賈小祥

踝關節(jié)骨折是骨傷科常見的關節(jié)內(nèi)骨折, 損傷機制復雜,骨折類型多樣。本院2009年1月～2013年1月對36例旋前外旋型踝關節(jié)骨折患者行切開復位內(nèi)固定手術治療, 療效明顯, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧本院2009年1月～2013年1月收治的36例患者, 其中男17例, 女19例；年齡18～57歲, 平均年齡42歲。創(chuàng)傷原因包括：車禍12例, 高處墜落14例, 運動傷5例, 重物砸傷2例, 其他原因所致3例。受傷后來院就診時間均在24 h以內(nèi)。所有患者經(jīng)X線片及CT檢查, 診斷明確, Lauge-Hansen分型為旋前外旋型。

1.2 術前處置 手術時間為傷后5 h～7 d, 平均時間4.3 d。對無皮膚擦傷、張力性水皰及軟組織條件允許的患者盡早手術；對于開放性骨折的患者急診行手術治療。暫不能行手術的患者以U型石膏固定, 下肢抬高, 同時抗炎、消腫治療,直至條件允許再行手術治療。

1.3 手術方法 采用硬膜外麻醉, 上止血帶。患者取仰臥位, 常規(guī)術區(qū)消毒, 鋪無菌單。首先處理腓骨骨折：取腓骨外側切口, 以骨折端為中心點的縱行手術切口, 顯露骨折端,牽引使骨折端復位, 直視下予解剖鋼板進行固定, 必要時可行植骨填充。再處理內(nèi)踝骨折：作內(nèi)踝弧形切口, 顯露內(nèi)踝骨折塊, 直視下保持內(nèi)踝關節(jié)面平整, 骨折復位鉗臨時固定,克氏針兩枚定位, 予2枚松質骨空心拉力螺釘進行加壓固定。對踝關節(jié)內(nèi)側三角韌帶行間斷縫合修補。如有后踝骨折的患者, 如后踝骨折塊未累及25%以上的關節(jié)面, 可不進行處理；對于累及25%以上關節(jié)面的患者, 需術中行手法復位, 待后踝骨塊復位后予拉力螺釘自脛骨前方行加壓固定。最后進行下脛腓聯(lián)合的固定, 用1枚螺釘于下脛腓聯(lián)合上方平行踝關節(jié)面經(jīng)三層皮質或四層皮質進行固定, 固定時保持踝關節(jié)背伸90°。碘伏及生理鹽水沖洗切口, 予縫合。

1.4 術后處理 術后定期換藥觀察切口及皮膚狀況, 下肢抬高, 第2天開始指導患者行患側足趾的主動屈伸鍛煉, 術后1周主動或被動背伸踝關節(jié), 術后2周拆線, 于術后第1、4、8、12周復查X線片, 觀察骨折對位、內(nèi)固定及骨折愈合情況。對于下脛腓聯(lián)合分離的患者, 術后9周左右取出下脛腓聯(lián)合螺釘并扶拐逐步負重, 直至骨折完全愈合。

1.5 療效評定標準 針對患者疼痛情況、術后踝關節(jié)的穩(wěn)定性、日常生活中踝關節(jié)功能、活動情況, 結合臨床放射學的檢查結果, 根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)的踝與后足評分系統(tǒng)標準［1］進行觀察。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

36例患者均全部堅持隨訪, 無一例失訪。隨訪時間8～18個月。36例患者手術切口均一期愈合, 無感染、無皮膚壞死, 無內(nèi)固定失敗及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)AOFAS評分最高者100分, 最低者79分, 平均96.3分, 其中優(yōu)32例, 良4例。

3 討論

踝關節(jié)由脛骨、腓骨下端、距骨及周圍軟組織及韌帶共同構成, 關節(jié)結合緊密, 主要動力方向為屈伸、主要功能為負重, 是參與人體行走、跑跳等活動的主要關節(jié)之一。踝關節(jié)一旦發(fā)生骨折, 常伴有周圍韌帶及軟組織等附屬機構的損傷, 治療不當可導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)功能障礙等, 嚴重影響患者的生活質量。故而很多學者認為對踝關節(jié)骨折的治療理念及方法需要重新審視［2,3］。 Lauge-Hansen分型方法能明確的反應出踝關節(jié)受傷時各個骨結構和周圍軟組織、韌帶系統(tǒng)損傷的程度, 明確踝關節(jié)骨折的情況, 指導骨折的治療方案的選擇和預后的判斷, 并能起到指導術后功能鍛煉的作用, 故而現(xiàn)在得到臨床骨科醫(yī)生的廣泛應用［4］。

