華亞芳，蔡思潔，盛 祺，劉建芳

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院，江蘇昆山215300)

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)是一種常見的睡眠呼吸障礙性疾病，它對身體多個系統(tǒng)都會造成損害，是一種全身性疾?。?］。美國在2007年就將SAHS確定為慢性病進(jìn)行長效干預(yù)管理［2］。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)是診斷SAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在監(jiān)測設(shè)備和監(jiān)測費用昂貴，預(yù)約時間長，住院患者尤其是危重患者在睡眠實驗室做PSG存在安全隱患等缺點。床邊便攜式睡眠監(jiān)測(PMD)的應(yīng)用既節(jié)省成本，又能簡潔安全地判斷SAHS病情，為SAHS的臨床診斷提供了便捷有效的途徑。本研究通過分析SAHS患者PMD數(shù)據(jù)，探討臨床護(hù)理人員對SAHS評估和干預(yù)的可行性與重要性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院2010年10月—2013年1月住院疑似 SAHS的患者57例，男 38例，女 19例;年齡(54±15.55)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(28．45 ± 4．97)kg/m2，頸圍(40.68±4．07)cm。測試患者在住院時均表現(xiàn)有不同程度的夜間打鼾癥狀，并由臨床識別評估后申請行PMD檢測。

1.2 工作流程 臨床護(hù)理人員通過詢問疑似SAHS患者是否打鼾或夜間巡視病房觀察患者是否存在打鼾?有無睡眠呼吸暫?，F(xiàn)象?可從心電監(jiān)護(hù)儀上或便攜式脈氧儀觀察呼吸暫停的同時是否伴有氧降?流程為:晨會交班匯報→床位醫(yī)師向睡眠室預(yù)約床邊便攜式睡眠監(jiān)測→睡眠室護(hù)士8h內(nèi)床邊評估患者→2 d內(nèi)安排夜間便攜式睡眠監(jiān)測→手工分析報告→睡眠門診會診治療干預(yù)。

1.3 方法 使用Ⅲ型PMD對患者指脈氧、口鼻氣流、胸腹式呼吸運動、心率、鼾聲、體位等項目進(jìn)行監(jiān)測。護(hù)理方法:①監(jiān)測前白班評估患者的一般情況、埃潑沃斯嗜睡評分(ESS)、認(rèn)知量表評分，通過評估重點了解患者有無并發(fā)癥，為報告分析提供臨床依據(jù)，并了解患者的睡眠習(xí)慣，個性化地向患者講解監(jiān)測的目的和注意事項，取得患者的配合，保證監(jiān)測的成功率。②監(jiān)測中護(hù)理。睡眠室護(hù)士給患者導(dǎo)聯(lián)佩戴完畢后與病區(qū)值班護(hù)士進(jìn)行交接并測量患者睡前血壓。病房護(hù)士夜間巡視要密切注意患者的口鼻氣流、胸腹帶、血氧飽和度的在位固定情況，以保證各參數(shù)的準(zhǔn)確性，為臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確的診斷數(shù)據(jù)。對患者的病情變化進(jìn)行密切觀察，發(fā)現(xiàn)問題時要及時到床旁進(jìn)行觀察，必要時通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。③監(jiān)測后護(hù)理。患者睡醒后關(guān)閉便攜式多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀，測量醒后血壓并詢問夜間睡眠情況記錄在評估單上。④便攜式睡眠監(jiān)測儀的處理和數(shù)據(jù)導(dǎo)出進(jìn)行人工分析。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會睡眠學(xué)組擬定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011修訂版)》［3－4］，呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱(較基線幅度下降≥90%)，持續(xù)時間≥10 s;低通氣是指睡眠過程中口鼻氣流幅度較基礎(chǔ)水平降低＞130%并伴有p(O2)下降≥4%、持續(xù)≥10s，或者口鼻氣流較基線水平降低≥50%并伴S a(O2)下降≥3%、持續(xù)≥10 s;將所有病例按睡眠呼吸暫停指數(shù)(AHI)分為正常組(AHI＜5，n=8)、輕度組(5≤AHI＜15，n=16)、中度組(15≤AHI＜30，n=8)、重度組(AHI≥30，n=25)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，以±s表示，組間比較使用方差分析，率的比較使用卡方檢驗。并繪制柱狀圖表示各并發(fā)癥發(fā)病率比率。

2 結(jié) 果

57例中有2例首次監(jiān)測失敗:1例是患者手背因白天補液發(fā)生靜脈炎，夜間疼痛感加劇導(dǎo)致監(jiān)測失敗;另1例是患者2:00因腎絞痛發(fā)作導(dǎo)致監(jiān)測失敗。這2例患者病情穩(wěn)定后給予重新監(jiān)測。57例監(jiān)測患者有49例經(jīng)PMD診斷為SHAS，陽性率占86%。中重度 SAHS患者的年齡、頸圍及BMI與正常組比較有顯著性差異(P＜0．05)，見表1。重度SAHS患者的ESS評分與正常組比較有顯著性差異(P＜0.01)，見圖1。重度SAHS患者的最低脈氧與正常組比較有顯著性差異(P＜0．01);輕、中、重度SAHS患者的最低脈氧與正常組比較均有顯著性差異(P均＜0．01)，見圖2。SASH患者合并高血壓和心血管疾病發(fā)生率與正常組比較有顯著性差異(P ＜0．01)，見圖3。

