孟 君，金龍哲，王淑偉

（吉化總醫(yī)院 心內(nèi)科，吉林 吉林132021）

急性心肌梗死是發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，不穩(wěn)定斑塊破裂造成急性血栓形成，從而導(dǎo)致冠脈的急性閉塞，引起心肌細(xì)胞壞死?；趯?duì)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制的深入研究，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為急性心梗是一種炎癥性疾病，而超敏C反應(yīng)蛋白（high－sensitivity C－reactive protein，hs－CRP）是 目前公認(rèn)的炎癥標(biāo)記物，其在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，發(fā)展、斑塊破裂以及急性血栓形成過(guò)程中，起到了激活，促進(jìn)的重要作用，成為急性心梗發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[1]，同時(shí)也是冠心病危險(xiǎn)分層的生物標(biāo)志物[2，3]。B型腦鈉肽（brain natriuretic peptide）是一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，日前被認(rèn)為是一種能較好反映心臟功能的生化標(biāo)志物[4]。近年來(lái)研究顯示心肌缺血也是刺激腦納肽分泌的因素之一，但腦納肽分泌的水平是否與冠心病的進(jìn)展程度有關(guān)，也是目前關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)急性心?；颊哐獫{hs－CRP和BNP水平，探討它們與冠脈病變程度以及早期心功能的關(guān)系。

1 臨床資料

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2010年—2012年入住吉化總醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)急診PCI的ST段抬高型AMI患者70例作為介入組（男性42例，女性28例），經(jīng)保守治療的ST段抬高型AMI患者作為對(duì)照組（男性32例，女性18例）。所有病例均符合2007年ESC／AHA／ACC頒布的AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均符合急診PCI的適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果將70例患者分為3組：三支病變組29例，其中男性16例，女性13例，平均（62.6±10.1）歲；二支病變組22例，其中男性14例，女性8例，平均（64.2±11.D歲；單支病變組19例，其中男性12例，女性7例，平均（64.6士5.8）歲。入選病例行hs－CRP，BNP檢測(cè)。需排除心肌病、感染、腫瘤、風(fēng)濕性心臟病等可能引起血漿hs－CRP或BNP升高的其他疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 檢測(cè)血漿hs－CRP或BNP：于發(fā)病24h對(duì)所有急診PCI的患者，檢測(cè)血漿hs－CRP，BNP水平，于發(fā)病第7天對(duì)介入組和對(duì)照組患者均進(jìn)行hs－CRP，BNP檢測(cè)。應(yīng)用微粒子增強(qiáng)透射免疫比濁分析法測(cè)定HS－CRP，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）方法全定量測(cè)定BNP水平。hs－CRP正常值為0－3 mg／L，BNP正常值為0－138pg／ml。

1.2.2 心臟彩超檢查 于發(fā)病第7天行超聲心動(dòng)圖檢查，采用GE VIVID 5彩色多普勒診斷儀檢查，測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），測(cè)量2次取平均值。

1.2.3 介入組分組依據(jù) 冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)Judkins法：所有急性心梗患者均進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。冠狀動(dòng)脈管腔直徑狹窄≥50%診斷為有意義的冠狀動(dòng)脈病變。左前降支、回旋支或右冠狀動(dòng)脈中只有1支冠脈血管狹窄程度≥50%（特殊情況：對(duì)角支或鈍緣支病變也定義為單支病變）定義為單支病變；2支冠脈血管狹窄程度≥50%定義為二支病變；3支冠脈血管狹窄程度≥50%定義為三支病變；單獨(dú)左主干病變定義為二支病變。

1.2.4 對(duì)比項(xiàng)目 比較介入組和對(duì)照組發(fā)病7天的hs－CRP和BNP水平以及左室射血分?jǐn)?shù)之間的相關(guān)性；根據(jù)冠脈病變支數(shù)分組，比較介入組3組患者發(fā)病24h血漿hs－CRP或BNP水平有無(wú)差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

介入組較對(duì)照組發(fā)病7天血漿hs－CRP和BNP水平明顯降低，而左室射血分?jǐn)?shù)明顯升高，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。急診PCI可顯著改善左室功能。以冠脈病變支數(shù)分組，BNP和hs－CRP水平，三支病變組＞二支病變組＞單支病變組；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。hs－CRP 和BNP濃度與急性心梗冠脈病變程度呈正相關(guān)，見(jiàn)表1，表2。

