桑衛(wèi)東 余夏發(fā)

支氣管結(jié)核是指發(fā)生在氣管支氣管黏膜、黏膜下層、外膜的結(jié)核性病變，既往稱為支氣管內(nèi)膜結(jié)核，是一種十分特殊的結(jié)核臨床類型[1-3]。該病傳染性極強(qiáng)，可導(dǎo)致支氣管局部出現(xiàn)肉芽組織增生、干酪性壞死等，引起管腔發(fā)生狹窄。常規(guī)的單純?nèi)碇委熧M時較長，通常無法徹底治愈，且由于治療時間長，?？蓪?dǎo)致支氣管出現(xiàn)病變，進(jìn)而引發(fā)如氣道狹窄、肺阻塞、肺不張等現(xiàn)象[4]。本文旨在研究分析經(jīng)支氣管鏡介入的冷凍術(shù)對支氣管結(jié)核的臨床療效及應(yīng)用價值，選取本院確診收治的100例支氣管結(jié)核患者，對其實施經(jīng)支氣管鏡介入的冷凍術(shù)治療，并配合全身性的綜合抗結(jié)核治療及霧化治療，取得較為滿意的效果，現(xiàn)將總結(jié)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年4月-2014年4月確診收治入院的100例支氣管結(jié)核患者，男42例，女58例；年齡17~72歲，平均（29.4±5.4）歲；全部100例患者均出現(xiàn)不同程度的咳嗽、咯痰以及呼吸困難等臨床癥狀；除1例患者為頸部淋巴結(jié)結(jié)核、且肺部無顯著病變判斷為單純支氣管結(jié)核外，其余99例患者肺部均出現(xiàn)不同程度的結(jié)核病變，且共60例患者合并阻塞性肺炎或肺不張等癥狀；上述患者均經(jīng)X線胸片，CT、病理活檢及痰細(xì)菌學(xué)確診為結(jié)核；支氣管病變通常為多部位受累，主要為氣管、左右主支氣管、各葉亞支氣管等，其中以左支氣管、右主支氣管、右中葉及左下葉病變?yōu)橹?；病變類型主要有潰瘍壞死型、肉芽增殖型支氣管及二者混合型?/p>

1.2 器械和材料 支氣管鏡：PENTAX EB1830型電子支氣管鏡；使用由德國生產(chǎn)制造的CA冷凍治療儀及可彎曲冷凍探頭，直徑1.9 mm，長度約為90 cm，探針末端長度約5 mm；冷凍氣源使用濃度為99.99%的二氧化碳。

1.3 治療方法 于治療前由責(zé)任醫(yī)生重新觀察患者胸部X攝片及胸部CT，并檢查心電圖、血氣分析、出凝血時間等，通過檢查上述指標(biāo)預(yù)先評估患者是否耐受冷凍治療并進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測?；颊哂趯嵤┦中g(shù)治療前4 h禁食、禁水。于術(shù)前30 min對患者進(jìn)行肌肉注射阿托品0.5 mg，并使用2%利多卡因進(jìn)行黏膜表面麻醉處理，插入氣管鏡后，再次注射使用2%利多因5~20 mL使咽喉氣管及支氣管能夠麻醉，與常規(guī)支氣管鏡檢查術(shù)一致。具體操作步驟：經(jīng)鼻腔或口腔插入支氣管鏡，使用支氣管鏡進(jìn)行整體檢查并確定其具體病變部位，使用活檢鉗清理支氣管病灶表面的物質(zhì)及壞死組織，以便可使冷凍探頭充分與病灶進(jìn)行互相接觸。使用時需保持冷凍探頭的金屬末端需原理支氣管鏡遠(yuǎn)端，探頭頂端可垂直作用或切線方向作用于病灶內(nèi)部從而達(dá)到最大范圍的冷凍治療效果。踏動踏板，啟動探頭90 s，溫度保持在-70~50 ℃的范圍內(nèi)，使組織發(fā)白進(jìn)而脫水，松開踏板后使其融化，融化時間約為60 s，上述過程稱之為冷凍融，完整的冷凍融循環(huán)時間約為3 min，每個點需重復(fù)冷凍融2~3次。若病灶較大，則可設(shè)置多處冷凍點，直至完全冷凍方可停止。冷凍融完成后，若患者腔內(nèi)病變阻塞情況較重，則將探針頂端垂直插入，踏動踏板冷凍約，一同將冷凍探頭與氣管鏡拔除體外，在拔出的同時可將患者管腔內(nèi)部分肉芽組織一同拔出，上述過程稱之為冷凍切除。可反復(fù)并多次實施冷凍切除，直至肉芽組織量顯著減少后可再次實施冷凍融。實施冷凍術(shù)后1周，通過支氣管鏡進(jìn)行復(fù)查。評估冷凍治療效果，并可同時處理管腔內(nèi)冷凍后殘留的壞死組織。根據(jù)患者自身狀況，可再次實施冷凍術(shù)，于1周后再次評估治療效果，每例患者共治療4~l2次，平均（5±3）次/例，治療時間約為6周[5]。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) （1）顯效：患者咳嗽、咳痰及呼吸困難等癥狀完全消失，通過支氣管鏡檢查，病變已全部吸收或吸收面積超過2/3、支氣管黏膜保持光滑，管腔無阻塞或狹窄保持通暢，經(jīng)影像學(xué)檢查。阻塞性肺炎及肺不張癥狀消失或肺部病變吸收面積超過1/2。（2）有效：患者咳嗽、咯痰及呼吸困難等癥狀有明顯改變，通過支氣管鏡檢查病變已吸收好轉(zhuǎn)但吸收面積不超過2/3，管腔可發(fā)現(xiàn)瘢痕，但仍保持通暢，經(jīng)影像學(xué)檢查，肺部各類病變有吸收但吸收面積不超過1/2。（3）無效：患者咳嗽、咯痰及呼吸困難等癥狀無任何變化，通過支氣管鏡檢查病變無任何該病，經(jīng)影像學(xué)檢查，肺部病變未吸收[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較用 字2檢驗，計量資料比較用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 100例支氣管結(jié)核患者在實施常規(guī)抗結(jié)核治療及霧化治療的同時，配合使用經(jīng)支氣管鏡介入的冷凍治療，每例患者平均治療4~10次，治療時間約為6周，平均治療（5±3）次/例。經(jīng)治療后，全部100例患者中共70例患者顯效，顯效率為70.0%，共30例患者有效，有效率為30.0%，無效0例，治療總有效率為100%。部分有效患者因病變范圍較廣，經(jīng)支氣管鏡介入的冷凍治療后，瘢痕攣縮造成管腔出現(xiàn)狹窄，但管腔內(nèi)病灶大部分均已消失，對其呼吸功能未產(chǎn)生影響。

