馮啟敏，黃麗君，楊艷英，梁雪梅

(廣東省羅定市人民醫(yī)院，廣東羅定527200)

急性心肌梗死(AMI)是臨床比較常見的急性心血管疾病，其發(fā)病是由于冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化、狹窄等病變，冠狀動(dòng)脈的供血量急劇減少甚至中斷，引起嚴(yán)重而且持久的心肌缺血，導(dǎo)致心肌壞死。急性心肌梗死病情嚴(yán)重，如果治療、護(hù)理不當(dāng)，容易引起心律失常、心力衰竭、休克等并發(fā)癥，病死率高。臨床護(hù)理路徑(CNP)是一種有計(jì)劃和有預(yù)見性的護(hù)理方案［1］，它是針對(duì)特定疾病的患者制定的嚴(yán)格、規(guī)范化的護(hù)理程序，能夠使臨床護(hù)理工作得到優(yōu)化，提高護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)縮短治療時(shí)間，減少資源浪費(fèi)。我院ICU近年嘗試使用臨床護(hù)理路徑對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行護(hù)理，取得較好的效果，現(xiàn)將情況總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年6月—2013年5月在我院ICU住院的急性心肌梗死患者78例，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和世界心臟聯(lián)盟2007年聯(lián)合制定的“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”:血清心肌標(biāo)志物(主要是肌鈣蛋白)升高(至少超過99%參考值上限)并至少伴有以下1項(xiàng)臨床指標(biāo):缺血癥狀;新發(fā)生的缺血性ECG改變(新的ST—T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB));ECG病理性Q波形成;影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。納入標(biāo)準(zhǔn):符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，意識(shí)清醒，聽力、視力、語言交流能力基本正常，文化程度小學(xué)及以上，有基本的閱讀、理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn):聽力、視力、語言交流能力或閱讀理解能力有比較嚴(yán)重障礙者，有其他嚴(yán)重并發(fā)癥者。所有病例中男43例，女35例;年齡38～72(55．6±7．8)歲。所有患者入院后按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，每組39例，2組性別、年齡、文化程度、病程等比較均無顯著性差異(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者按急性心肌梗死常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理、靜臥、吸氧、多參數(shù)監(jiān)護(hù)、心理護(hù)理、病情觀測(cè)等。觀察組患者按我院自擬的臨床護(hù)理路徑表實(shí)施護(hù)理，具體方法為:①由主管護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士按臨床護(hù)理路徑表對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，從入院至出院，分階段每天按計(jì)劃實(shí)施護(hù)理項(xiàng)目?jī)?nèi)容，每一項(xiàng)目執(zhí)行完畢后由執(zhí)行者在表上簽名確認(rèn)。②護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督落實(shí)臨床護(hù)理路徑的執(zhí)行情況，及時(shí)給予指導(dǎo)，并且和主管護(hù)士一起對(duì)每天的護(hù)理計(jì)劃完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。③如有異常情況，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)分析，必要時(shí)和醫(yī)師一起評(píng)價(jià)是否調(diào)整或重新執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃，并安排落實(shí)。④護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)士在患者出院前對(duì)臨床護(hù)理路徑的整體執(zhí)行情況進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)。各階段臨床護(hù)理路徑的主要內(nèi)容見表1。實(shí)際執(zhí)行時(shí)，每天的護(hù)理內(nèi)容均分別詳細(xì)列項(xiàng)，編成表格。

表1 急性心肌梗死臨床護(hù)理路徑主要內(nèi)容

1.3 效果評(píng)價(jià) 對(duì)患者的住院時(shí)間、并發(fā)癥、疾病知識(shí)掌握度和護(hù)理服務(wù)滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。疾病知識(shí)掌握度的評(píng)分以問卷形式進(jìn)行，共設(shè)20道選擇題，包括單項(xiàng)選擇和多項(xiàng)選擇，每道題完全答對(duì)得5分，未完全答對(duì)得0分，滿分為100分。題目?jī)?nèi)容涉及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、控制情緒對(duì)疾病的影響、合理休息、注意飲食、適度運(yùn)動(dòng)、預(yù)防便秘、配合檢查與治療等方面。對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)采用問卷調(diào)查形式進(jìn)行，在患者出院前由患者或患者家屬填寫調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容涉及健康宣教、手術(shù)護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)分值為0～10分，滿分為100分?？偡帧?0分為非常滿意，總分75～89分為比較滿意，總分60～74分為一般，總分＜60分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組住院時(shí)間比較 觀察組住院(7．21±1．12)d，對(duì)照組住院(9．85±1．96)d。觀察組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(t=7.30，P ＜0．01)。

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 心律失常與心源性休克2種常見并發(fā)癥的發(fā)生率沒有顯著性差異(P＞0．05)，見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.3 2組疾病知識(shí)掌握度比較 觀察組疾病知識(shí)掌握度得分(92．35 ±5．78)分，對(duì)照組(73．86 ± 2．11)分，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(t=18．77，P ＜0．01)。

2.4 2組護(hù)理服務(wù)滿意度比較 觀察組的總滿意率(非常滿意+比較滿意)明顯高于對(duì)照組(校正χ2=4．266，P＜0．05)，見表3。

表3 2組護(hù)理服務(wù)滿意度比較 例(%)

3 討 論

隨著社會(huì)的發(fā)展，護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量越來越受關(guān)注。同時(shí)，護(hù)理質(zhì)量的好壞也直接影響整體醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量以及患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的整體滿意度。ICU面對(duì)的都是重癥患者，對(duì)護(hù)理的質(zhì)量要求更高。而工作于ICU的護(hù)士，護(hù)理工作繁忙，工作壓力大，如何優(yōu)化護(hù)理工作，在提高護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)減輕護(hù)士的工作壓力，是非常值得探討的課題。通過對(duì)ICU急性心肌梗死患者采用臨床護(hù)理路徑(CNP)的嘗試，筆者發(fā)現(xiàn)這一方法具有多方面的優(yōu)勢(shì)。

