張 燕，宋慶宏

（1.天津市第四中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，天津300000；2.天津市人民醫(yī)院 血管科）

經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后出血等異常陰道流血是圍絕經(jīng)期婦女常見的癥狀，在治療前必須進行明確的檢查。本研究通過對183例圍絕經(jīng)期異常子宮出血的患者行陰道超聲和宮腔鏡檢查，與鏡下活檢或診刮的病理檢查結(jié)果進行比較，統(tǒng)計分析兩種方法聯(lián)合應用的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2008年10月到2013年10月在我院進行就診治療的圍絕經(jīng)期異常子宮出血的患者進行系統(tǒng)回顧分析，其中符合納入標準即：同時接受了陰道超聲、宮腔鏡檢查并且進行了病理診斷的患者總計183例，年齡44－58歲，平均（48±4）歲。

排除服用三苯氧胺、應用宮內(nèi)節(jié)育器、進行激素替代治療、卵巢腫瘤所引起的子宮出血。

1.2 方法 患者先接受陰道超聲 （日本AlokaSSD 1100扇掃彩色多普勒超聲診斷儀，）檢查，并且在接受陰道超聲檢查后4天內(nèi)進行常規(guī)宮腔鏡（德國蛇牌硬管型宮腔鏡）檢查，0.9%氯化鈉注射液膨?qū)m，膨?qū)m壓力80－100mmHg，緩慢進鏡，依次觀察宮頸管有無異常改變，之后觀察宮腔整體形態(tài)，依次檢查子宮前壁、左宮角、左輸卵管開口、后壁、右宮角、右輸卵管開口、子宮底，如果發(fā)現(xiàn)異常改變，進一步進行更加仔細的檢查局部，略退出鏡體，再次觀察宮頸管情況，對鏡下的異常部位行定位活檢、診刮，并且進行病理檢查。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19軟件進行統(tǒng)計分析，所得數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病因分析 符合納入標準的有183例圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者，其中子宮內(nèi)膜增殖癥62例（33.9%），子宮內(nèi)膜息肉56例（30.6%），黏膜下肌瘤36例（19.7%），子宮內(nèi)膜炎21例（11.5%），子宮內(nèi)膜癌8例（4.4%）。最常見病因為子宮內(nèi)膜增殖癥占33.9%；其次為子宮內(nèi)膜息肉（30.6%）和子宮黏膜下肌瘤（19.7%）。

2.2 病理診斷與陰道超聲檢查診斷符合情況 陰道超聲與病理診斷結(jié)果的符合率為62.8%，陰道超聲與宮腔鏡聯(lián)合檢查與病理診斷的符合率為91.8%，見表1。后者符合率明顯高于前者的符合率（P＜0.05）。對于子宮內(nèi)膜增殖癥、子宮內(nèi)膜息肉及子宮粘膜下肌瘤，宮腔鏡檢檢出率顯著高于陰道B超（P＜0.05）。陰道超聲無法檢測出子宮內(nèi)膜炎。

表1 陰道超聲和宮腔鏡檢查與病理診斷符合率比較

3 討論

有研究表明圍絕經(jīng)期子宮異常出血主要病因以功能失調(diào)性子宮出血占第一位（62.63%），其中子宮內(nèi)膜增生癥占69.35%；而腫瘤占第二位，約16.67%[1]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期異常子宮出血的病因多以良性病變?yōu)橹?，且以子宮內(nèi)膜增生最為常見，其次為子宮內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤，與相關(guān)報道相符[2]。

