顧 虎，李正東，姜志寶，嚴(yán)鳳明

(海安縣腫瘤醫(yī)院 外科，江蘇 海安226681)

隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷發(fā)展和臨床醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，越來(lái)越多的急性闌尾炎患者，尤其是肥胖患者采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)。近期研究發(fā)現(xiàn)，LA能夠顯著減少傷口感染和住院時(shí)間，而且，與行開腹闌尾切除術(shù)(open appendectomy，OA)患者相比，進(jìn)行LA 能夠更早的恢復(fù)正常活動(dòng)、工作和運(yùn)動(dòng)［1-2］。曾有研究比較肥胖患者接受LA 與OA 手術(shù)的情況［3-4］。研究表明，與肥胖患者接受OA 手術(shù)相比，LA 的住院時(shí)間更短、術(shù)后疼痛更輕、包括傷口感染等并發(fā)癥降低、住院費(fèi)用更低、恢復(fù)更快［3-4］。盡管目前建議對(duì)大多數(shù)闌尾炎肥胖患者采用LA 手術(shù)，OA 卻仍然是治療急性穿孔性闌尾炎(acute perforated appendicitis，APA)患者最常見的方法［3］。人們對(duì)使用LA 手術(shù)治療APA 存在爭(zhēng)議，如LA 可能會(huì)導(dǎo)致腹膜炎和腹腔膿腫等并發(fā)癥。目前，仍缺乏對(duì)APA 肥胖患者進(jìn)行OA 和LA 手術(shù)的對(duì)比研究，本研究的目的旨在比較APA 肥胖患者進(jìn)行OA 手術(shù)和LA 手術(shù)的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)性入選2006年1月～2014年2月就診于海安縣腫瘤醫(yī)院的110 例APA 接受LA 或者OA 手術(shù)的肥胖患者，分析兩種手術(shù)方式組間的臨床特點(diǎn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 ①按照第九次修訂的國(guó)際疾病分類闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)確認(rèn)出院情況選擇接受闌尾切除術(shù)的住院患者——診斷為闌尾炎的患者均為緊急入院接受治療。本研究選擇了符合肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，并排除非穿孔性闌尾炎患者，接受擇期闌尾切除術(shù)以及沒(méi)有接受外科手術(shù)的急性闌尾炎患者。②分別比較對(duì)APA 患者采用LA 和OA 手術(shù)的臨床特征。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征包括年齡、性別、高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，其他數(shù)據(jù)包括住院期間的術(shù)后并發(fā)癥及住院死亡率。術(shù)后并發(fā)癥包括:尿路感染、肺炎、急性腎功能不全、呼吸衰竭、心絞痛、深靜脈血栓形成、肺栓塞、腸絞痛、腹腔膿腫、傷口感染、腸梗阻。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x ±s 描述，非正態(tài)分布計(jì)量資料以M(P25，P75)表示;正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊的采用t 檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料的比較采用Mann -Whithy 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率、構(gòu)成比表示，采用χ2或Fisher 檢驗(yàn)。應(yīng)用單因素logistic 回歸分析可能相關(guān)的危險(xiǎn)因素如肺炎、腎功能不全等;再采用逐步回歸法(P ＜0.15)，對(duì)上述經(jīng)單因素分析顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床意義的因素進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，得出獨(dú)立危險(xiǎn)因素。標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組間臨床特征比較 入選的110 例患者符合入選和排除標(biāo)準(zhǔn)。表1 列出了APA 患者的臨床特點(diǎn)及圍術(shù)期結(jié)果。在110 例APA 肥胖患者中，56例行LA(50.9%)和54 例行OA(49.1%)。LA 的平均年齡低于OA 組。LA 組中50%為女性，OA 組中45%為女性。LA 組的院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于OA 組。除尿路感染和心肌梗死2 組相似之外，LA組的所有并發(fā)癥均顯著低于OA 組。LA 組的死亡率明顯低于OA 組。LA 組的平均住院時(shí)間短于OA 組。

表1 2 種手術(shù)方式患者臨床特征比較( ±s)

表1 2 種手術(shù)方式患者臨床特征比較( ±s)

變量 腹腔鏡(n=56)開放性(n=54) P值人口學(xué)特征平均年齡 43.8 ± 17.9 46.5 ± 18.0 ＜0.01女性/% 50.0 45.0 ＜0.01并發(fā)癥(%)糖尿病 18.23 21.46 ＜0.01高血壓 39.64 48.44 ＜0.01充血性心力衰竭 2.50 4.05 ＜0.01慢性肺病 12.90 15.29 ＜0.01肝病 1.53 1.49 0.83慢性腎功能不全 2.47 3.43 ＜0.01外周血管疾病 1.45 1.43 0.95術(shù)后并發(fā)癥/%尿路感染 2.19 2.17 0.93肺炎 1.40 2.69 ＜0.01急性腎功能不全 2.80 4.85 ＜0.01呼吸衰竭 2.84 5.07 ＜0.01心絞痛 0.36 0.34 0.86深靜脈血栓形成 0.00 0.44 ＜0.01肺栓塞 0.00 0.15 ＜0.01腸絞痛 13.02 19.53 ＜0.01腹腔膿腫 2.15 4.46 ＜0.01傷口感染 1.35 3.54 ＜0.01腸梗阻 0.77 2.02 ＜0.01總并發(fā)癥發(fā)生率 22.34 34.65 ＜0.01平均住院時(shí)間(t/d) 4.4 ±4.7 6.5 ±4.9 ＜0.01院內(nèi)死亡率/% 0.0 0.50 ＜0.01

