李 飛，黃林君

(四川省仁壽縣人民醫(yī)院麻醉科，四川仁壽，620500)

隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)和藥物的不斷發(fā)展，全身麻醉蘇醒質(zhì)量明顯提高，但蘇醒期拔管應(yīng)激及術(shù)后躁動仍然是困擾麻醉醫(yī)師的主要問題之一。麻醉蘇醒期是患者從麻醉狀態(tài)逐漸恢復至正常生理狀態(tài)的過程，麻醉變淺，優(yōu)于氣管插管、切口疼痛等刺激，患者常出現(xiàn)躁動、嗆咳、血壓升高及心率增快等，降低復蘇質(zhì)量。右美托咪啶是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，對自主呼吸影響小，研究［1－2］表明應(yīng)用右美托咪定能夠有減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學穩(wěn)定，降低麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率。本研究在不同時機對全身麻醉患者應(yīng)用右美托咪啶，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月—2013年10月在本院全身麻醉下實施手術(shù)的患者80例，術(shù)前均無嚴重心肺肝腎功能不全、無意識障礙、無房室傳導阻滯及竇性心動過緩、無使用血管活性藥物史及精神類藥物史，無癲癇病史。80例患者隨機分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中男22例，女18例，年齡28～70歲，平均(57.78 ±7.91)歲;體質(zhì)量45～85 kg，平均(57.35 ±7.19)kg;手術(shù)時間100～340 min，平均(167.48±32.64)min;麻醉時間115 ～368 min，平均(190.21 ±38.27)min;術(shù)中出血量145～680 mL，平均(436.92±58.03)mL。對照組中男24例，女16例，年齡25～70歲，平均(57.63±7.88)歲;體質(zhì)量45～88 kg，平均(57.41±7.24)kg;手術(shù)時間100～355 min，平均(169.77±35.52)min;麻醉時間115～370 min，平均(192.74±38.50)min;術(shù)中出血量145 ～665mL，平均(433.71 ±57.86)mL。2組患者一般資料比較無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準備:2組患者均積極術(shù)前準備，如禁飲禁食、術(shù)前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg、苯巴比妥鈉0.1 g等。進入手術(shù)后建立靜脈通道，連接多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測五導聯(lián)心電圖、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、呼吸頻率(RR)和氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導:患者經(jīng)面罩吸純氧3 min后開始麻醉誘導，靜脈推注咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚 1.5 ～ 2.0 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg 及舒芬太尼0.3μg/kg，然后行氣管插管。插管成功后連接麻醉機行機械通氣，新鮮氧流量為2 L/min，手術(shù)開始前5 min追加舒芬太尼0.2μg/kg。術(shù)中以丙泊酚4 ～8mg/(kg·h)、羅庫溴銨0.8 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入，七氟烷吸入維持麻醉。預計手術(shù)結(jié)束前15 min停用七氟烷和羅庫溴銨，丙泊酚于手術(shù)結(jié)束時停用。

1.2.2 右美托咪啶用法:觀察組患者于麻醉誘導前30 min靜脈泵注右美托咪啶0.6μg/kg(10 min泵入)，對照組患者在手術(shù)結(jié)束時靜脈泵注右美托咪啶 0.6μg/kg(10 min 泵入)。

1.2.3 蘇醒期拔管:當患者出現(xiàn)自主呼吸時給予新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg靜脈推注，保持患者呼吸道通暢，及時分泌物，達到拔管指征(呼喚睜眼、保護性吞咽、咳嗽反射恢復，自主呼吸頻率12～30次/min、潮氣量＞5mL/kg、PETCO235～45 mmHg、吸空氣 5 min后 SpO2＞90%)時拔除氣管導管。

1.3 觀察指標

記錄術(shù)前基礎(chǔ)值(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)、拔管后10 min(T3)、拔管后15 min(T4)、拔管后30 min(T5)和拔管后60 min(T6)的血流動力學指標變化，以及蘇醒時間、拔管時間、躁動發(fā)生率及不良反應(yīng)等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血流動力學比較

T1時點2組患者HR、平均動脈壓(MAP)水平較T0時點均升高，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);T2時點開始HR及MAP水平逐漸下降，T6時點降至與T0相似，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2組患者 T0～T6時點 HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2組患者T0～T6時點SpO2組間及組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表1。

2.2 2組患者蘇醒及拔管時間比較

2組患者蘇醒時間、躁動發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。對照組患者拔管時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 2組患者不良反應(yīng)比較

觀察組患者出現(xiàn)心動2例，心動過緩1例，寒戰(zhàn)1例;對照組患者心動過緩3例，寒戰(zhàn)2例。2組患者均未發(fā)生惡心、嘔吐及呼吸抑制，不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 2組患者血流動力學比較

