熊章華，陳益國(guó)，陳會(huì)，鄧林強(qiáng)，余理智，孫敬

(江西省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 南昌 330006)

尿留置尿管相關(guān)性尿路感染(CAUTI)臨床上常見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道，在泌尿外科及手術(shù)后的患者中，有40%的醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生在泌尿系統(tǒng)，而其中的80%與留置導(dǎo)尿管有關(guān)[1]，留置導(dǎo)尿管同時(shí)也是造成尿培養(yǎng)假陽(yáng)性常見(jiàn)原因之一[2,3]，因此，對(duì)具有留置導(dǎo)尿管尿培養(yǎng)常見(jiàn)病原菌分布以及對(duì)分離細(xì)菌進(jìn)行假陽(yáng)性分析，可減少假陽(yáng)性報(bào)告，對(duì)減少抗生素的濫用和過(guò)度使用具有積極意義。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取我院2012年1月至12月355例滯留導(dǎo)尿管住院患者的尿培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果，通過(guò)病歷分析355例尿培養(yǎng)陽(yáng)性患者病原菌分布、與臨床癥狀的符合率和假陽(yáng)性率。

1.2 方法

1.2.1 尿培養(yǎng)結(jié)果判斷 尿培養(yǎng)結(jié)果均按第3版《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，即按照操作規(guī)程定量尿培養(yǎng)判斷方法進(jìn)行培養(yǎng)結(jié)果判讀。(1)G+菌>104cfu/ml，G-菌>105cfu/ml， 定義為培養(yǎng)陽(yáng)性，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)；(2)培養(yǎng)生長(zhǎng)3種或3種以上菌為污染；(3)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)或低于(1)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即為陰性。

1.2.2 尿路感染臨床判斷標(biāo)準(zhǔn) 尿路感染臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)按《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》診斷為尿路感染；對(duì)一些難以判別尿路感染患者，通過(guò)與泌尿科專家溝通、查詢病歷用藥情況來(lái)確定是否存在尿路感染；無(wú)尿路感染,按上述標(biāo)準(zhǔn)未診斷為尿路感染。

2 結(jié)果

2.1 355例尿培養(yǎng)陽(yáng)性病原菌分布 本文對(duì)742例尿培養(yǎng)陽(yáng)性中355(47.84%)例留置導(dǎo)尿管尿培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，留置導(dǎo)尿管尿病原菌分布以單一細(xì)菌為主，主要為G-桿菌59.15%；其次是腸球菌17.75%；較少的是念珠菌5.35%、葡萄球菌3.10%和其它鏈球菌占1.13%，混合菌占13.52%，見(jiàn)圖1A。對(duì)210例尿培養(yǎng)生長(zhǎng)革蘭陰性細(xì)菌構(gòu)成比分析發(fā)現(xiàn)，主要以腸桿菌科細(xì)菌為主(主要為大腸埃希菌、變形桿菌、肺炎克雷伯菌和腸桿菌)占80%以上，其次為非發(fā)酵菌占10%以上(見(jiàn)圖1B)。

圖1 355例留置導(dǎo)尿管尿培養(yǎng)陽(yáng)性的病原菌分布

2.2 355例尿培養(yǎng)陽(yáng)性病原菌假陽(yáng)性率 通過(guò)病歷查詢與臨床診斷相符合或經(jīng)驗(yàn)用藥無(wú)效改用藥敏報(bào)告的敏感用藥有效的共有217例，與臨床診斷不相符合或未作處理假陽(yáng)性標(biāo)本有138例，總體假陽(yáng)性率為38.87%。進(jìn)一步對(duì)355例例尿培養(yǎng)假陽(yáng)性中138例假陽(yáng)性結(jié)果分析后發(fā)現(xiàn)，其中210例G-桿菌中有49例(23.33%)為假陽(yáng)性；而培養(yǎng)出兩種細(xì)菌(48例)和腸球菌(63例)中假陽(yáng)性率分別高達(dá)56.25%和63.49%;念珠菌、除金葡菌外的其他葡萄球菌及除腸球菌外的其他鏈球菌的假陽(yáng)性率甚至高達(dá)70%左右,顯著高于所分離的革蘭陰性桿菌組(P<0.05)，留置導(dǎo)尿管中分離到葡萄球菌時(shí)，非金黃色葡萄球菌為定植菌的可能性較大 (見(jiàn)表1)。對(duì)210例留置導(dǎo)尿管尿培養(yǎng)生長(zhǎng)革蘭陰性細(xì)菌結(jié)合臨床病歷進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，尿中不動(dòng)桿菌、弧菌和摩根摩根菌假陽(yáng)性率均超過(guò)40%，不動(dòng)桿菌高達(dá) 66%(見(jiàn)圖 2)。

表1 355例留置導(dǎo)尿管尿培養(yǎng)陽(yáng)性與臨床診斷符合率及假陽(yáng)性率[n(%)]

圖2 210例留置導(dǎo)尿管尿培養(yǎng)生長(zhǎng)革蘭陰性細(xì)菌假陽(yáng)性率

上述結(jié)果提示導(dǎo)尿患者尿培養(yǎng)生長(zhǎng)非陰性桿菌(除不動(dòng)桿菌、弧菌和摩根菌外)和除金黃色葡萄球菌外其他葡萄球菌時(shí)，生長(zhǎng)的細(xì)菌來(lái)源于正常皮膚定植菌或定植于導(dǎo)尿管的可能性較大，此時(shí)應(yīng)密切聯(lián)系臨床，再作進(jìn)一步處理。