2 多因素分析結(jié)果

顯示肥胖患者采用LA 和OA 產(chǎn)生的臨床結(jié)局的多因素回歸分析結(jié)果。校正變量包括(年齡、性別、并發(fā)癥等)，LA 的死亡率仍然較低(OR =0.22;95%CI，0.12 ～0.38;P ＜0.01)，并發(fā)癥發(fā)生率也較低(OR=0.59;95%CI，0.55 ～0.63;P ＜0.01)。此外，除了心肌梗死，LA 所有的并發(fā)癥都較低，而心肌梗死并發(fā)癥沒(méi)有產(chǎn)生影響。

3 討論

本研究表明，對(duì)于發(fā)生APA 的肥胖患者，相比OA 闌尾切除術(shù)，LA 引起的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率更低、住院時(shí)間更短。筆者研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者中，幾乎一半(50.9%)的穿孔闌尾炎的闌尾切除術(shù)是通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行的。

作為外科最常見的急腹癥之一，急性闌尾炎的發(fā)病率仍較高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在我國(guó)急性闌尾炎發(fā)生率高達(dá)4.0% ～8.55%［5］。手術(shù)治療是急性闌尾炎的有效治療方法。傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)是成熟、有效的手術(shù)方式，大多數(shù)闌尾炎患者均采用該手術(shù)方式，然而，其主要并發(fā)癥是術(shù)后切口感染以及術(shù)后腹腔腸管粘連。但是，對(duì)于某些特殊人群患者，如肥胖患者，傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)術(shù)中常需延長(zhǎng)手術(shù)切口，以利于手術(shù)操作和擴(kuò)大探查范圍以明確診斷［6］，而腹腔鏡闌尾切除術(shù)無(wú)需延長(zhǎng)切口即可解決以上問(wèn)題。有些研究表明在診斷及治療肥胖急性闌尾炎患者，LA 切除術(shù)除明顯的美容效果外，還有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)所需時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［7-9］。

Varela 等人［3］研究發(fā)現(xiàn)在所有闌尾切除術(shù)中，47%是通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行的，而在肥胖患者的穿孔性闌尾炎中，腹腔鏡切除術(shù)占35%。LA 的使用率在近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，且LA 在肥胖患者中正成為一種更普遍的治療方法。這或許歸于越來(lái)越多研究支持LA，且使用LA 進(jìn)行外科手術(shù)的舒適程度越來(lái)越高。

研究結(jié)果表明，OA 的整體并發(fā)癥發(fā)生率幾乎比LA 高1.6 倍，穿孔性闌尾炎(34.65%比7.17%)。且多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)LA 比OA 引起的并發(fā)癥發(fā)生率更低(OR=0.59，P ＜0.01)。在既往的相關(guān)研究中，得出了相似的并發(fā)癥發(fā)生率［10-11］或LA 組比OA 組更低［3］。對(duì)肥胖患者來(lái)說(shuō)，外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一就是手術(shù)部位感染，且LA 后出現(xiàn)的問(wèn)題就是腹腔膿腫［12］。

在對(duì)闌尾切除后傷口感染率的評(píng)估中，筆者發(fā)現(xiàn)LA 組比OA 組的傷口感染發(fā)生率及腹腔膿腫發(fā)生率低;在經(jīng)過(guò)相關(guān)變量校正后，LA 相比OA 引起的傷口感染率依然較低(OR =0.42，P ＜0.01)、腹腔膿腫發(fā)生率較低(OR =0.42，P ＜0.01)。結(jié)果表明，LA 相比OA 對(duì)肥胖患者的治療，手術(shù)部位感染率較低。大多數(shù)比較兩種手術(shù)方法的研究都未研究死亡率，只有Varela 等人［3］評(píng)估了這一變量，研究發(fā)現(xiàn)，在肥胖患者穿孔性闌尾炎中，LA 組和OA 組均未發(fā)生死亡。筆者目前的研究表明，在穿孔性和非穿孔性闌尾炎中，LA 比OA 組住院死亡率顯著更低。同時(shí)，LA 組住院時(shí)間比OA 組短1 ～2 d。以前的研究，除Enochsson 等人［10］和Clarke 等人［11］的研究得出OA 和LA 的住院時(shí)間接近外，均表明LA 治療穿孔性闌尾炎的住院時(shí)間顯著縮短約2 ～3 d［3］。

總之，筆者的研究結(jié)果表明在肥胖患者中，LA的整體效率(62%)高于OA。LA 已成為這一群體中治療急性闌尾炎的一種成熟手術(shù)方式。相比OA，LA 闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較低、死亡率較低、住院時(shí)間更短。LA 應(yīng)作為肥胖患者疑似急性闌尾炎的治療選擇。然而本研究亦存在一定的局限性，為小樣本的單中心觀察性研究，后續(xù)需要其他的前瞻性隨機(jī)研究，以確定LA 在肥胖患者中的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。

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