踝關節(jié)的生物穩(wěn)定性主要由踝關節(jié)周圍的韌帶系統(tǒng)和各骨性結構來共同維持。踝關節(jié)的骨折, 根據(jù)受傷的結構及踝關節(jié)的穩(wěn)定程度, 又可把旋前外旋型的骨折分為四度：Ⅰ度：內(nèi)踝橫行骨折或三角韌帶撕裂；Ⅱ度：Ⅰ度伴下脛腓前韌帶損傷；III度：再伴有踝關節(jié)面以上腓骨短斜形骨折；IV度：伴有后脛腓韌帶撕裂或脛骨后外側撕脫骨折。旋前外旋型踝關節(jié)骨折由于其損傷機制復雜, 損傷嚴重, 是臨床上醫(yī)生面對的較為棘手的問題, 尤其是IV度損傷最為復雜［5］,對其治療的方法有一定的研究價值。

對旋前外旋型踝關節(jié)骨折, 由于腓骨常為長斜形骨折,并伴有短縮, 故而在手術過程中, 先處理腓骨骨折恢復其解剖關系, 并根據(jù)外踝的踝穴來處理內(nèi)踝的骨折。手術過程中應注重內(nèi)外踝解剖復位并堅強固定, 并在踝關節(jié)背伸位下對下脛腓聯(lián)合進行固定, 以恢復踝關節(jié)結構的穩(wěn)定, 術后應早期進行功能鍛煉, 促進關節(jié)功能恢復?？紤]到踝關節(jié)周圍缺少豐富的皮下肌肉組織保護, 往往在受傷后關節(jié)周圍會很快腫脹甚至出現(xiàn)明顯的張力性水泡, 故而對踝關節(jié)骨折的患者應及早處理, 這要求對手術適應證及手術時機有嚴格的掌握。

旋前外旋型踝關節(jié)骨折, 尤其是IV度的骨折, 首先是不穩(wěn)定的, 其次不易閉合復位, 即復位后難以固定在理想的位置, 不能達到滿意的效果, 故而必須接受手術治療。有人認為早期的處理應當在患者傷后8～12 h內(nèi)進行。如當時未行急診手術, 則后期治療應選擇患者受傷后1周, 此時患者受傷踝關節(jié)周圍嚴重的組織水腫及張力性水泡已基本消除。國外有文獻［6］報道過久的延遲手術會對預后造成不利影響, 故而認為在條件允許的情況下盡可能的給予相應的急診手術治療。對于不能急診手術的患者, 初步的處理包括相應有效的手法復位, 以解除嚴重的距骨移位、骨折塊壓迫皮膚等, 避免局部皮膚受壓壞死或骨折端外露。同時, 應抬高患肢、制動、冰敷患處, 并予活血消腫藥物治療。

由于踝關節(jié)解剖的特殊性, 內(nèi)外踝及脛骨下端包繞距骨,而距骨呈前窄后寬的特殊形態(tài), 故在術后應鼓勵患者早期活動踝關節(jié), 尤其是背伸活動對后期踝關節(jié)的功能恢復尤為重要。部分手術患者后期踝關節(jié)背伸不能令人滿意, 考慮是因為初期恐懼疼痛等原因而拒絕早期功能鍛煉, 后期距骨不能完全進入踝穴導致。

綜上所述, 采用手術方法治療旋前外旋型踝關節(jié)骨折優(yōu)良率高、并發(fā)癥少、術后愈合快。鼓勵患者早期進行功能鍛煉, 能有效恢復踝關節(jié)功能。

［1］劉云鵬, 劉沂.骨與關節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準.北京:清華大學出版社, 2002:239-240.

［2］Valderrabano V, Horisberger M, Russell I, et al.Etiology of ankle osteoarthritis.Clinical Orthopaedics and Related Research, 2009,467(7):1800-1806.

［3］Hawkins BJ.Biologics in foot and ankle surgery.Foot Ankle Clin,2010, 15(4):577.

［4］王興龍.踝關節(jié)損傷Lauge Hansen(LH)臨床分型及治療臨床路徑探討.山東中醫(yī)藥大學碩士論文, 2012.

［5］李汝璽.旋前外旋型IV度踝關節(jié)骨折的手術治療體會.山東中醫(yī)藥大學碩士論文, 2005.

［6］Herscovici D Jr, Anglen JO, Archdeacon M, et al.Avoiding complications in the treatment of pronation-external rotation ankle fractures,syndesmotic injuries, and talar neck fractures.The Journal of Bone and Joint Surgery, 2008, 90(4):898-908.