2.3 48例尿培養(yǎng)生長(zhǎng)兩種病原菌構(gòu)成分析 對(duì)48例生長(zhǎng)兩種病原菌的尿培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果結(jié)合病歷資料進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)革蘭陰性細(xì)菌、陽(yáng)性細(xì)菌、念珠菌混合生長(zhǎng)時(shí)的假陽(yáng)性率明顯高于兩種革蘭陰性細(xì)菌；革蘭陰性桿菌與陽(yáng)性球菌、兩種陽(yáng)性球菌、特別是其中有一種為念珠菌時(shí)，盡管生長(zhǎng)數(shù)量達(dá)到尿培養(yǎng)判斷標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)所分離到的病原菌來(lái)源于導(dǎo)管或皮膚表面定植菌的可能極大。見(jiàn)表2。

表2 48例尿培養(yǎng)兩種細(xì)菌假陽(yáng)性構(gòu)成比[n(%)]

3 討論

尿路感染(urinary tract infection，UTI)是僅次于呼吸道及消化道的感染性疾病，在我國(guó)尿路感染約占院內(nèi)感染的20.8～31.7%[4]。尿路感染除引起局部癥狀如尿路結(jié)石、慢性腎炎外[5]，也可導(dǎo)致以全身癥狀為主的尿膿毒血癥，甚至導(dǎo)致威脅生命的難治性感染性休克[6]；留置尿管是醫(yī)院采用的最常見(jiàn)的臨床措施之一，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者尿路感染發(fā)生率較高[7]，是引起尿路感染的主要因素之一[8,9]。有文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)尿及留置導(dǎo)尿尿培養(yǎng)陽(yáng)性率占所有尿培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本的42.0%[10]。本文通過(guò)留置導(dǎo)尿管尿培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果占醫(yī)院尿培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果的47.84%,與之略有偏高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]，留置導(dǎo)尿管病原菌分布以單一細(xì)菌為主，主要為革蘭陰性桿菌和腸球菌，念珠菌和葡萄球菌較為少見(jiàn)，混合菌(兩種)高于文獻(xiàn)報(bào)道[1]，較少的是念珠菌和其它鏈球菌占1.13%。

正常情況下，男性與女性僅在尿道及生殖道外部和前部含有少量細(xì)菌，約占整個(gè)尿道內(nèi)2/3部分和膀胱是無(wú)菌的,尿道外1/3部分可有類白喉?xiàng)U菌、非溶血鏈球菌和表皮葡萄球菌，女性生殖道還有大量的乳桿菌屬。當(dāng)插入尿管時(shí)難免將細(xì)菌帶入，導(dǎo)尿管的留置為細(xì)菌提供了進(jìn)入膀胱的路徑，造成了逆行感染的可能，同時(shí)也為留置導(dǎo)尿管中段尿培養(yǎng)污染成為可能，插入導(dǎo)管后，尿中的物質(zhì)沉積成薄膜[12]，此膜可以使導(dǎo)管的任何抗粘著特性失去作用，使細(xì)菌附著于其表面，形成生物膜[13,14]。生物膜的形成既有利于細(xì)菌生存，又對(duì)機(jī)械性清除具有抵抗作用。本文對(duì)355例尿培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)合病歷分析發(fā)現(xiàn)，其中210例中G-桿菌有23.33%與臨床診斷或有效處理不相符合，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)不動(dòng)桿菌、弧菌和摩根摩根菌假陽(yáng)性率均超過(guò)40%；培養(yǎng)出兩種細(xì)菌和腸球菌中假陽(yáng)性率均高達(dá)50%以上;念珠菌、其他葡萄球菌及化膿性鏈球菌外的其他鏈球菌假陽(yáng)性率甚至高達(dá)70%左右或以上，上述結(jié)果提示導(dǎo)尿患者尿培養(yǎng)生長(zhǎng)非陰性桿菌和不常見(jiàn)革蘭陰性桿菌時(shí)，生長(zhǎng)的細(xì)菌來(lái)源于正常菌群或定植于導(dǎo)尿管的可能性較大，此時(shí)應(yīng)密切聯(lián)系臨床，再作進(jìn)一步處理。

研究表明，尿培養(yǎng)單一細(xì)菌感染占90%以上，超過(guò)一種細(xì)菌感染?？紤]污染[1,15,16]，本文355例導(dǎo)尿標(biāo)本中，有48例標(biāo)本生長(zhǎng)兩種細(xì)菌且與臨床不符合率達(dá)50%以上，為進(jìn)一步明確此類標(biāo)本污染情況，本文對(duì)48例生長(zhǎng)兩種病原菌的尿培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果結(jié)合病歷資料進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)革蘭陰性細(xì)菌、陽(yáng)性細(xì)菌、念珠菌混合生長(zhǎng)時(shí)的假陽(yáng)性率明顯高于混合生長(zhǎng)兩種革蘭陰性細(xì)菌；陰性桿菌與陽(yáng)性球菌、兩種陽(yáng)性球菌、特別是其中有一種為念珠菌時(shí)，盡管生長(zhǎng)數(shù)量達(dá)到尿培養(yǎng)致病菌量判斷標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)所分離到病原菌來(lái)源于導(dǎo)管或皮膚表面的定植菌的可能極大。

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