陳鵬

[摘 要]本文根據(jù)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度情況進(jìn)行分析，對(duì)我國(guó)近年來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)方面的進(jìn)程進(jìn)行了概括性的描述，并從醫(yī)院現(xiàn)狀及患者的視角出發(fā)，分析了醫(yī)療保險(xiǎn)方面的不足，并提出一些個(gè)人的看法。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)；單病種

自建國(guó)以后，我國(guó)就十分重視醫(yī)療制度的改革，特別是黨的十四屆三中全會(huì)以來(lái)，相關(guān)部門(mén)相繼作出了一系列的重大決策，并積極推進(jìn)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，從而醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了歷史性的跨越，由點(diǎn)到面、由不完善到完善逐漸過(guò)渡。

目前，醫(yī)療保險(xiǎn)已成為我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)體系中重要的組成部分，它主要由社會(huì)保障部下設(shè)的醫(yī)療保險(xiǎn)司和人力資源負(fù)責(zé)管理。伴隨著我國(guó)生產(chǎn)力的發(fā)展，社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化水平的提高，以及中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)軌，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也隨之發(fā)生了根本性的變革，并逐漸形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（即由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療）為主體，以醫(yī)療社會(huì)救助為底線，以多種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系框架。

現(xiàn)在，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度雖然已經(jīng)有了很大程度上的改革，但是仍存在許多亟待解決的具體問(wèn)題，因此結(jié)合目前醫(yī)院現(xiàn)狀，現(xiàn)就醫(yī)療保險(xiǎn)方面提出兩點(diǎn)建議，具體內(nèi)容如下：

一、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)應(yīng)由醫(yī)保局為患者實(shí)行預(yù)付費(fèi)制，并實(shí)現(xiàn)異地實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)

現(xiàn)在住院及手術(shù)病人普遍執(zhí)行的是“總額付費(fèi)制”，即當(dāng)住院患者在做完各種檢查、手術(shù)、取藥等全部就醫(yī)流程后，醫(yī)院將對(duì)其診療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)等項(xiàng)目出具明細(xì)單，患者在出院時(shí)按其結(jié)算支付。這樣便導(dǎo)致有些患者，特別是經(jīng)濟(jì)困難患者，因支付不起看病所需要的全額費(fèi)用而不得不中途放棄治療。同時(shí)患者在出院時(shí)所報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用大多是由醫(yī)院先行墊付，再定期到醫(yī)保局報(bào)銷(xiāo)，這樣就造成了醫(yī)院墊付資金增多，資金周轉(zhuǎn)困難，影響醫(yī)院開(kāi)展科研項(xiàng)目或設(shè)備更新等其它事項(xiàng)，不利于醫(yī)院發(fā)展。另外跨區(qū)域住院的患者，報(bào)銷(xiāo)時(shí)必須回所在地，不僅浪費(fèi)時(shí)間，也增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

針對(duì)這種情況，可以采取相應(yīng)的措施進(jìn)行改進(jìn)。首先，先調(diào)查各級(jí)醫(yī)院治療各種疾病的收費(fèi)情況，測(cè)算出平均值，再考慮患者的年齡、疾病嚴(yán)重程度、有無(wú)并發(fā)癥等情況，將情況類(lèi)似的患者分成一個(gè)診斷相關(guān)組，不同的組對(duì)應(yīng)平均值換算出一個(gè)系數(shù)，制定出一個(gè)合理的收費(fèi)定額。其次，在醫(yī)院設(shè)立患者信息查詢(xún)系統(tǒng)終端，在系統(tǒng)中明確各收費(fèi)項(xiàng)目以及可報(bào)銷(xiāo)比例，讓患者憑身份證號(hào)或就診卡號(hào)就可以查到自己的消費(fèi)明細(xì)。最后，將定點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)鏈接，患者入院輸入相關(guān)信息后，由醫(yī)保局根據(jù)實(shí)際情況劃分診斷組，同時(shí)預(yù)付可報(bào)銷(xiāo)部分款項(xiàng)，不用醫(yī)院墊付，患者住院期間只需交納自費(fèi)部分，待出院時(shí)多退少補(bǔ)，實(shí)時(shí)結(jié)算、實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)，不必返回所在地。

