楊愛龍，陳 曦，劉大軍

(北京軍區(qū)總醫(yī)院二六三臨床部，北京101149)

肺炎是指發(fā)生在終末氣道、肺泡腔、肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥，屬于下呼吸道感染，是老年患者、長期臥床以及院內(nèi)感染患者的常見疾病，是臨床最常見的感染之一。有多種因素可以誘發(fā)肺炎，例如各種微生物、致敏因子、物理化學(xué)因素，其中臨床致病微生物所引起的感染性肺炎最為常見［1］。我國每年有280萬以上的肺炎病例，其中直接病死率為5%以上。不同的致病病原體感染所致的肺炎其臨床表現(xiàn)亦有所不同，如何準(zhǔn)確判斷和評(píng)估感染，特別是早期對(duì)其進(jìn)行診斷和干預(yù)，可以幫助臨床醫(yī)生選擇合理的藥物治療，縮短患者的住院時(shí)間，減少耐藥菌出現(xiàn)，降低院內(nèi)獲得性感染的發(fā)病率，減少患者的住院花費(fèi)，最重要的是可以明顯改善患者的預(yù)后。臨床上先后出現(xiàn)了一系列感染的檢測方法包括血常規(guī)、血沉、體溫、IL－1、IL－6等。體溫升高是預(yù)測指標(biāo)之一，但是由于受到環(huán)境因素、應(yīng)激、創(chuàng)傷、中毒以及血液內(nèi)分泌疾病的影響，導(dǎo)致其可靠性較差。白細(xì)胞(WBC)是一類具有吞噬功能的細(xì)胞，如果機(jī)體發(fā)生感染會(huì)引起數(shù)量上升，并且和感染程度呈正比，但是如果感染嚴(yán)重或者患者合并骨髓抑制性疾病時(shí)會(huì)導(dǎo)致其下降，影響對(duì)疾病的判斷。C反應(yīng)蛋白(CRP)是血管炎癥反應(yīng)敏感的指標(biāo)，但缺乏特異性，不能根據(jù)濃度的高低判斷臨床預(yù)后。降鈣素原(PCT)是血清降鈣素?zé)o活性的前體物質(zhì)，其在重度全身細(xì)菌感染和膿毒癥時(shí)出現(xiàn)較早且呈高特異增長［2］。筆者近年來聯(lián)合檢測 PCT、CRP、WBC以評(píng)估肺感染患者，現(xiàn)將臨床結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2011年6月—2012年8月住院確診為肺炎的患者78例，均為細(xì)菌性感染肺炎，有原有呼吸道疾病癥狀加重發(fā)生感染或者新近出現(xiàn)的咳膿性痰，伴或不伴胸痛、氣急，體溫均明顯升高，查體時(shí)肺實(shí)變體征，出現(xiàn)濕啰音，血WBC＞10×109或 ＜4×109，不伴或伴有核左移;胸片檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。排除標(biāo)準(zhǔn):①肺結(jié)核、肺血管炎、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺部腫瘤、肺栓塞、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺不張、肺水腫等疾病患者;②年齡＜18歲或＞70歲者;③患者以及家屬不同意參加試驗(yàn)者;④長期應(yīng)用免疫抑制劑以及激素者;⑤既往有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病以及并發(fā)癥者;⑥研究期間病情加重、死亡無法繼續(xù)觀察者;⑦抽血送PCT檢測前已使用抗生素治療的肺炎者;⑧嚴(yán)重免疫缺陷患者以及肺部惡性腫瘤患者;⑨轉(zhuǎn)入ICU后并發(fā)真菌感染者。其中男46例，女32例;年齡38～69(57．63±6．58)歲;輕癥肺炎61例，重癥肺炎17例。選擇同期住院具有呼吸道癥狀的非肺炎患者78例為對(duì)照組，男42例，女36例，年齡(59．34±7．61)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法 詳細(xì)記錄患者姓名、年齡、性別、生命體征等一般情況，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)如心肝腎功能、血?dú)夥治?、血常?guī)、血清PCT值以及痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，隨訪患者的轉(zhuǎn)歸情況。①血清PCT檢測方法:采用羅氏cobas e601自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)檢測，使用原裝配套試劑。所有患者于抗生素治療前采血進(jìn)行血清PCT檢測。采用雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法(ILMA)檢測，將釕復(fù)合物標(biāo)記的單克隆PCT抗體以及生物素化單克隆PCT抗體混合物加入30μL樣本培育成復(fù)合物，然后加進(jìn)包被鏈霉親和素的磁珠微粒進(jìn)行孵育，可根據(jù)吸光值定量測定抗原或抗體量。②痰培養(yǎng):同樣選擇在抗生素治療前采集標(biāo)本，采集前患者漱口，指導(dǎo)其進(jìn)行屏氣深咳嗽，如果無自主咳嗽可以進(jìn)行吸引器吸引采取痰液，標(biāo)本成功提取后應(yīng)在2 h內(nèi)盡快送檢，如果因特殊原因未及時(shí)送檢，將標(biāo)本置于0～4℃保存，在24 h內(nèi)盡快送檢，送檢后選取膿性部分直接涂片后行挑取膿性部分涂片做革蘭染色，合格標(biāo)本標(biāo)志為:白細(xì)胞＞25個(gè)/低倍視野，鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍視野，兩者比例 ＜1∶2．5。③CRP使用美國貝克曼 IMMAGE800全自動(dòng)酶免分析儀及配套試劑。

