郜 琳，朱 勇，楊志宏

（秦皇島市第一醫(yī)院，河北 泰皇島066000）

流行病學(xué)研究表明，僅有心血管病傾向的人群和冠心?。–HD）患者中，糖代謝異常的發(fā)生率明顯高于普通人群。CHD患者合并糖尿病（DM）死亡率會(huì)明顯提高，DM不但影響心血管系統(tǒng)，還可以造成一系列代謝紊亂，如血糖升高、高胰島素血癥、血脂代謝紊亂、纖溶機(jī)制缺陷、血小板功能異常改變和血液流變學(xué)改變[1]。糖化血紅蛋白（HbAlc）作為良好的血糖反應(yīng)指標(biāo)，受到廣泛關(guān)注。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）更新并頒布了2010版糖尿病治療指南，首次正式將HbAlc≥6.5%列為DM診斷的標(biāo)準(zhǔn)之一，將 HbAlc≥5.7%作為篩查標(biāo)準(zhǔn)之一[2]。2012版ADA指南再次推薦了這一診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。本文通過回顧性分析225例老年冠心病合并2型糖尿病的患者住院期間不同HbAlc水平與心臟不良事件的相關(guān)性及對(duì)冠脈病變的影響，進(jìn)一步為該類患者血糖控制提供合理依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 秦皇島市第一醫(yī)院2012年9月至2013年5月心內(nèi)科住院的225例冠心病合并糖尿病患者。男性133例，女性92例，年齡大于75歲。根據(jù)HbAlc水平分為3組：A組（HbAlc＜6.5%）、B組（HbAlc 6.5%－7.5%）、C組（HbAlc＞7.5%）。2型糖尿病符合1999年WHO的制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。冠心病診斷采用1979年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)及參考《臨床診療指南－心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）對(duì)穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死的診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①風(fēng)濕免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、肺結(jié)核；②合并有惡性腫瘤；③嚴(yán)重的感染性疾病；④嚴(yán)重的肝、腎及胰腺疾??；⑤糖尿病酮癥、甲亢；⑥創(chuàng)傷性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 詢問病史，包括年齡、性別、身高、體重，2型糖尿病病程、降糖藥物使用情況、冠心病病程、吸煙、飲酒史等。

1.2.2 采集標(biāo)本 所有研究對(duì)象均于入院后，由專業(yè)人員清晨空腹12小時(shí)抽取研究對(duì)象靜脈血5ml進(jìn)行檢查，檢測(cè)空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白HbAlc（%）、總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）。左室射血分?jǐn)?shù)及左室舒張末內(nèi)徑。完善基礎(chǔ)檢查后行冠狀動(dòng)脈造影檢查：橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影檢查，德國(guó)西門子X線數(shù)字減影機(jī)進(jìn)行攝影。

1.2.3 主要心臟不良事件觀察 突發(fā)心肌梗塞、充血性心力衰竭、頻發(fā)心絞痛、嚴(yán)重心律失常（室早Lown氏4級(jí)以上；Ⅱ度Ⅱ型、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)滯；竇性停博；室速；室顫）。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析 患者資料均用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析；對(duì)一般資料先進(jìn)行描述性分析；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，差別檢驗(yàn)用方差分析和t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，差別檢驗(yàn)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析不同HbAlc水平與各種心血管事件的關(guān)系 HbAlc水平與心律失常及心衰均無明顯關(guān)系，而與心梗、心絞痛發(fā)生率有關(guān)系；A組及B組患者急性心肌梗塞及心絞痛發(fā)生率低于C組（P＜0.05）；患者 HbAlc≤7.5%時(shí)，心血管事件的發(fā)生率較低。見表1。

表1 HbAlc水平與心血管事件的關(guān)系（n／%）

2.2 分析患者HbAlc水平與冠脈造影病變的關(guān)系患者HbAlc水平與單支病變無關(guān)系，與多支及左主干病變有關(guān)系；其中B組患者多支及LM病變率低于C組患者（P＜0.05）；HbAlc在6.5－7.5%時(shí)，冠脈多支病變和LM病變發(fā)生率較低，見表2。

表2 HbAlc水平與冠脈造影情況的關(guān)系（n／%）

3 討論

由于血糖濃度易受多種因素影響出現(xiàn)較大范圍波動(dòng)，只表示某一“點(diǎn)”的血糖水平，而HbAlc是在高血糖的環(huán)境下血紅蛋白發(fā)生緩慢連續(xù)的非酶促糖化反應(yīng)的產(chǎn)物，其合成過程持續(xù)于紅細(xì)胞生命周期中，且緩慢而相對(duì)不可逆，HbAlc合成速率與血糖濃度成正比[4]，因此HbAlc能夠反映前8－12周血糖控制的平均水平，且不會(huì)受患者是否空腹、抽血時(shí)間、胰島素使用等因素的影響，患者依從性較好，屬于比較穩(wěn)定的指標(biāo)，故越來越多的人們更愿意將HbAlc作為診斷糖尿病和篩查糖尿病高危人群的方法。

Fan等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c水平影響冠狀動(dòng)脈病變程度，發(fā)現(xiàn)HbA1c水平與冠狀動(dòng)脈病變積分呈正相關(guān)。田磊等[6]報(bào)道HbA1c與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)有關(guān)，冠心病組HbA1c水平顯著高于非冠心病組。研究表明HbA1c與冠脈粥樣硬化程度相關(guān)調(diào)整其他影響因素后 其相關(guān)性仍然存在[7]。一項(xiàng)涵蓋了26個(gè)前瞻性研究的薈萃分析[8]結(jié)果顯示，HbA1c水平的升高增加了糖尿病患者各種原因死亡的風(fēng)險(xiǎn)和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。亞太地區(qū)糖尿病政策組根據(jù)HbA1c水平，將糖尿病控制目標(biāo)分為：良好 （HbA1c＜6.5%）、一 般 （HbA1c6.5%－7.5%）、差（HbA1c＞7.5%）。本研究根據(jù)上述情況，將225例高齡冠心病合并2型糖尿病患者分為3組，顯示 HbAlc在6.5－7.5%時(shí)心梗、心絞痛發(fā)生率較低，多支及LM病變發(fā)生率較低。高齡冠心病合并2型糖尿病患者HbAlc（%）＜7.5心血管事件中急性心肌梗塞和心絞痛會(huì)較少發(fā)生，并且6.5－7.5%水平時(shí)其多支及LM病變率低，與上述報(bào)道一致。

綜上所述，在2型糖尿病合并冠心病患者中HbA1c水平與與心血管事件及冠脈情況具有密切關(guān)系，針對(duì)高齡患者合理控制HbA1c水平，對(duì)于避免心血管事件的發(fā)生具有重要臨床意義。

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[3]American DA.Standards of medical care in diabetes[J].Diabetes Care，2012，35：S11.

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[6]陶 紅，米樹華，趙全明，等.老年冠心病合并代謝綜合征患者冠脈病變的特點(diǎn)[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2007，10（27）：2028.

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[8]Zhang Y，Hu G，Yuan Z，et al.Glycosylated hemoglobin in relationship to cardiovascular outcomes and meta－anlysis[J].Epub，2012，8：9.