通過(guò)上述三項(xiàng)措施，不僅可以實(shí)施醫(yī)保預(yù)付費(fèi)制、實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)，能使患者明白哪種藥品是可報(bào)銷(xiāo)的，報(bào)銷(xiāo)比例是多少，自己花多少錢(qián)，醫(yī)生不用再向患者解釋費(fèi)用相關(guān)事宜，節(jié)約給患者看病的時(shí)間，也避免了由于溝通不當(dāng)造成的不必要的醫(yī)療糾紛，同時(shí)減少了患者看病支出，減輕患者負(fù)擔(dān)，更縮短了報(bào)銷(xiāo)周期，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的作用；減少醫(yī)院墊付資金，更有利于醫(yī)院的發(fā)展。

二、單病種限額結(jié)算應(yīng)按年度費(fèi)用總額適當(dāng)調(diào)整價(jià)格

“單病種”是指每個(gè)病例按所患疾病的第一診斷確定的疾病名稱(chēng)，也有人定義為僅指某單一診斷且無(wú)其他主要并發(fā)癥的疾病。但由于病人病情的危重程度不同，往往會(huì)導(dǎo)致臨床上同一種疾病的醫(yī)療消耗差別非常大。因此，僅以單病種為基礎(chǔ)的醫(yī)療質(zhì)控及成本管理是不能充分體現(xiàn)病情等有關(guān)因素對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度的影響。隨著疑難危重病例的增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用同時(shí)也會(huì)相應(yīng)增加。如果只是單純追求縮短住院日和降低醫(yī)療費(fèi)用，而不考慮實(shí)際收治病例的復(fù)雜危重程度，將誘導(dǎo)醫(yī)療單位不收或少收復(fù)雜危重病例，臨床診療水平的提高勢(shì)必受到影響，技術(shù)發(fā)展受到限制。如果選擇收治復(fù)雜危重病例，則會(huì)因?yàn)椴∏閺?fù)雜而產(chǎn)生超過(guò)單病種限額，進(jìn)而造成醫(yī)院和科室的虧損。若科室為了減少虧損，會(huì)與患者家屬協(xié)商，讓患者自費(fèi)承擔(dān)，這樣在測(cè)算時(shí)就無(wú)法統(tǒng)計(jì)到病種的限額中來(lái)，無(wú)形又增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

如何打破“單病種限額”的局限性，確?；颊叩玫綄?shí)惠，醫(yī)院良好發(fā)展。首先，醫(yī)保局要成立臨床路徑管理小組，小組成員在國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的規(guī)范基礎(chǔ)上，將各醫(yī)院?jiǎn)尾》N與復(fù)雜危重病例相結(jié)合，以上年度費(fèi)用總額中可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用為基礎(chǔ)，以其實(shí)際發(fā)生費(fèi)用為參考，討論并制訂科學(xué)、可行的病種臨床路徑表單，并且每半年或一年進(jìn)行重新評(píng)定一次，根據(jù)變化及時(shí)調(diào)整。真正使醫(yī)院流程更加優(yōu)化，病人的診療更加及時(shí)有效，消費(fèi)價(jià)格更加合理。其次、患者如果確實(shí)需要使用價(jià)格較高的特殊藥品和材料如化療藥品、介入治療材料和溶栓藥等，要向醫(yī)保局申請(qǐng)協(xié)商，酌情給患者予以報(bào)銷(xiāo)；最后、在醫(yī)院信息系統(tǒng)上公開(kāi)“單病種”限價(jià)情況，公布單病種包干結(jié)算病種及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，讓患者清楚明白的消費(fèi)，便于患者了解與監(jiān)督。

如果此項(xiàng)制度能夠?qū)嵤粌H可以促使醫(yī)生主動(dòng)尋求最合理的治療流程、合理用藥、合理檢查，減少患者住院天數(shù)，提高工作效率，有利于科室管理水平的提高；還能通過(guò)科學(xué)合理的單病種限價(jià)調(diào)整，患者能夠得到更多的報(bào)銷(xiāo)待遇，不用擔(dān)心費(fèi)用的未知數(shù)；同時(shí)也能減輕醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，使其將精力集中到治療上，減少醫(yī)患糾分，減少科室虧損，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬淖饔?。

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