萬德禮等

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的可行性及臨床應用價值。方法 總結2008年9月—2013年5月54例膽總管切開取石一期縫合的臨床資料（觀察組），與同期行腹腔鏡膽總管切開取石T管引流97例（對照組）進行臨床效果對比分析。結果 一期縫合組較T管引流組的術后疼痛輕、胃腸道功能恢復快、住院時間短、臨床費用低（P<0.05），兩組手術時間及術中出血量差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），均無膽漏、膽管狹窄、結石殘留等并發(fā)癥及再次手術發(fā)生。結論 腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合安全可行，具有微創(chuàng)、康復快、疼痛輕、住院時間短、臨床費用低等優(yōu)點，但應注意適應證的選擇，術中需精細、規(guī)范操作。

[關鍵詞] 膽總管結石；腹腔鏡檢查；膽道鏡檢查；膽總管切開取石術；一期縫合

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）05（c）-0028-03

[Abstract] Objective To investigate the feasibility and clinical value of laparoscopic choledocholithotomy with primary suture. Methods The clinical data of 54 patients suffered from choledocholithiasis （observation group） underwent laparoscopic choledocholithotomy with primary suture from September， 2008 to May， 2013 were summarized. And 97 cases underwent laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage during the same period were selected as the control group. The clinical effects were compared between the two groups. Results Compared with the T-tube drainage group， the primary duct closure group had less pain， faster recovery of gastrointestinal function， shorter postoperative hospital stay and less hospital costs（P<0.05）. There was no significant difference in the operation time and intraoperative blood loss between the two groups（P>0.05）； There was no bile leakage， bile duct stricture， residual stones and reoperation in all the patients.Conclusion Laparoscopic choledocholithotomy with primary suture is safe and feasible. It has the advantages such as minimal invasion， quick recovery， little pain， short hospital stay and low cost. However， the selection of indications should be noted and the surgery needs to be finely and standardly operated.

[Key words] Choledocholithiasis； Laparoscopy； Choledochoscopy； Choledocholithotomy； Primary suture

隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展和進步，腹腔鏡膽總管切開取石現已成為治療肝外膽管結石的常規(guī)手術[1]，而術者大多數采用的是膽總管切開取石后T管引流術，為探討腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的可行性及臨床應用價值。2008年9月—2013年5月該研究有選擇性的開展腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石膽總管一期縫合54例，與同期施行的腹腔鏡膽總管切開取石T管引流97例對比，優(yōu)勢明顯，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的肝外膽管結石病例中，選取腹腔鏡膽總管探查膽總管一期縫合作為觀察組，腹腔鏡膽總管探查T管引流作為對照組；其中觀察組54例，男，21 例，女33 例；年齡28～71歲，平均（47±5.2）歲； 原發(fā)性膽總管結石12例，膽總管結石并膽囊結石42例。對照組97例，男38例，女59例，年齡20～75歲，平均（49±6.5）歲，原發(fā)性膽總管結石23例，膽總管結石并膽囊結石74例。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 氣管內插管全麻，患者取平臥、頭高腳低位，向左側傾斜30°。常規(guī)消毒、鋪巾后，臍緣下小切口1.2 cm，建立氣腹，氣腹壓力11～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡。探查腹腔內有無粘連及膽囊、膽總管的解剖位置。分別于劍突下切口穿刺10 mm Trocar（主操作孔），右側肋緣下鎖骨中線、右側肋緣下腋前線切口穿刺5 mm Trocar（輔操作孔）。如膽總管結石合并膽囊結石，常規(guī)先切除膽囊。切開肝十二指腸韌帶，解剖暴露膽總管，穿刺膽汁證實膽總管后，用剪刀縱行剪開膽總管10～20 mm，如膽總管壁有出血可用電凝鉤止血。通過加壓沖洗、擠壓、鉗夾及套石網取出結石，膽道鏡觀察確認結石取凈無殘留結石、膽道通暢無狹窄及腫瘤、膽道鏡可順利到達十二指腸，最后再反復沖洗膽總管，用3-0可吸收線間斷全層縫合膽總管。用生理鹽水沖洗右上腹，吸盡沖洗液。小網膜孔放置引流管，經右側肋緣下腋前線切口引出。取出膽囊及結石，放盡氣腹，同時觀察引流管的位置及切口有無出血。

1.2.2 對照組 麻醉、建立氣腹、切口位置及切除膽囊、膽總管切開取石的方法同觀察組。膽道鏡檢查后將20～26號T管置入膽總管，鏡下用3-0可吸收線行膽總管壁全層間斷縫合，T管注水無明顯溢出為滿意。T管經右肋緣下鎖骨中線處切口處引出，經右側肋緣下腋前線切口置入于小網膜孔。取出膽囊及結石，放盡氣腹，同時觀察引流管的位置、調整腹腔內引流管長度及切口有無出血。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后疼痛、胃腸道恢復時間、術后住院時間、住院費用等情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0 軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差（x±s） 表示，采用t檢驗。

