-controlled responding and thermal nociception［J］.J PharmacolExp Ther，2006，318:1300.

［10］Komatsu R，Turan A M，Orhan-Sungur M，et al.Remifentanil for general anaesthesia:a systematic review［J］.Anaesthesia，2007，62(12):1266.