王寶蘭，龐秋霞，候愛(ài)琴，雒 雪，李 華，王 娟

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科，陜西延安，716000;2.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西延安，716000)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)的主要臨床特點(diǎn)為膽汁酸及肝酶升高、皮膚瘙癢，多數(shù)患者以彌漫性皮膚瘙癢為首發(fā)癥狀，始發(fā)于手掌和腳底。ICP是高危妊娠之一，對(duì)胎兒危害較大且容易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫及早產(chǎn)，甚至引起死胎，極大的增加新生兒死亡率［1］。有研究［2］表明，總膽汁酸(TAB)及肝酶指標(biāo)上升可作為診斷ICP最敏感的指標(biāo)。為探索孕婦總膽汁酸、肝酶指標(biāo)對(duì)新生兒預(yù)后的影響，本研究對(duì)本院收治的95例孕婦進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年11月—2013年11月本院收治的35例ICP孕婦作為觀察組，初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦3例，年齡22 ～36 歲，平均(27.4±2.1)歲，孕周32 ～41周，平均(35.1±1.4)周;選取同期分娩的60例正常孕婦作為對(duì)照組，初產(chǎn)婦53例，經(jīng)產(chǎn)婦7例，年齡21～37歲，平均(26.3±3.2)歲，孕周30～40周，平均(34.2±1.3)周。2組孕婦在孕周、年齡及孕次等方面無(wú)顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。所有ICP孕婦均符合曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，且排除多胎妊娠、妊娠糖尿病、妊娠高血壓疾病等并發(fā)癥及合并癥。

1.2 ICP 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3－4］

①妊娠中、晚期出現(xiàn)非皮膚病引起的皮膚瘙癢，或伴不同程度的黃疸;②血清總膽汁酸升高并超過(guò)5μmol/L，并伴有天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高;③排除膽道系統(tǒng)和肝臟其他疾病;④產(chǎn)后以上癥狀、體征、生化指標(biāo)迅速消失，血清總膽酸及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)逐漸下降至正常。

1.3 觀察方法

所有孕婦在本院行孕晚期體檢，于28周抽取空腹靜脈血，測(cè)定膽汁酸、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平，儀器采用貝克曼LX20全自動(dòng)生化分析儀，比較分析2組孕婦的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽汁酸及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶的變化情況;對(duì)2組新生兒的體質(zhì)量、胎齡、新生兒窒息及羊水糞染程度等情況進(jìn)行觀察;觀察孕婦肝酶指標(biāo)、膽汁酸水平與新生兒預(yù)后的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用t檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行對(duì)比分析，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組孕婦膽汁酸及肝酶指標(biāo)比較

觀察組TBA、ALT以及AST水平均明顯高于對(duì)照組，2組膽汁酸及肝酶指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組孕婦膽汁酸及肝酶指標(biāo)比較

2.2 2組新生兒狀況比較

觀察組新生兒胎齡為(259.1±8.2)d，體質(zhì)量(2789.3±366.4)g;對(duì)照組新生兒胎齡為(275.3 ±8.7)d，體質(zhì)量(3268.3 ±278.7)g，與對(duì)照組比較，觀察組新生兒胎齡及體質(zhì)量較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組羊水糞染9例，新生兒窒息7例，新生兒宮內(nèi)窘迫12例;對(duì)照組羊水糞染4例，新生兒窒息2例，新生兒宮內(nèi)窘迫5例。與對(duì)照組比較，觀察組羊水糞染率、新生兒窒息率及新生兒宮內(nèi)窘迫率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組新生兒狀況比較［n(%)］

3 討論

ICP是妊娠中晚期特有的并發(fā)癥，產(chǎn)后迅速消失，對(duì)孕婦影響較小，但常常造成胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒預(yù)后不良［5］。目前，尚無(wú)明確的發(fā)病原因，其發(fā)展機(jī)制可能與患者肝臟對(duì)雌激素及其代謝產(chǎn)物反應(yīng)異常及過(guò)度敏感有密切的關(guān)系。研究［6］顯示 ICP的發(fā)生與 ABCB11基因、FIC1基因，F(xiàn)XR受體及多藥耐藥蛋白3等遺傳因素有關(guān)。同時(shí)，還有研究［7］顯示ICP的發(fā)生與性激素等激素影響密切相關(guān)，主要為雌激素和孕激素。其中雌激素的影響最大，通過(guò)對(duì)細(xì)胞膜上Na+－K+－ATP酶的影響，影響膽汁酸的合成、運(yùn)輸?shù)?，最后?dǎo)致膽汁淤積。ICP的顯著特點(diǎn)是胎兒及孕婦體內(nèi)出現(xiàn)高濃度膽汁酸蓄積，這造成了新生兒預(yù)后不良及胎兒宮內(nèi)缺氧。此外，有研究［8］表明孕婦體內(nèi)硒、鋅、銅等微量元素的缺乏及丙型肝炎、腎盂腎炎等感染性疾病也可能與ICP的發(fā)生有關(guān)。

