章昊，葛洪達(dá)

(1、深圳市血液中心，廣東 深圳518035；2、大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連116023)

大多數(shù)自身免疫性溶血性貧血(AIHA)患者血漿中可以檢測(cè)到高效價(jià)的自身抗體，自身抗體主要分為溫自身抗體與冷自身抗體，其性質(zhì)以IgG抗體為主，也有IgM、IgA和IgD抗體。自身抗體的檢測(cè)與鑒定對(duì)判斷病情的活動(dòng)程度、協(xié)助臨床治療、觀察治療效果、指導(dǎo)臨床用藥與選擇合適的血液制品或合適輸血時(shí)機(jī)等具有重要的作用[1]。往往患者血漿中的自身抗體沒有明顯的特異性，在臨床輸血中是最難以解決的問題，因?yàn)楹茈y選擇到相容的血液制品。然而也有部分自身抗體表現(xiàn)出相類似血型的抗體特異性，如類似于Rh血型系統(tǒng)的抗體特異性。Rh血型系統(tǒng)中絕大部分抗體是由妊娠或輸血等免疫產(chǎn)生的，也有部分抗體是由于自身免疫系統(tǒng)發(fā)生紊亂而產(chǎn)生的Rh“類似抗體”(similar antibody)，如抗-D、抗-C、抗-c、抗-E 和抗-e等抗體，其中以抗-e最為常見[2，3]。筆者在近期的臨床實(shí)驗(yàn)工作中發(fā)現(xiàn)了類抗-Ce、抗-e、抗-c、抗-Ec等自身抗體。近年來輸血調(diào)查發(fā)現(xiàn)Rh血型抗原不合的輸血中E、C抗原不合的免疫機(jī)率比D、c、e抗原高，表明了Rh系統(tǒng)抗原不合的輸血，產(chǎn)生抗-E、抗-C的機(jī)率較大。除了Rh D抗原配合性輸血之外，抗-E、抗-C已成為現(xiàn)今輸血引起的最常見的同種免疫抗體。針對(duì)受血者體內(nèi)存在Rh血型系統(tǒng)類似的自身抗體而紅細(xì)胞上相關(guān)抗原陽性的案例而又急需輸注血液制品的選擇，筆者作了相關(guān)的分析。

1 材料與方法

1.1 樣本來源 深圳市各大醫(yī)院送到本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的疑難交叉配血樣本以及ABO血型正反定型不相符的樣本。本文探討的5個(gè)病例均為具有特征代表性的自身免疫性溶血性貧血疾病患者，臨床常規(guī)交叉配血中主、次側(cè)凝集、直接抗球蛋白試驗(yàn)強(qiáng)陽性或ABO血型鑒定為正反定型不相符的血液樣本。

1.2主要試劑 直接抗球蛋白血清由Immucor(USA)公司生產(chǎn)，譜試劑紅細(xì)胞由本中心血型參比實(shí)驗(yàn)室自制，由12組O型紅細(xì)胞組成，均來自隨機(jī)抽選的O型、健康無償獻(xiàn)血者血樣，均含括了常見的11大血型系統(tǒng)相關(guān)抗原型別，經(jīng)血型血清學(xué)鑒定后以液氮保存，用于血清學(xué)的抗體篩查與鑒定。PCR-SSP基因分型試劑由美國G＆T公司提供。

