唐國輝

（松原市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 松原 138001）

重型顱腦損傷是昏迷超過12h，并伴有一定意識(shí)障礙或進(jìn)行性加重的神經(jīng)外科常見癥，屬急危重癥，多由于暴力因素直接或間接作用于頭部所致，頭部廣泛顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或丘腦下部損傷，伴隨社會(huì)的不斷進(jìn)步，交通工具的突飛猛進(jìn)，重型顱腦外傷發(fā)病率也隨之遞增，該病的病死率和致殘率高，給患者的生命帶來了嚴(yán)重威脅。治療的關(guān)鍵在于及時(shí)、充分減壓，起到緩解顱內(nèi)高壓的目的。治療重型顱腦損傷的重要術(shù)式多采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)。本文對我院2011-06～2013-06收治重型顱腦損傷患者采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

其中觀察組男14例，女6例，年齡24～65歲，平均38歲；格拉斯哥昏迷評分：3～5分8例，6～8分12例；閉合性顱腦損傷13例，開放性顱腦損傷7例。致傷原因：交通意外傷10例，打傷2例，砍傷2例，摔傷3例，墜落傷2例，其他1例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～12h；按腦受傷部位分類：單側(cè)額顳頂葉8例，雙側(cè)額葉7例，廣泛性單側(cè)額顳葉5例；合并四肢骨折7例，氣胸7例，內(nèi)臟傷6例。對照組男11例，女9例，年齡25～64歲，平均33歲；格拉斯哥昏迷評分：3～5分7例。6～8分13例；閉合性顱腦損傷14例，開放性顱腦損傷6例。致傷原因：交通事故傷11例，打擊傷1例，刀砍傷3例，摔傷2例，墜落傷1例，其他2例；受傷至手術(shù)時(shí)間1.5～10h；按腦受傷部位分類：單側(cè)額顳頂葉5例，雙側(cè)額葉6例，廣泛性單側(cè)額顳葉11例；合并四肢骨折8例，氣胸5例，內(nèi)臟傷7例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)，取額、顳、頂于耳廓上向后上方延伸至頂骨中線1cm 處為手術(shù)切口開始處，然后沿發(fā)際內(nèi)向上，骨瓣采用帶顳肌骨瓣或游離骨瓣，沿頂骨正中線向前至前額部發(fā)際，頂骨瓣距正中線矢狀竇2cm，咬平蝶骨嵴，取下額顳頂區(qū)游離骨瓣，切開硬腦膜排放血性腦脊液及血凝塊，反復(fù)生理鹽水沖洗清除硬膜外血腫。迅速減輕顱內(nèi)壓，按“T”字弧型切開硬腦膜，擴(kuò)大骨窗，下界平顴弓，根據(jù)術(shù)中腦組織膨出情況，決定是否去除骨瓣。對照組采用有限去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，避免各種并發(fā)癥，一般要求隨訪3～12個(gè)月。

1.3 觀察項(xiàng)目

①恢復(fù)滿意：患者恢復(fù)正常情況，仍有輕度缺陷；②中度殘疾：雖然殘疾，但生活自理，能獨(dú)立生活；③重度殘疾：生活不能自理，需要照顧；④植物人；⑤死亡。生存率=恢復(fù)滿意+中度殘疾+重度殘疾+植物人。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS l7.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 兩組存活率對比

觀察組患者的存活率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組存活率比較（n=20）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較（n=20）

3 討論

重型顱腦損傷多見于廣泛顱骨骨折、對沖性傷、廣泛腦挫裂傷、彌漫性損傷、腦干損傷、各種顱內(nèi)血腫引發(fā)腦疝的損傷，此病具有進(jìn)展快，昏迷時(shí)間長，并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高等特點(diǎn)，死亡率可達(dá)60%。顱內(nèi)壓增高是重型顱腦損傷致死、致殘的首因，對于重型顱腦損傷，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)診斷和搶救治療，早期手術(shù)救治及去骨瓣減壓是緩解顱內(nèi)高壓及降低死亡率的最直接有效的方法。醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)密觀察患者的生命體征，積極進(jìn)行脫水、激素、鎮(zhèn)靜、亞低溫治療，同時(shí)，詳細(xì)記錄治療過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。對于出現(xiàn)血壓下降、呼吸深慢、脈搏緩慢等有腦疝前期表現(xiàn)的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)，降低患者的顱內(nèi)壓，解除腦疝危險(xiǎn)，將患者的死亡率降到低值。重型顱腦損傷多是患者受到來自體外的暴力所致，如：車禍、摔傷、墜落傷、擊打傷等。