ICP會(huì)導(dǎo)致胎盤(pán)功能低下，胎兒質(zhì)量降低，孕婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥的概率增加，胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的比例升高。研究［9］顯示，維生素K吸收障礙導(dǎo)致肝臟合成凝血因子減少，這是產(chǎn)后出血的重要原因之一。在病理學(xué)上，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者胎盤(pán)內(nèi)絨毛結(jié)節(jié)增生，細(xì)胞腫脹，間質(zhì)水腫，胎盤(pán)絨毛間隙縮窄，對(duì)毛血細(xì)胞的壓迫增多［10］。譚偉堅(jiān)等［11］研究表明，膽汁酸可在一定程度上損害細(xì)胞器，最終會(huì)影響胎盤(pán)的轉(zhuǎn)運(yùn)及合成功能。本研究觀察組孕婦膽汁酸水平為(27.2±15.4)μmol/L，高于對(duì)照組水平(3.2 ±0.8)μmol/L，研究結(jié)果與上述報(bào)道一致，這表明膽汁酸升高可對(duì)ICP孕婦胎盤(pán)造成影響，其原因?yàn)槿焉镏型砥谔焊闻K合成的膽汁酸會(huì)由胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)到母體排泄，而母體的膽汁酸通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)［12］。當(dāng)膽汁酸的正常運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制受到破壞時(shí)，膽汁酸出現(xiàn)異常積累，導(dǎo)致ICP患者體內(nèi)膽汁酸濃度明顯升高，高濃度的膽汁酸對(duì)機(jī)體有毒性作用，使得胎盤(pán)絨毛表面血管痙攣，血流阻力增加，氧血流量顯著減少，從而影響胎兒對(duì)氧的利用，導(dǎo)致胎兒血流灌注及血氧供應(yīng)減少，引起胎兒窘迫、羊水糞染等［13］?；颊唧w內(nèi)膽汁酸濃度過(guò)高，直接刺激子宮平滑肌，間接引起患者體內(nèi)前列腺素釋放，增強(qiáng)子宮平滑肌收縮，這可能與ICP患者早產(chǎn)兒發(fā)生率高有關(guān)。早產(chǎn)兒的器官系統(tǒng)多發(fā)育不成熟，易導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征，且其肝臟發(fā)育不成熟，易引起出血。馬紅梅等［14］根據(jù)TBA，ALT及AST水平將ICP分為輕、中、重度3組，結(jié)果表明TBA，ALT及AST為中重度水平時(shí)，新生兒窒息及羊水胎糞污染率顯著升高，新生兒胎齡則顯著降低;此外，與正常組相比，3組剖宮產(chǎn)率均顯著升高(P＜0.05)，但中重度ICP患者新生兒窒息及羊水胎糞污染率隨剖宮產(chǎn)終止妊娠時(shí)間的提前持續(xù)上升，重度ICP患者低體質(zhì)量?jī)喊l(fā)病率也顯著高于正常組及輕度組，提示肝酶指標(biāo)與新生兒預(yù)后密切相關(guān)，肝酶指標(biāo)隨膽汁酸水平的升高而增高，新生兒并發(fā)癥發(fā)生率隨之升高，進(jìn)而增加胎兒在宮內(nèi)的危險(xiǎn)性。本研究結(jié)果顯示觀察組丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)均明顯高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組新生兒胎齡及體質(zhì)量明顯低于對(duì)照組，羊水糞染率、新生兒窒息率及胎兒宮內(nèi)窘迫率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究結(jié)果表明肝酶指標(biāo)升高可影響新生兒預(yù)后，這與以往相關(guān)研究結(jié)果［15］相似。

綜上所述，妊娠期ICP孕婦中的膽汁酸、肝酶指標(biāo)升高，可能是引起胎兒缺氧、增加新生兒不良預(yù)后發(fā)生的原因。ICP能夠?qū)μ涸斐蓢?yán)重的影響，為了減少新生兒發(fā)病率，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者膽汁酸、肝酶指標(biāo)升高時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注胎兒宮內(nèi)情況，采取綜合措施積極治療ICP孕婦。同時(shí)，臨床工作中應(yīng)該做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，并盡早采取合理的干預(yù)措施，以改善孕婦及新生兒預(yù)后。

［1］魏秀琴，孫友紅.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥96例臨床治療體會(huì)［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(15):139.

［2］李蕾，趙新顏，歐曉娟，等.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床分析［J］.中華肝臟病雜志，2013，21(4):295.

［3］賀晶.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46(5):391.

［4］李紅兒.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥分度診斷和治療的臨床意義［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(10):1475.

［5］蔣蘇梅.熊去氧膽酸聯(lián)用思美泰對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者生化指標(biāo)及瘙癢程度的影響［J］.中國(guó)藥業(yè)，2013，22(23):19.

［6］李紅霞，劉伯鋒，薛艷霞，等.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥血清甘膽酸水平與新生兒預(yù)后的關(guān)系［J］.中國(guó)婦幼保健，2009，24(07):907.

［7］周素芬，黃愛(ài)武.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥血清膽汁酸水平對(duì)孕婦及胎兒的影響［J］.中國(guó)婦幼保健，2011，26(13):1947.

［8］馬李娜，李慧敏.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥及其對(duì)胎兒的影響［J］.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34(15):2035.

［9］劉素琴，徐曉群，徐蘇東.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對(duì)新生兒相關(guān)疾病發(fā)生情況的影響［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，30(10):833.

［10］胡玉芹，潘石磊.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥研究進(jìn)展［J］.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10(4):316.

［11］譚偉堅(jiān)，何志毅.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥膽汁酸對(duì)新生兒預(yù)后的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(13):1701.

［12］瑪依古麗，王冬梅.妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥胎盤(pán)因素與胎兒不良結(jié)局的關(guān)系［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2009，17(6):68.

［13］林安平，王琳，常青.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥圍生兒死亡l2例臨床分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(1):7l.

［14］馬紅梅.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者膽汁酸及肝酶指標(biāo)變化的臨床意義［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，08(08):49.

［15］趙菁，陳瑤.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥67例臨床分析［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11(1):27.