1.3 方法 本實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用鹽水法、抗球蛋白法以及微柱凝膠法對(duì)相關(guān)樣本進(jìn)行不規(guī)則抗體篩選與鑒定。因患者紅細(xì)胞直接抗球蛋白試驗(yàn)強(qiáng)陽性，說明患者紅細(xì)胞上包被了自身抗體，以抗血清進(jìn)行血型血清學(xué)鑒定其結(jié)果不可靠，因此使用PCR-SSP法檢測(cè) RhD、C、c、E、e基因型，鑒定其紅細(xì)胞血型。最后篩選相關(guān)抗體對(duì)應(yīng)抗原陰性的紅細(xì)胞進(jìn)行血液相容性配合試驗(yàn)，選擇最大相容性血液供臨床輸注。據(jù)輸血后跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者的血色素均有不同程度的提高并未發(fā)現(xiàn)溶血性輸血反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 血清學(xué)試驗(yàn) 在本中心血型參比實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)發(fā)現(xiàn)臨床送檢的5例樣本血漿中均存在不同類型的Rh類抗體。以抗球蛋白法與微柱凝膠法檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患者直接抗球蛋白試驗(yàn)為(3+～4+)強(qiáng)陽性、不規(guī)則抗體篩選或鑒定結(jié)果與譜試劑紅細(xì)胞的Rh系統(tǒng)的抗-Ce、抗-e、抗-c、抗-Ec特異性相符。譜細(xì)胞反應(yīng)格局見表1。本研究的5例患者，為臨床中典型的已被確診為自身免疫性疾病的患者，血漿中存在的相關(guān)抗體對(duì)應(yīng)的紅細(xì)胞的抗原均為陽性。因此，該5例患者血漿中的抗體鑒定為自身抗體，但具有型別特異性。

表1 紅細(xì)胞反應(yīng)格局表及5例樣本對(duì)應(yīng)試驗(yàn)鑒定結(jié)果

2.2 基因檢測(cè)驗(yàn)證 因患者的直接抗球蛋白試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)，血清學(xué)方法無法準(zhǔn)確鑒定Rh血型。所以使用PCR-SSP法鑒定該5例樣本的RhD、C、c、E、e五個(gè)抗原的基因型。結(jié)果見圖1。

圖1 PCR-SSP法檢測(cè) 5例樣本的 RhD、C、c、E、e基因型

從實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞上抗原陽性的案例其血漿中同樣會(huì)存在針對(duì)該抗原的自身抗體。見表2。

表2 5例患者的血清學(xué)與基因分型檢測(cè)結(jié)果

2.3 臨床輸血 以相應(yīng)抗體對(duì)應(yīng)的陰性抗原血液進(jìn)行主側(cè)鹽水法、抗球蛋白法與微柱凝膠法交叉配血，同時(shí)做相應(yīng)抗原陽性的血液做相容性對(duì)照。交叉配血試驗(yàn)結(jié)果顯示，抗體對(duì)應(yīng)的抗原陰性紅細(xì)胞與受者血清反應(yīng)，其凝集強(qiáng)度比陽性對(duì)照弱并無溶血現(xiàn)象，依此進(jìn)一步驗(yàn)證了所檢血清中抗體持異性的類型。雖然紅細(xì)胞上存在相應(yīng)的抗原，但血漿中同樣可以存在相應(yīng)抗原的類抗體。據(jù)臨床輸血的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血漿中存在Rh類抗體而輸注相應(yīng)抗原陰性的血液后，患者血紅蛋白有了明顯的提高并未出現(xiàn)溶血性輸血反應(yīng)。

3 討論

臨床輸血中的自身抗體是指在患者免疫調(diào)節(jié)功能紊亂的情況下，血清中存在針對(duì)自身紅細(xì)胞的不規(guī)則抗體，而自身抗體又是該病患者輸血中最難以解決的難題之一。在紅細(xì)胞血型系統(tǒng)中，Rh血型系統(tǒng)的抗體所引起的溶血性輸血反應(yīng)嚴(yán)重程度僅次于ABO血型系統(tǒng)，如果輸入不相容的血液，由抗-D、抗-C、抗c、抗-E、抗-e所引起的溶血性輸血反應(yīng)(HTR)是較為嚴(yán)重的，雖然大多數(shù)以遲發(fā)性溶血反應(yīng)為主，但在少數(shù)情況下，如果患者血漿中存在效價(jià)較高的Rh抗體時(shí)，輸入不相容的血液，也會(huì)發(fā)生急性溶血性輸血反應(yīng)[4]。