CNP有助于提高護(hù)理工作效率［2］。CNP是針對(duì)具體疾病制定好的工作計(jì)劃，實(shí)施的時(shí)候，護(hù)士按照事先制定好的計(jì)劃進(jìn)行操作，使每天的護(hù)理工作變得有計(jì)劃、有條理、有重點(diǎn)，護(hù)士在執(zhí)行護(hù)理工作時(shí)有明確的目標(biāo)，因此護(hù)理的質(zhì)量容易得到提高。而傳統(tǒng)護(hù)理方法，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑的護(hù)理分級(jí)來實(shí)施護(hù)理工作，護(hù)理工作缺乏規(guī)范的計(jì)劃性和目標(biāo)性，護(hù)理質(zhì)量更多地依賴于護(hù)士本身的素質(zhì)，因此比較難提高［3］。采用CNP按照制定好的表格來執(zhí)行護(hù)理操作，操作完成后只需簽名確認(rèn)即可，大大減輕了護(hù)士書寫護(hù)理記錄的時(shí)間，從而能騰出更多的時(shí)間來把其他護(hù)理事項(xiàng)做好，保證護(hù)理質(zhì)量。按照CNP的計(jì)劃去執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理工作，還減少了工作內(nèi)容的遺漏和出錯(cuò)的幾率。而對(duì)于工作管理來說，CNP的應(yīng)用使工作得到更具體的“量化”，護(hù)士長(zhǎng)可以根據(jù)要求對(duì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行有效的質(zhì)控。其他應(yīng)用CNP的實(shí)踐也證明，它能促進(jìn)臨床護(hù)理工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的管理效能［4］。

CNP有助于縮短患者住院時(shí)間，降低患者醫(yī)療費(fèi)用［5］。CNP避免了護(hù)理工作的隨意性，使患者在住院期間接受到完整的、規(guī)范合理的護(hù)理［6］，護(hù)士能有計(jì)劃、有預(yù)見性地護(hù)理患者，有效地進(jìn)行健康宣教，避免了傳統(tǒng)護(hù)理的健康宣教無計(jì)劃性和無針對(duì)性的缺陷。因此，患者接受宣教知識(shí)更加全面，增加了患者對(duì)所患疾病知識(shí)的了解，提高其自我健康管理能力，并且提高患者對(duì)治療的配合度，從而提高治療效果，縮短住院時(shí)間。同時(shí)，患者對(duì)疾病知識(shí)了解的提高，有助于其以正確的態(tài)度面對(duì)疾病，結(jié)合護(hù)士的心理護(hù)理，減輕患者的恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，同樣有利于患者的迅速康復(fù)。而由于這些措施的實(shí)施，患者從傳統(tǒng)的被動(dòng)接受治療改變?yōu)橹鲃?dòng)參與醫(yī)療護(hù)理行為，和護(hù)士的關(guān)系更加密切、友好，對(duì)護(hù)理工作的滿意度也提高了［7］。另外，因?yàn)榕R床護(hù)理路徑充分尊重患者的知情權(quán)，使患者了解每日治療護(hù)理的計(jì)劃及進(jìn)展，提高其積極性，促進(jìn)患者主動(dòng)配合治療護(hù)理，從而縮短康復(fù)時(shí)間［8］。

CNP有助于加強(qiáng)護(hù)患溝通，改善護(hù)患關(guān)系［9］。通過實(shí)施臨床護(hù)理路徑對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行護(hù)理，護(hù)士按預(yù)先制定的計(jì)劃為患者提供護(hù)理服務(wù)和疾病、健康知識(shí)宣教，有效增加了護(hù)士和患者之間的交流，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度也不斷提高。CNP的應(yīng)用使急性心肌梗死患者對(duì)于住院期間的治療、護(hù)理措施，治療目標(biāo)都比較清楚，護(hù)士對(duì)患者的護(hù)理計(jì)劃有整體的把握性，對(duì)護(hù)理過程中患者或者患者家屬的相關(guān)疑問能及時(shí)給予滿意的解答。同時(shí)，護(hù)理工作的規(guī)范性、計(jì)劃性、專業(yè)性大大提高了護(hù)理質(zhì)量，容易讓患者對(duì)護(hù)士產(chǎn)生良好的心理評(píng)價(jià)，改善了護(hù)患關(guān)系，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度［10］。在傳統(tǒng)護(hù)理模式中，缺乏計(jì)劃性、整體性的護(hù)理流程，護(hù)理質(zhì)量過于依賴護(hù)士的個(gè)人素質(zhì)和專業(yè)水平，患者的護(hù)理工作缺乏明確的目標(biāo)，患者對(duì)治療、護(hù)理內(nèi)容缺乏全面的了，護(hù)士對(duì)于患者或其家屬在護(hù)理工作中產(chǎn)生的疑問回答不全面，容易造成患者及其家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的不滿意。因此，CNP的應(yīng)用使患者在住院期間能和護(hù)士進(jìn)行充分、有效的溝通，大大降低了患者對(duì)護(hù)理工作的不滿，提高患者對(duì)護(hù)士的信任，提高了患者對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度。

本研究應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行護(hù)理，結(jié)果與傳統(tǒng)護(hù)理方式相比，能有效縮短患者住院時(shí)間，提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。因此，臨床護(hù)理路徑是一種有效、先進(jìn)的護(hù)理模式，有很好的臨床推廣價(jià)值。

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