2.2 不良反應(yīng) 全部100例患者均可充分耐受，僅少數(shù)患者出現(xiàn)氧飽和度降低現(xiàn)象，停止操作后給予其吸氧治療，經(jīng)2~3 min后癥狀完全緩解。本次全部患者在治療中除極少數(shù)患者有少量出血外，治療過程中均無嚴(yán)重不良反應(yīng)者，且無患者出現(xiàn)氣管壁穿孔、氣胸或大出血等并發(fā)癥狀，無一例患者出現(xiàn)結(jié)核病灶播散并發(fā)癥。

3 討論

近幾年，該病的患病人數(shù)顯著上升，支氣管結(jié)核造成的管腔狹窄已經(jīng)逐漸成為臨床上較為棘手的問題。目前在臨床上較難徹底治愈支氣管結(jié)核，導(dǎo)致患者預(yù)后狀況不理想，對肺功能產(chǎn)生了一定的損害，且對患者的日常生活也產(chǎn)生了一定的不良影響[7-10]。

冷凍術(shù)治療機(jī)制主要內(nèi)容為：（1）物理：主要為通過低溫冷凍使病變組織發(fā)生冰晶現(xiàn)象，冰晶可使細(xì)胞內(nèi)機(jī)能出現(xiàn)紊亂、脫水，直至崩解死亡。（2）化學(xué)：冷凍可改變酸堿度，使細(xì)胞蛋白及酶系統(tǒng)出現(xiàn)改變，從而破壞代謝功能直至死亡。（3）血管：微小血管內(nèi)由于出現(xiàn)冰晶而發(fā)生阻塞現(xiàn)象，導(dǎo)致血壓流速減慢，細(xì)胞發(fā)生凝集破壞管壁直至局部組織出現(xiàn)壞死現(xiàn)象。（4）機(jī)體免疫：據(jù)相關(guān)臨床研究表明冷凍治療可提高免疫細(xì)胞含量，增加IL-2R表達(dá)，顯著改善患者機(jī)體免疫功能[11-14]。

本次研究結(jié)果顯示，100例支氣管結(jié)核患者接受冷凍術(shù)治療大約6周、每例患者平均（5±3）次。經(jīng)治療，全部患者咳嗽、咯痰及呼吸困難等癥狀顯著改善，且絕大部分患者支氣管腔內(nèi)病變均已全部吸收，黏膜表明保持光滑，氣管腔基本無阻塞。經(jīng)影像學(xué)檢查，原先阻塞性肺炎等肺部病變均顯著好轉(zhuǎn)，共顯效70例，有效30例，治療總有效率為100%，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)者。隨著可彎曲支氣管鏡及其他相關(guān)技術(shù)的研究發(fā)展，支氣管鏡介入的腔內(nèi)治療技術(shù)越來越多的使用在治療支氣管結(jié)核上?？菇Y(jié)核+霧化治療加上支氣管鏡下的介入治療，不但可有效提高治療效果，降低手術(shù)并發(fā)癥及不良反應(yīng)后，還可最大限度地保障肺功能，提高患者生存質(zhì)量。對于炎癥浸潤型的支氣管病變，無需過多使用腔內(nèi)介入治療，因為黏膜出現(xiàn)充血，但管腔未變形或阻塞，通過全身性的抗結(jié)核治療及霧化治療即可達(dá)良好效果。而潰瘍壞死型及肉芽增殖型管腔內(nèi)病變處的氣管黏膜通常已壞死，局部黏膜組織可出現(xiàn)充血、水腫，潰瘍表面可發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死組織或分泌物，易造成遠(yuǎn)端肺不張[15-16]。通過支氣管鏡介入治療可有效治療上述兩種癥狀管腔內(nèi)的阻塞物及干酪樣壞死物，使用冷凍治療尤其有效。

經(jīng)支氣管鏡介入冷凍術(shù)對支氣管結(jié)核患者具有顯著的療效，可明顯改善咳嗽、呼吸困難等癥狀，促進(jìn)支氣管等病變部位吸收改善，并可有效緩解因氣管病變而造成的肺部異常癥狀，顯著提升抗結(jié)核療效，值得臨床上廣泛使用。

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