1.3 觀察指標(biāo) ①2組臨床感染情況比較，包括PCT濃度、肺感染評(píng)分、痰量分級(jí)情況。痰量分級(jí):少量是指一晝夜咳痰量10～50 mL;中量指一晝夜咳痰量51～100 mL;多量指一晝夜咳痰量＞100 mL。臨床肺感染評(píng)分方法:內(nèi)容共6項(xiàng)，12 h平均體溫在36．5～38．4℃為0分，38．5～38．9℃為1分，＞38．9℃或者＜36℃為2分;WBC(4～11)×109L－1時(shí)為0分，＞11×109L－1或 ＜4×109L－1時(shí)為1分，如果同時(shí)存在桿狀核≥500時(shí)為2分;24 h分泌物沒有或僅為少量時(shí)為1分，中大量非膿性分泌物為1分，中大量膿性分泌物為2分;患者氧合指數(shù)＜240且無急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)證據(jù)為0分，＞240為1分，發(fā)生ARDS為2分;X線胸片無浸潤影為0分，斑片狀浸潤影為1分，融合片狀浸潤影為2分;培養(yǎng)致病菌≤1或未生長為0分，培養(yǎng)致病菌≥1+為1分，在1分基礎(chǔ)上具有革蘭染色發(fā)現(xiàn)相同致病菌者為2分。②觀察肺炎組患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。③比較2組血清PCT、CRP、WBC的靈敏度、特異度，其中WBC計(jì)數(shù)的正常參考范圍參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，WBC≥10．0×109L－1為陽性，當(dāng) CRP ＞10 mg/L時(shí)考慮為感染陽性，PCT＞0．50μg/L為陽性臨界值。④治療后好轉(zhuǎn)患者和未愈患者血清PCT數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，PCT水平比較均采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，率和構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用線性回歸分析。根據(jù)應(yīng)試者曲線下面積(ROC)計(jì)算PCT對(duì)肺炎患者診斷的特異性和敏感性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床感染情況比較 2組WBC、CRP、肺感染評(píng)分以及痰量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0．05)。見表1。

表1 2組臨床感染指標(biāo)比較(±s)

表1 2組臨床感染指標(biāo)比較(±s)

注:①與對(duì)照組比較，P ＜0．05。

組別 n PCT/(μg/L) WBC/109 L－1 CRP/(mg/L) 肺感染評(píng)分/分 痰量/mL肺炎組 78 1．63±0．28 13．52±3．58① 43．65±13．67① 5．79±1．69① 55．41±12．97①對(duì)照組 78 0．54±0．11 9．44±2．67 16．12±9．78 1．61±0．7715．67±9．97

2.2 肺炎患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 輕癥組肺炎患者感染以肺炎克雷伯菌為主，其次為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌。重癥組患者細(xì)菌感染以鮑曼不動(dòng)桿菌為主，其次為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌。見表2。

表2 肺炎組患者細(xì)菌培養(yǎng)情況比較 例

2.3 血清PCT、CRP、WBC對(duì)肺炎診斷靈敏度、特異度比較血清PCT、CRP、WBC對(duì)肺炎患者診斷靈敏性分別為88．5%，89．7%以及85．9%，CRP靈敏性稍高，但是3項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);PCT的特異性為94．9%，CRP為80．8%，WBC為82．1%，PCT特異性與其他兩項(xiàng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表3。

表3 血清PCT、CRP、WBC對(duì)肺炎診斷靈敏度、特異度比較 例

2.4 治療后好轉(zhuǎn)組和未愈組血清PCT水平比較 見表4。

表4 治療后好轉(zhuǎn)組和未愈組血清PCT水平比較(±s，μg/L)

表4 治療后好轉(zhuǎn)組和未愈組血清PCT水平比較(±s，μg/L)

注:①與未愈組比較，P ＜0．05。

組別 n 治療1 d 治療5 d 治療7 d未愈組10 3．15 ±1．00 5．01 ±1．69 6．37 ±3．77好轉(zhuǎn)組 68 1．63 ±0．52① 0．57 ±0．11① 0．29 ±0．11①