表1 不同程度SAHS患者與正常組患者年齡、性別、BMI、頸圍比較

圖1 ESS評分與AHI不同組別患者關(guān)系

圖2 脈氧飽和度與AHI不同組別患者關(guān)系

圖3 高血壓和心血管疾病發(fā)生率與AHI不同組別患者關(guān)系

3 討 論

Ⅲ型PMD主要采集指標(biāo)為氣流、血氧飽和度、胸腹運動。閏涵等［5］將70例多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)及PMD檢查結(jié)果進(jìn)行比對分析得出結(jié)論:結(jié)合呼吸氣流、血氧、胸腹呼吸運動3種生理指標(biāo)的睡眠呼吸生理監(jiān)測對于診斷SAHS具有較高敏感度、特異度，對呼吸紊亂事件類型的判斷具有臨床參考價值。隨著睡眠呼吸醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，診斷SAHS并不困難，只需通過詳細(xì)的問診和查體就可以對70% ～80%的睡眠呼吸障礙患者作出診斷，結(jié)合PMD監(jiān)測即可以為大多數(shù)典型患者制定治療方案［2］。可見PMD作為臨床診斷SAHS有其確鑿的依據(jù)和優(yōu)勢。

人衛(wèi)版護(hù)理本科《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第5版已將SAHS正式列為呼吸系統(tǒng)的一個章節(jié)?？梢奡AHS作為一種常見的慢性病已得到廣泛的關(guān)注，SAHS與心血管疾病關(guān)系密切，是高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭等心血管疾病的獨立危險因素，是臨床上猝死的常見原因之一［6－7］。

SAHS主要表現(xiàn)為夜間呼吸暫停，反復(fù)間斷缺氧，睡眠片段化以及白天嗜睡?；颊咭归g是否存在睡眠呼吸暫停需要醫(yī)務(wù)人員仔細(xì)觀察，尤其是護(hù)理人員在夜間巡視應(yīng)密切觀察。如果發(fā)現(xiàn)患者存在睡眠呼吸暫停現(xiàn)象，可以用便攜式脈氧儀或通過心電監(jiān)護(hù)儀屏幕觀察在患者發(fā)生呼吸暫停的同時是否伴有氧降，隨著呼吸暫停的終止觀察脈氧是否上升，這是典型阻塞性睡眠呼吸暫停的表現(xiàn)。在心內(nèi)科和ICU的護(hù)士可通過觀察患者睡眠呼吸結(jié)合心電監(jiān)護(hù)脈氧和心律的表現(xiàn)，特別是關(guān)注患者的呼吸事件是否與心血管事件相關(guān)聯(lián)?？蔀榕R床醫(yī)生的診斷提供很大的線索。

本研究結(jié)果提示SAHS患者的年齡、頸圍、ESS、BMI以及夜間睡眠中最低脈氧和平均脈氧與正常組比較均有顯著性差異。而上述指標(biāo)均可通過護(hù)理人員的臨床評估工作采集。建議臨床護(hù)士提高對SAHS的認(rèn)識，在評估患者時關(guān)注上述指標(biāo)特別是頸圍、ESS、BMI、夜間睡眠時脈氧情況。從而識別篩選睡眠呼吸障礙的高?；颊?，聯(lián)系床位醫(yī)師開具PMD監(jiān)測做出診斷。如果患者在夜間出現(xiàn)頻繁呼吸暫停和嚴(yán)重間斷性氧降，需立即通知醫(yī)師給予無創(chuàng)通氣治療并觀察患者癥狀是否改善可反證實睡眠呼吸障礙的診斷。作為一種慢性病，睡眠呼吸障礙的疾病管理模式由傳統(tǒng)的“識別—評估—多導(dǎo)睡眠實驗室監(jiān)測—治療”的線性模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤凹苫蹦Ｊ剑?］。這要求臨床醫(yī)護(hù)人員對SAHS的臨床問診、體檢及夜間的巡視觀察有了更高的要求。

總之，PMD監(jiān)測技術(shù)在診斷SAHS有其獨特的優(yōu)勢。臨床護(hù)理人員評估患者時要重視BMI、頸圍等一般資料采集，尤其對合并高血壓和心血管疾病的患者需加強警惕性，夜間巡視病房時需關(guān)注患者是否存在呼吸暫停和反復(fù)間斷性缺氧表現(xiàn)，以提高臨床睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診治率，以便于早期干預(yù)治療，減少或減緩心血管并發(fā)癥的發(fā)生率及病情發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量。

［1］陳寶元，何權(quán)瀛．阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的系統(tǒng)性損害［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(18):1225－1227

［2］韓芳．睡眠呼吸障礙性疾病診療和管理的新策略［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(6):403 －404

［3］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(1):9 －12

［4］趙蒙蒙，張希龍．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷與治療［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(18):1228－1230

［5］閆涵，董霄松，李玉茜，等．氣流、血氧飽和度和胸腹運動在睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷中的應(yīng)用價值［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(6):414 －418

［6］Yum ino D，Tsurumi Y，Takagi A．Impact of obstructive sleep apnea on clinical and angiographic outcomes following percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome［J］．The American Journal of Cardiology，2007，99:26 －30

［7］李莉，吳海英，劉力生．睡眠呼吸暫停綜合征與高血壓治療［J］．中華心血管病雜志，2004，32(1):30－32