表2 2組患者蘇醒及拔管時間比較

3 討論

應(yīng)激是機體對傷害性刺激所產(chǎn)生的非特異性防御反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)的機制是以藍斑－去甲腎上腺素能神經(jīng)元或者交感－腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸為代表的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，同時還伴隨有明顯的體液、細胞甚至基因水平的反應(yīng)。機體應(yīng)激反應(yīng)過度可導致一系列心理及身體反應(yīng)，從而加重病情［3］。全身麻醉患者蘇醒期行氣管拔管時，可因麻醉變淺、吸痰、氣管導管刺激及傷口疼痛等因素，引起血壓升高、心率增快、呼吸急促及躁動不安等，嚴重者可導致心肌缺血、心律失常、手術(shù)部位出血及腦血管痙等，降低患者麻醉蘇醒質(zhì)量［4］。研究表明右美托咪定能夠有減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，但是應(yīng)用時機還存在一定的爭議。本研究分別于麻醉誘導前30 min和手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用右美托咪啶，結(jié)果顯示2組患者拔管即刻HR及MAP較術(shù)前基礎(chǔ)值升高，但是無明顯差異，而且2組患者比較也無顯著差異，表明圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定能夠抑制氣管拔管引起的HR增快和血壓升高。2組患者T0～T6時點SpO2組間及組內(nèi)比較均無顯著差異，表明圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪啶無明顯呼吸抑制作用。其原因可能為右美托咪定是高度選擇性的α2－腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛和抗交感作用，主要通過激動腦干內(nèi)藍斑的α2腎上腺素受體，而不是大腦皮層的γ－氨基丁胺受體產(chǎn)生類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜，并且具有易于喚醒的特點［5］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用右美托咪啶較麻醉誘導前應(yīng)用，雖然2組患者蘇醒時間、躁動發(fā)生率相似，但是前者拔管時間明顯延長，可能與后者減少麻醉藥物的使用劑量，特別是阿片類藥物有關(guān)。文獻［6］報道開顱腦腫瘤切除的患者應(yīng)用右美托咪啶可以節(jié)省術(shù)中阿片類藥物和其他麻醉藥用量。還有文獻［7］報道，開顱手術(shù)患者吸入七氟烷的同時泵入右旋美托咪啶及阿片類藥物，術(shù)中鎮(zhèn)痛藥的用量更少，圍術(shù)期血壓更穩(wěn)定。所以，拔管時應(yīng)用右美托咪啶，可能與麻醉藥其協(xié)同作用，導致拔管時間延遲。右美托咪定是一種良好的麻醉輔助用藥，可減輕抗阿片類藥物引起的肌肉強直和氣管插管、拔管時的應(yīng)激反應(yīng)，同時能減少全身麻醉蘇醒期的寒戰(zhàn)、譫妄等不良反應(yīng)［8］。本研究結(jié)果顯示，無論麻醉誘導前還是手術(shù)結(jié)束時給予右美托咪定，不良反應(yīng)發(fā)生率均很低。

［1］韓梅，聶宇，熊君宇.右美托咪定用于全憑靜脈麻醉的血流動力學研究［J］.國際麻醉與復蘇雜志，2011，32(3):257.

［2］郝靜，吳浩，馬正良，等.右美托咪定對后腹腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復的影響［J］.國際麻醉與復蘇雜志，2011，32(3):273.

［3］王向陽，馬洪升.應(yīng)激引起胃腸激素的變化、機理以及與胃腸疾病的關(guān)系［J］.華西醫(yī)學，2008，23(6):1486.

［4］Gerlach A T，Murphy C V，Dasta J F.An updated focused review of dexmedetomidine in adults［J］.Ann Pharmacother，2009，43(12):2064.

［5］Okawa K，Ichinohe TKaneko Y.A comparison of propofol and dexmedetomidine for intravenous sedation:a randomized，crossover study of the effects on the central and autonomic nervous systems［J］.Anesth Analg，2010，110(2):415.

［6］Ard JL Jr，Bekker A Y，Doyle W K.Dexmedetomidine in awake craniotomy:a technical note［J］.SurgNeurol，2005，63(2):114.

［7］Bekker A，Sturaitis M，Bloom M，et al.The effect of dexmedetomidine on pedoperativa hemodynamics in patients undergoing craniofomy［J］.Anesth Anelg，2008，107(4):1340.

［8］方寧寧，侯躍東，于金貴.不同劑量右美托咪啶對甲狀腺手術(shù)患者全身麻醉拔管期心血管反應(yīng)的影響［J］.山東醫(yī)藥，2012，52(38):58.