3 討 論

肺炎是一種常見病，近年來隨著社會(huì)人口的老化、吸煙以及環(huán)境污染，發(fā)病率居高不下，病死率占全世界病死率的10%左右［3］。早期診斷和及時(shí)針對(duì)性治療是影響肺炎預(yù)后的主要因素［4］。臨床診斷主要包括細(xì)菌培養(yǎng)、血常規(guī)(WBC/粒細(xì)胞)、細(xì)胞間黏附因子、CRP、TNF－α等，其中細(xì)菌培養(yǎng)是診斷感染的金指標(biāo)［5］，但是細(xì)菌培養(yǎng)需要一定的時(shí)間限制，而且收到培養(yǎng)菌、標(biāo)本采集、培養(yǎng)方法和條件等限制，陽性率低，對(duì)肺炎的早期診斷敏感性差。機(jī)體發(fā)生感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類是最常用的診斷指標(biāo)，手術(shù)、急性感染、高溫或嚴(yán)寒、淋浴和飽餐、嚴(yán)重創(chuàng)傷、劇烈運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)、妊娠、急性中毒、血液系統(tǒng)疾病都會(huì)對(duì)其結(jié)果產(chǎn)生影響，其升高或降低的臨床敏感度和特異性受到很大影響［6］。CRP受多種因素影響，例如女性生理周期、妊娠、腫瘤、各種血液系統(tǒng)疾病、炎性疾病、組織損傷或壞死等生理或病理狀態(tài)均可發(fā)生改變，對(duì)細(xì)菌感染均無明顯的特異性，而且在炎癥開始8～12 h后，才能從血清中檢測出［7］?？咕幬镩_始治療的時(shí)間與患者預(yù)后密切相關(guān)，延遲治療導(dǎo)致病死率增高，在明確診斷和充分分析病情嚴(yán)重程度的同時(shí)應(yīng)盡早開始抗菌治療［8］。大部分臨床醫(yī)師基于安全的考慮，會(huì)使用廣譜抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素來治療有咳嗽、咳痰等癥狀的患者，導(dǎo)致的后果是抗藥性細(xì)菌的產(chǎn)生和治療費(fèi)用的增加、住院時(shí)間延長［9］。

PCT是一種無激素活性的糖蛋白，人類11號(hào)染色體上降鈣素基因調(diào)控其合成，相對(duì)分子質(zhì)量為13 000，是116個(gè)氨基酸殘基組成，是降鈣素的前體物質(zhì)。在健康人或不存在細(xì)菌感染時(shí)，其合成主要通過神經(jīng)內(nèi)分泌途徑，其水平多小于0．1 μg/L［11］，在有微生物感染時(shí)，PCT基因被誘導(dǎo)，表達(dá)持續(xù)增高，這時(shí)PCT在所有組織和細(xì)胞中持續(xù)釋放［12］。感染后4 h可以檢測到，感染后6 h呈急劇上升趨勢，并能達(dá)到平衡水平，24 h不變［13］。PCT水平的高低是細(xì)菌感染嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，PCT的水平越高，其病情越重，持續(xù)增高不下者預(yù)后不良，如果治療效果有效，就會(huì)明顯下降［14］。

本研究結(jié)果顯示，2組WBC、CRP、肺感染評(píng)分以及痰量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。輕癥組肺炎患者感染以肺炎克雷伯菌為主，其次為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞桿菌。重癥組患者細(xì)菌感染以鮑曼不動(dòng)桿菌為主，其次為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌。血清PCT、CRP、WBC對(duì)肺炎患者診斷靈敏性分別為88．5%，89．7%和85．9%，CRP靈敏性稍高，但是3項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在特異性的比較中，PCT的特異性顯著高于CRP和WBC，動(dòng)態(tài)檢測PCT的變化可以用作判斷臨床治療的效果。由于本研究臨床病例數(shù)較少，而且在抗生素指導(dǎo)治療及預(yù)后方面無法進(jìn)一步探討，仍需進(jìn)一步的大樣本前瞻性臨床試驗(yàn)以驗(yàn)證血清PCT在指導(dǎo)細(xì)菌性肺炎患者病情、預(yù)后判斷和治療決策中的作用。

綜上所述，PCT是一種診斷細(xì)菌感染特別是全身細(xì)菌感染的敏感炎癥標(biāo)志物，具有簡單、快捷、可重復(fù)性的特點(diǎn)，可作為肺感染的早期診斷指標(biāo)。其應(yīng)用有助于及時(shí)合理使用有效的抗生素治療，避免和減少抗生素濫用，減少耐藥性的發(fā)生。

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