表1 介入組和對(duì)照組第7dBNP，hs－CRP以及左室射血分?jǐn)?shù)的比較

表2 急診PCI 3組AMI患者h(yuǎn)s－CRP和BNP水平比較

3 討論

在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展中，炎癥貫穿于始終，它是易損斑塊破裂和急性血栓形成的重要因素之一[5]。眾所周知，hs－CRP是特異性的炎癥標(biāo)志物，其靈敏度很高，炎癥或組織損傷均可引起hs－CRP產(chǎn)生。既往研究表明，血漿Hs－CRP水平反映了冠狀動(dòng)脈斑塊的急性炎癥過(guò)程，可預(yù)測(cè)急性心肌梗死的發(fā)生率，溶栓后冠脈是否再通以及及冠脈病變的嚴(yán)重程度[6]。本實(shí)驗(yàn)表明，急性ST段抬高型心?；颊吖诿}病變?cè)絿?yán)重，血漿hs－CRP水平也越高，3組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示血漿hs－CRP可以作為評(píng)價(jià)冠脈病變和心肌壞死程度的標(biāo)志物。

BNP是一種多肽類(lèi)激素，具有利鈉，利尿和擴(kuò)張血管的作用，可阻斷腎素－血管緊張素－－醛固酮系統(tǒng)。急性心?；颊連NP增高有兩種原因：一，急性心梗時(shí)，隨著左心室容量負(fù)荷與室壁張力的明顯升高，刺激BNP分泌增加。二；隨著心梗面積的擴(kuò)大，缺血心肌收縮明顯受抑制，缺血心肌的周?chē)?xì)胞受到牽拉，從而使BNP原（proBNP）大量合成，最終分解釋放 BNP和 N T－proBNP[7]。綜上，心肌壞死是造成BNP升高的最主要原因。因此我們通過(guò)檢測(cè)急性心梗患者血清BNP水平，可預(yù)測(cè)急性心梗進(jìn)展的程度并評(píng)估其預(yù)后。

Morita等研究發(fā)現(xiàn)，AMI早期BNP的分泌呈雙峰曲線，發(fā)病24h內(nèi)BNP升高與血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯相關(guān)性，無(wú)論保守治療或急診PCI，24h內(nèi)BNP水平無(wú)明顯差異。而第二峰（發(fā)病7－10天）的BNP水平主要與左室重構(gòu)有關(guān)[8]。本實(shí)驗(yàn)提示：急診PCI可明顯降低第二峰時(shí)相內(nèi)，即發(fā)病第7天的BNP水平，因?yàn)榧痹\PCI可使心肌得到早期再灌注，減慢或抑制早期心衰的發(fā)生。而AMI早期（發(fā)病24h）的BNP水平無(wú)法提示心衰程度，但可以評(píng)價(jià)冠脈病變的嚴(yán)重程度，其與hs－CRP聯(lián)合檢測(cè)可作為評(píng)價(jià)冠脈病變程度的敏感性指標(biāo)。

本研究按照冠脈病變支數(shù)分組，比較急診PCI 3組間BNP水平，結(jié)果顯示：血漿BNP的水平：三支病變組＞二支病變組＞單支病變組；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。眾所周知，三支病變是最嚴(yán)重的冠脈病變類(lèi)型，三支病變既有左前降支和回旋支病變，又合并了右冠脈病變，從而導(dǎo)致左心室和右心室心肌同時(shí)缺血，激發(fā)心肌細(xì)胞大量合成BNP。因此三支病變組的BNP水平較二支病變組和單支病變組均明顯升高。

本研究結(jié)果顯示，血漿hs－CRP和BNP提示了急性心肌梗死患者冠脈病變程度的嚴(yán)重性，可作為敏感性指標(biāo)聯(lián)合納入臨床檢測(cè)，它可預(yù)測(cè)早期心衰發(fā)生率，對(duì)急性心肌梗死的診斷和評(píng)估預(yù)后具有很大的臨床意義。

[1]Wilson AM，Swan JD，Ding H，et al.widespread vascular production of Creaetive protein（CRP）and a relationship between serum CRP，plaque CRP and intimal hypertrophy[J].Atheroselerosis，2007，191（1）：175.

[2]Hermus L，Lefrandt JD，Tio RA，et al.Carotid plaque formation and serum biomarkers[J]Atherosclerosis，2010，213（1）：21.

[3]劉 蓉，楊躍進(jìn)，喬樹(shù)賓，等.高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者近期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2011，26（1）：19.

[4]Connell JM，Davies E.The new biology of aldosterone[J].Endocrinol，2005，186（1）：1.

[5]Libby P，Ridker PM，Maseri A.Inflammation and atherosclerosis[J].Circulation，2002，105（9）：1135－1143.

[6]張金山.冠心病患者血清 MMP9.1L－6.Hs－CRP水平檢測(cè)及分析[J].山東醫(yī)藥，2011；51（23）：42.

[7]呂 娜，肖正勤.B型鈉尿肽、D一二聚體與C反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測(cè)在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的臨床意義[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（8）49.

[8]Morita E，Yoshimura M，et al.Increased plasma levels of brain natriuretic peptide in patients with myocardial infaction[J].Circulation，1993，88：82.