閻鵬輝

(鞏義市中醫(yī)院，河南 鞏義451200)

急性重型顱腦損傷死亡率及致殘率均較高，屬神經(jīng)外科急癥。近年來(lái)我國(guó)交通事故、施工事故、自然災(zāi)害的發(fā)生率呈逐漸上升的趨勢(shì)，重型顱腦損傷的發(fā)病率逐漸上升，給患者、家庭、社會(huì)均帶來(lái)極大的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何提高顱腦損傷的救治水平，探索降低致殘率及死亡率的有效方法，目前仍是神經(jīng)外科臨床工作中的難題之一。在采用常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，配合應(yīng)用亞低溫治療，能夠降低腦耗氧量，保護(hù)血腦屏障的完整性、減少氧自由基的產(chǎn)生，顯著降低腦組織及全身器官的代謝率，可以減輕繼發(fā)性腦組織損害，達(dá)到保護(hù)腦組織的治療目的，是目前救治急性重型顱腦損傷的一種重要方法。本研究選取2011年9月～2013年9月在鞏義市中醫(yī)院接受治療的急性重型顱腦損傷患者46 例，觀察亞低溫治療對(duì)患者顱內(nèi)壓、空腹血糖及致殘率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料

1.1 一般資料 選取該院46 例急性重型顱腦損傷患者，男27 例，女19 例;年齡14 ～65 歲，平均(31.2±7.8)歲。其中交通事故傷26 例，高處墜落傷10例，意外跌傷5 例，頭部鈍器傷5 例。格拉斯哥昏迷量表評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)3 ～8 分，平均(5.7 ±2.1)分?；颊呔窃谑軅?4 h 內(nèi)送入醫(yī)院，生命體征基本穩(wěn)定，無(wú)復(fù)合傷及器官功能衰竭，既往無(wú)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。隨機(jī)分為亞低溫治療組及常規(guī)治療組，其中亞低溫組有26 例，平均年齡32.1 歲，男16 例，女10 例，交通事故造成的傷害有15 例，高處墜落傷及意外跌傷8 例，頭部鈍器傷3 例，入院時(shí)GCS 評(píng)分(5.8 ±1.7)分。常規(guī)治療組20 例，平均年齡31.7 歲，男11 例，女9 例，交通事故傷11 例，高處墜落傷及意外跌傷7 例，頭部鈍器傷2 例，入院時(shí)GCS 評(píng)分(5.9 ±2.2)分。兩組患者在年齡、性別、受傷方式、瞳孔改變、GCS 評(píng)分、手術(shù)治療方法、并發(fā)癥等方面進(jìn)行比較，無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 常規(guī)治療組給予開(kāi)顱手術(shù)、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、止血、抗感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及氣管插管或氣管切開(kāi)等對(duì)癥治療;亞低溫治療組除給予上述常規(guī)治療外，均行氣管插管或氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸，采用頭部冰帽降溫加水循環(huán)式降溫毯持續(xù)降溫，同時(shí)靜脈注射冬眠合劑(鹽酸氯丙嗪注射液、鹽酸異丙嗪注射液及鹽酸哌替啶注射液各50 mg)，每天4 ～6 次，保持肛溫在32 ℃～35 ℃之間，聯(lián)續(xù)治療5～7 d 后一日內(nèi)緩慢復(fù)溫至正常體溫。若患者亞低溫治療期間出現(xiàn)寒戰(zhàn)現(xiàn)象，可給予地西泮注射液10 mg 靜推，或加大冬眠合劑的劑量，及時(shí)控制寒戰(zhàn)癥狀。

1.2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) ①顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè):所有患者入院后均采用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓(美國(guó)強(qiáng)生Codman 公司)，將傳感器探頭置入血腫腔、側(cè)腦室或硬膜下，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的變化，求平均值;②動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血糖變化，每日監(jiān)測(cè)指末血糖6 次，求平均值。

1.2.3 療效評(píng)價(jià) 采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，傷后6 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，結(jié)果分為良好(成人能工作，學(xué)生能就學(xué))、中殘(生活能夠自理)、重殘(需他人照顧)、植物生存(長(zhǎng)期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài))、死亡5 個(gè)預(yù)后等級(jí)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x ±s)表示，采用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

亞低溫治療組平均顱內(nèi)壓為(18.8 ±7.9)mm-Hg，常規(guī)治療組為(21.8 ±6.8)mmHg，二者比較，經(jīng)t 檢驗(yàn)P ＜0.01;亞低溫治療組平均空腹血糖為(9.6±4.7)mmol/L，常規(guī)治療組為(11.3 ±4.4)mmol/L，二者比較，經(jīng)t 檢驗(yàn)P ＜0.01。2 組患者預(yù)后情況比較見(jiàn)表1。從表1 可以看出，亞低溫治療組良好率明顯高于常規(guī)治療組，重殘率及死亡率明顯低于常規(guī)治療組。

表1 2 組患者預(yù)后情況比較［n(%)］

3 討論

亞低溫具有降低機(jī)體的興奮性及基礎(chǔ)代謝率的作用，因此可降低大腦氧消耗量，延長(zhǎng)能量在腦內(nèi)的耗竭時(shí)間，保護(hù)大腦血腦屏障的完整性，降低氧自由基的產(chǎn)生，減少細(xì)胞蛋白結(jié)構(gòu)的破壞，從而具有減輕或阻斷顱腦損傷后繼發(fā)性缺血缺氧損害的腦保護(hù)作用;同時(shí)，應(yīng)用冬眠藥物又具有抗腎上腺素、抗組織胺、抗乙酰膽堿及抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)等諸多降低腦和全身基礎(chǔ)代謝率的作用，因此亞低溫治療重型顱腦損傷，尤其是急性重型顱腦損傷，能夠死亡率、致殘率，減輕腦功能損害，已經(jīng)成為治療急性重型顱腦損傷的一種重要手段［1-3］，顱腦損傷后高顱壓是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，傷后高顱壓可降低腦血流量，減少腦供氧量，加重腦水腫，引起顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，形成惡性循環(huán)。而亞低溫可明顯降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，改善缺血導(dǎo)致的低灌注情況，減輕繼發(fā)性腦損害，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。因此動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是搶救重型顱腦損傷過(guò)程中不可缺少的重要環(huán)節(jié)，它既可作為判斷傷情嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo)，又可根據(jù)顱內(nèi)壓的高低來(lái)判斷病情的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。該組病例中，亞低溫治療組平均顱內(nèi)壓為(18.8 ±7.9)mmHg，常規(guī)治療組為(21.8 ±6.8)mmHg，明顯高于亞低溫治療組，提示亞低溫治療對(duì)降低重型顱腦損傷急性期顱內(nèi)壓有較好的治療作用。應(yīng)激性高血糖是顱腦傷后常見(jiàn)的并發(fā)癥，血糖的高低及變化情況，也可以用來(lái)判斷患者傷情輕重程度及預(yù)后情況。應(yīng)激性高血糖可明顯增加血液黏度，增加血流阻力，降低血流速度，也會(huì)導(dǎo)致腦灌注減少，加重腦組織缺血缺氧［4-5］，對(duì)顱腦損傷恢復(fù)不利，而亞低溫治療可明顯降低血糖，從而可改善腦血流灌注，減輕腦細(xì)胞的繼發(fā)性損傷。該組病例中亞低溫治療組平均空腹血糖為(9.6 ±4.7)mmol·L-1，常規(guī)治療組為(11.3 ±4.4)mmol·L-1，二者比較，具有顯著性差異，提示亞低溫治療對(duì)降低重型顱腦損傷后應(yīng)激性高血糖有也有較好的治療效果。

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