紅細(xì)胞表面的Rh復(fù)合物上存在豐富的抗原表位，至今已發(fā)現(xiàn)的有49種[5]。通常情況下，Rh抗體是通過輸血、妊娠的紅細(xì)胞免疫而產(chǎn)生，雖然也有一些Rh抗體是“天然產(chǎn)生”的，或者由于患者的疾病為惡性病質(zhì)而導(dǎo)致紅細(xì)胞Rh血型抗原性減弱而獲得的，到目前為止，其途徑還不十分清楚?；赗h血型基因有緊密聯(lián)鎖的關(guān)系，其緊密聯(lián)鎖的基因?yàn)椋篋 和 d，C和 c，E和 e[6,7]，相關(guān)抗原 C與c、E和e也存在緊密聯(lián)鎖的關(guān)系。在通常情況下，如果C抗原陰性時(shí)，c抗原為陽性；c抗原陰性時(shí)，C抗原為陽性；E抗原陰性時(shí)，e抗原為陽性；e抗原陰性時(shí)，E抗原為陽性。在本研究中，5例患者血漿中的抗體均為Rh類抗體，并且本身紅細(xì)胞上含有相應(yīng)抗體對(duì)應(yīng)的抗原，這時(shí)針對(duì)Rh類抗體存在時(shí)選擇供者血液會(huì)存在這樣的矛盾，例如：如果患者的Rh類抗體為抗-e或抗-c時(shí)，其對(duì)應(yīng)抗原e、c也可能為陽性，則其E、C抗原往往為陰性，如果選擇e或c抗原陰性的血液供患者輸注，這時(shí)供者的紅細(xì)胞上E或C抗原陽性為陽性，輸入的紅細(xì)胞就會(huì)刺激受血者的淋巴細(xì)胞免疫產(chǎn)生相應(yīng)的同種抗體；同樣道理，如果患者的Rh類抗體為抗-E或抗-C或混合抗-Ec、抗Ce時(shí)，選擇相對(duì)應(yīng)抗原陰性的血液供患者輸注，而相關(guān)連的c、e抗原陽性細(xì)胞會(huì)刺激供者血液的淋巴細(xì)胞免疫而產(chǎn)生相應(yīng)的同種抗體。并且，臨床輸血中以抗E、抗-C抗體的出現(xiàn)率往往較高，也就是在E或C抗原陰性的患者體內(nèi)輸入E或C抗原陽性的血液時(shí)，患者較容易產(chǎn)生抗-E或抗-C抗體。如果患者再一次需要輸血，而血漿中同時(shí)存在同種抗體與對(duì)應(yīng)連鎖抗原的Rh類抗體時(shí)，選擇供者血液就會(huì)存在一定的困難。因此，對(duì)血漿中存在Rh類抗體的患者在前期輸血時(shí)該如何選擇相關(guān)抗原的血液制品值得商討。

本研究中的5例患者在輸血時(shí)，筆者站在“最大相容性為主要輸血原則”的基礎(chǔ)上選擇了交叉配血中主側(cè)凝集最弱的洗滌紅細(xì)胞供臨床輸注，并未考慮對(duì)應(yīng)連鎖抗原存在所引起的輸血后問題。據(jù)跟蹤調(diào)查，輸注最大相容性血液制品后的患者，他們的血色素均有不同程度的提高并無溶血性輸血反應(yīng)，協(xié)助了臨床的治療，患者的病情得到了緩解。遺憾的是沒有對(duì)輸血后的患者進(jìn)行抗體監(jiān)測(cè)跟蹤，缺少了輸入相對(duì)應(yīng)連鎖抗原陽性血液后是否產(chǎn)生了相關(guān)的同種抗體或同種抗體與Rh類抗體同時(shí)存在的患者進(jìn)行詳細(xì)的考證，這有待更進(jìn)一步的調(diào)查研究。

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