2 結果

兩組手術均獲得成功，無中轉開腹。觀察組手術時間85～175 min，平均（115±24） min；術中出血量10～45 mL，平均（23.5±2.1）mL；術后1～2 d 排氣并下床活動，4～6 d 出院，平均（5.1±0.5）d；平均住院費用（1 0573±1 676）元，無膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。對照組手術時間95～165 min，平均（123±32）min；術中出血量12～50 mL，平均（25.5±2.6）mL；術后2～4 d 排氣并下床活動，10～15 d 出院，平均（12.6±1.2）d；平均住院費用（1 6239±2 235）元。經統(tǒng)計學分析，觀察組在術后住院時間、胃腸道恢復時間、術后疼痛、住院費用均優(yōu)于對照組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），手術時間、術中出血量兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后經隨訪無膽管狹窄及結石殘留等發(fā)生，見表1。

3 討論

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及廣泛應用，腹腔鏡膽總管切開取石、T管引流術已成為肝膽外科的經典術式[2]。但腹腔鏡膽總管探查術后是否放置T管引流仍有爭議[3-5]。腹腔鏡手術的意義旨在微創(chuàng)，微創(chuàng)的最終標準是減輕患者的痛苦，由于腹腔鏡手術對腹腔的干擾小，腹腔粘連輕，術后T管竇道形成時間相對較晚，術后拔除T管時間一般需要延長至4周以上，而常規(guī)開腹手術2周后即可拔除T管[6]。長時間放置T管不僅可導致膽汁大量丟失，患者電解質、酸堿平衡紊亂，而且患者術后無法盡快恢復正常生活，在增加病人痛苦和思想負擔的同時，也增加了住院時間及住院費用，使腹腔鏡手術的微創(chuàng)效果大打折扣。腹腔鏡膽總管探查一期縫合，有效避免了上述T管引流所帶來的的諸多弊端。本研究顯示：與腹腔鏡膽總管切開取石T管引流相比，行一期縫合手術組術后疼痛較輕、胃腸道功能恢復快、術后住院時間明顯縮短、住院費用明顯降低，且不增加手術時間和術中出血量，與文獻[7-9]報道結果一致，真正體現了腹腔鏡手術的微創(chuàng)優(yōu)勢。

腹腔鏡膽總管探查一期縫合主要的并發(fā)癥是術后膽漏、膽管狹窄及結石殘留，國內陳安平等[10]報道了腹腔鏡膽總管探查一期縫合1 054例，術后膽漏37例、膽管縫合處狹窄2例、膽總管結石殘留5例。為防止上述并發(fā)癥的發(fā)生，經驗是：（1）嚴格控制適應證的選擇。①初次發(fā)病或發(fā)病次數不多，非急性發(fā)作期患者；②術前血常規(guī)檢查正常，無深度黃疸及嚴重的肝功能異常的膽管炎患者；③膽總管內徑≥8 mm，膽管壁厚度<2 mm，結石數量不多，一般少于3顆患者；④術中結石容易取出，無反復多次取石，無結石殘留、膽管狹窄，無膽管炎癥及水腫患者；⑤膽總管下端通暢，膽道鏡可順利到達十二指腸患者。（2）嚴格手術制度及術中精細操作。①手術要由經驗豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生來完成，有良好的鏡下縫合技術，用3-0帶針無損傷可吸收薇喬線行膽管壁間斷全層縫合，針距1～2 mm，邊距1～1.5 mm，打結松緊適宜，防止膽管壁內翻；②手術組醫(yī)生密切配合，術中必須注意精細操作，取石動作要輕柔，避免反復多次及暴力取石，首選用水沖洗沖出結石，次選推擠按壓擠出結石，必要時膽道鏡下套石網取石，避免用取石鉗盲視下取石；③取石后必須行膽道鏡檢查，確保結石完全取凈、膽管壁無損傷、膽道無狹窄、膽道鏡可順利達十二指腸；④術后小網膜孔放置引流為必須，其是觀察術后有無膽漏最有效的手段。該組病例經嚴格適應證的選擇及術中精細、規(guī)范操作，術后無明顯膽漏、膽道狹窄及結石殘留等并發(fā)癥發(fā)生，當然，也可能與病例數相對較少有關，隨著病例數的不斷增加及適應證的放寬，結果有待進一步觀察。

綜上所述，只要嚴格把握適應證，術中注意操作規(guī)范，腹腔鏡膽總管探查膽總管一期縫合手術是安全可行的，真正體現腹腔鏡手術的微創(chuàng)效果，在指征符合的前提下，值得在手術前抉擇時優(yōu)先考慮。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-02-18）