臨床上僅根據(jù)病史、婦科查體及B超檢查在臨床上常不能對圍絕經(jīng)期異常子宮出血做出診斷，尤其B超經(jīng)常不能發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)占位病變直徑＜1cm的，一些宮腔內(nèi)器質(zhì)性病變僅憑診斷性刮宮結(jié)果容易漏，近年來宮腔鏡檢查發(fā)展迅速，宮腔鏡在異常子宮出血中的應用價值已被國內(nèi)外很多學者證實，認為直視下用宮腔鏡活檢準確率最高，可以作為宮內(nèi)病變診斷的“金標準”[3]。有學者認為，對于圍絕經(jīng)期異常子宮出血，應做經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲為無痛、無創(chuàng)檢查，操作簡單、圖像清晰、安全方便。檢查過程中無需充盈膀胱，能避免腹壁脂肪和腸道氣體的干擾，可清晰地檢測子宮的大小、形態(tài)、宮壁的厚度及內(nèi)膜的變化，血流信號的改變，是眾多研究學者的圍絕經(jīng)期異常子宮出血首選的篩查手段，對臨床診治圍絕經(jīng)期出血具有指導性意義[4]。本研究中183例子宮異常出血的患者統(tǒng)計分析后表明，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲與組織病理學診斷符合率較高，主要體現(xiàn)在子宮內(nèi)膜增殖癥、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤等疾病的診斷中，可作為該類疾病的首選診斷方法，但是對于較小的宮腔內(nèi)病變或者子宮內(nèi)膜炎癥診斷價值較低。夏恩蘭研究發(fā)現(xiàn)對于直徑＜2cm的宮內(nèi)占位病變單純超聲檢查容易漏診，對于直徑＜1cm的病變甚至無法分辨其與正常組織的差別[5]。超聲檢查只是一種影像學的判定，無法獲取最終的病理診斷，對疾病的診斷缺乏特異性，因此更適用于臨床初篩檢查。

對圍絕經(jīng)期異常子宮出血以往常依靠診斷性刮宮做病理診斷，反復盲目對子宮壁進行搔刮會使組織結(jié)構(gòu)遭到破壞，以及會導致部分宮腔組織遺漏，影響病理診斷結(jié)果。國內(nèi)外報道文獻報道，約50%的遺漏率[6]。且宮刮術(shù)具有多種術(shù)后并發(fā)癥，例如宮腔粘連、閉經(jīng)等。有研究表明，縱然是經(jīng)驗豐富的婦產(chǎn)科醫(yī)生，在僅僅徒手刮宮接受病理檢查也會存在10%到35% 的漏診率，，而且盲目刮宮可能會將病變組織刮成碎片，在與子宮內(nèi)膜混和后，造成病理鏡下診斷困難，而且對微小病變、子宮角等處極易發(fā)生遺漏[7]。宮腔鏡檢查是近代婦科領(lǐng)域發(fā)展較快的新技術(shù)，是一種微創(chuàng)性檢查技術(shù)，可直視宮腔內(nèi)的情況，且可以根據(jù)需要改變觀察角度，可以更好的發(fā)現(xiàn)超聲和診刮無法發(fā)現(xiàn)的微小病變，對可疑病灶定位活檢，具有直觀、準確的特點，提高診斷率，避免盲目性[8]，可以避免盲目診刮造成的漏診、誤診，還能夠借助鏡體的放大功能，對宮腔內(nèi)微小病變，尤其在局灶樣病變的識別、定位活組織檢查方面是單純診刮以及陰道超聲檢查所無法比擬的[9]。宮腔鏡直視下活檢能準確地獲取病理組織，能準確排除子宮內(nèi)膜癌等惡性病變。此外，宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)病變?nèi)鐑?nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤時可直接行電切治療，診斷治療一并解決。本文宮腔鏡聯(lián)合B超診斷與病理診斷的總符合率為91.8%，明顯高于單純B超檢查，差異有統(tǒng)計學意義，但對于子宮內(nèi)膜癌的診斷因例數(shù)太少二者差異無統(tǒng)計學意義。目前為止，尚無循證醫(yī)學證據(jù)證實宮腔鏡檢查會導致癌細胞擴散[10]，但是為了盡可能的減少癌細胞擴散的可能性，對已經(jīng)明確診斷的子宮內(nèi)膜癌患者不再做宮腔鏡檢查，高度懷疑的患者應將膨?qū)m壓力應降到最低，并盡可能的縮短檢查時間[11]。

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[8]夏恩蘭.功能性子宮內(nèi)膜的內(nèi)窺鏡治療[J].國外醫(yī)學·婦產(chǎn)科學分冊，2006，33（2）：73.

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