隨著醫(yī)學(xué)界對重型顱腦外傷認(rèn)識(shí)的不斷深入，手術(shù)方法也在不斷日新月異的不斷進(jìn)步。以往治療多采用有限去骨瓣減壓術(shù)，該方法是通過顳頂瓣、額顳瓣和額瓣的小骨窗減壓達(dá)到目的，但手術(shù)方式并不能充分暴露手術(shù)范圍，很難對壞死組織和血腫進(jìn)行徹底清除，且減壓效果不明顯，患者在手術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后恢復(fù)。而對重型顱腦損傷患者進(jìn)行開顱手術(shù)，很容易引起顱內(nèi)壓增高情況，若患者得不到及時(shí)的搶救，容易造成病情惡化，甚至殘疾或死亡。目前，我國采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療。該方法早在上世紀(jì)80年的歐美國家被廣泛推廣，取得了滿意收效［1］，我國在臨床上應(yīng)用是汀基堯教授在1998年介紹引進(jìn)本國的。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)可單側(cè)開顱也可雙側(cè)開顱，在臨床手術(shù)中發(fā)現(xiàn)對額葉前部、顳葉底部、頂葉、前顱窩及中顱窩能顯露充分，該術(shù)式是治療額顳部嚴(yán)重腦挫裂傷的較佳的手術(shù)入路，能清除額、顳、頂腦內(nèi)及硬膜下血腫，當(dāng)患者使用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)時(shí)單側(cè)幕血腫清除率可達(dá)90%，療效滿意，術(shù)中可輕松對橋靜脈、巖竇撕裂、橫竇、矢狀竇出血進(jìn)行止血，減壓效果好，降低后期腦組織膨出，減少遲發(fā)性血腫和再次手術(shù)率。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)與有限去骨瓣減壓術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：①實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)的患者減壓明顯，手術(shù)能夠?qū)颊唢B內(nèi)的高壓起緩沖作用，同時(shí)術(shù)中能夠?qū)⒋炝褌麉^(qū)的壞死腦組織徹底清除，減少因骨瓣較小引起術(shù)后腦膨出而導(dǎo)致腦組織嵌頓和壞死。②手術(shù)暴露范圍大，術(shù)野寬闊，暴露充分，有利于控制術(shù)中出血，止血徹底，避免血腫遺漏。③骨窗位置低，利于切除額極、顳極進(jìn)行內(nèi)減壓，側(cè)顳極血管的供血得到明顯改善，術(shù)后腦脊液引流通暢，使靜脈回流障礙得到緩解，降低術(shù)后體溫偏高及蛛網(wǎng)膜粘連，避免腦疝形成，同時(shí)控制外傷性腦積水，提高救治成功率［2］。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)是目前治療重型顱腦損傷的常用術(shù)式，經(jīng)大量學(xué)者經(jīng)驗(yàn)探討，療效滿意，但該方法也存在一些短處，該術(shù)式創(chuàng)傷較大、手術(shù)出血多、手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)后容易引起如間質(zhì)性水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)大面積顱骨缺損，患者多需要進(jìn)行二次修補(bǔ)，增大了患者及家屬的心理壓力。因此，對于進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)的醫(yī)生一定要熟悉患者病情，并且嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，對于術(shù)中將要發(fā)生的危險(xiǎn)做好預(yù)防措施，在術(shù)中患者一旦發(fā)生危險(xiǎn)應(yīng)及時(shí)做好相應(yīng)的搶救措施。綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)的觀察組患者在存活率、術(shù)后并發(fā)癥方面均優(yōu)于使用有限去骨瓣減壓術(shù)的對照組患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷，可以明顯降低患者的顱內(nèi)壓，充分清除病灶，解除了顱內(nèi)血腫對腦干的壓迫，減少外傷性腦積水，同時(shí)可以改善腦血流和腦組織氧分壓，并發(fā)癥少，對于患者的基本生命體征影響較小，能明顯改善患者的預(yù)后.提高患者的生活質(zhì)量，降低死亡率，這種手術(shù)方法值得廣大神經(jīng)外科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中推廣。

［1］衛(wèi)建文.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷30例療效分析［J］.中國藥物與臨床，2011，11（6）：105-106

［2］黃紹寬，袁邦清，蘇同剛.早期修補(bǔ)外傷性顱骨缺損的體會(huì)［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（7）：434-435