李曉娟，周 勤

(首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院，北京101149)

1989年Reich提出使用腹腔鏡下進行子宮切除術［1］。隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，此項技術運用在臨床上得到了迅速發(fā)展。該手術方法與傳統(tǒng)手術方法比較綜合優(yōu)勢明顯，患者滿意度高。同時給予系統(tǒng)的、有針對性的圍手術期護理，也是保證患者盡快康復的必要措施之一。筆者對腹腔鏡下子宮切除術加強圍手術期護理，取得較好的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將接受子宮切除患者92例分為腹腔鏡組和開腹組，每組46例。開腹組年齡38～69歲，平均49．3歲;子宮肌瘤23例，功能性子宮出血(功血)8例，子宮腺肌癥11例，子宮內膜病變2例，宮頸上皮內瘤樣變Ⅲ級2例;伴有高血壓13例、伴有糖尿病9例。腹腔鏡組年齡36～72歲，平均42．6歲;子宮肌瘤22例，功血11例，子宮腺肌癥5例，子宮內膜病變5例，宮頸上皮內瘤樣變Ⅲ級3例;伴有高血壓11例，伴有糖尿病15例，患者要求腹腔鏡手術。2組患者年齡、病情、文化程度等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。所有患者均無麻醉和手術禁忌證。

1.2 手術方法 腹腔鏡組:患者取膀胱截石位，于臍孔處穿刺進行人工CO2氣腹，氣腹壓力小于14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。分別于左下腹和右下腹兩側對稱部位做10 mm和5 mm trocar穿刺孔，穿刺孔置入套管，置入腹腔鏡全面探查患者盆腔、腹腔后，取臂高頭低約30°。雙極電凝左側卵巢固有韌帶、左卵管峽部、左側圓韌帶并剪斷，同法處理對側附件及圓韌帶。暴露子宮膀胱反折腹膜，剪開后并下推膀胱至宮頸外口處，雙極電凝左側子宮動靜脈、主韌帶并剪斷，同法處理對側;雙極電凝鉗電凝左側宮骶韌帶并剪斷，同法處理右側，查無出血，環(huán)形切開陰道穹隆，斷離陰道，游離子宮，并從陰道取出子宮。腹腔鏡下用可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端及盆腔腹膜，查無活動性出血，排出CO2取出套管，縫合腹壁穿刺孔，結束手術。開腹組:按常規(guī)開腹子宮切除術。

1.3 護理 開腹組按照常規(guī)方法護理，腹腔鏡組在此基礎上實施圍手術期護理干預，包括術前術后護理、并發(fā)癥觀察及護理。

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 心理護理 心理護理要貫穿于患者整個護理過程中，任何手術對患者而言都會產生不同程度的緊張恐懼心理和焦慮等癥狀，責任護士要對患者進行心理疏導及有關的術前教育，并根據其文化程度、家庭背景等采用合適的言語進行溝通［2］。向患者講述子宮肌瘤病因、癥狀、危險性、講解手術的必然性，腹腔鏡全子宮切除術是先進的微創(chuàng)手術，視野開闊，手術操作更細致，且具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快等優(yōu)點［3］。還要介紹術前準備的內容、腹腔鏡手術方法、術中感覺、麻醉方式、術后反應等，也可以請已通過腹腔鏡手術治愈患者現身說法，消除患者思想顧慮，同時，主管醫(yī)生和責任護士要以和藹的態(tài)度，無微不至的關懷，取得患者的信任，減輕患者的心理應激反應，減少患者對手術的恐懼，積極配合治療和護理，安全度過圍手術期。

1.3.1.2 常規(guī)準備 做好生命體征觀察，完善各項常規(guī)檢查，了解心肺功能，排除手術禁忌證。術前1 d備皮、配血;藥物過敏試驗;術前晚口服地西泮5 mg確保充足睡眠;手術前，患者如有活動義齒應取下，防止脫落誤入氣管或食管發(fā)生意外;戒指、耳環(huán)、項鏈、手機等貴重物品應交家屬保管。術晨更換病服，佩戴腕帶;囑患者排空膀胱，待手術。病房責任護士與接患者手術的護士共同核對患者床號、姓名、住院號等病歷資料，核對無誤后簽字，術前30 min靜脈點滴抗生素預防感染。

1.3.1.3 陰道準備 手術避開月經期，以月經干凈3～7 d為佳，有陰道炎癥反應者需治愈后方可手術。術前3 d行陰道準備，用1∶40的絡合碘溶液陰道沖洗1次/d，或用0．5%碘伏棉球陰道擦洗1次/d，手術日晨用碘酒、乙醇消毒陰道、宮頸和陰道穹隆，消毒后用棉簽蘸干，預防術后陰道殘端感染。

1.3.1.4 皮膚準備 術前1 d沐浴、更衣、剪指/趾甲，使用無損傷性剃毛刀備皮，備皮范圍上自劍突下，兩側至腋中線，下達大腿上1/3處及外陰部皮膚，臍輪下0．5 cm是手術的一個切口，因此對臍窩部要徹底清除污垢，先用棉簽蘸石蠟油清除污垢，然后用肥皂水清洗，最后用乙醇消毒，清洗時注意動作要輕柔，嚴防損傷皮膚，引起繼發(fā)感染。

1.3.1.5 腸道的準備 術前1 d進少渣半流質，禁食易產氣食物如牛奶、豆?jié){等。術前1 d給予舒泰清2盒，用A、B兩劑各一包同溶于250 mL溫水中口服，每隔10～15 min服用1次，至少排便3次以上;或番瀉葉50 g代茶飲清潔腸道。術前晚和術日晨用2%溫肥皂水進行灌腸，以防止術后腹脹和麻醉后肛門松弛以致手術臺上排便引起污染。清潔腸道時，護士注意觀察患者全身情況及排便情況，特別是老年病人注意患者安全并在處置室備好便器，若有脫水征象立即補液，防止血液濃縮。術前12 h禁食、6 h禁水，高血壓患者禁食不禁藥。

1.3.1.6 積極控制并發(fā)癥 合并高血壓患者要注意休息，消除不良刺激，按時服降壓藥并監(jiān)測血壓;糖尿病患者除控制飲食外，圍手術期應用胰島素治療，因監(jiān)測空腹和三餐后2 h血糖，空腹血糖應 ＜8．0 mmol/L，餐后 2 h血糖 ＜10．0 mmol/L，尿糖(+)、酮體(－)方可手術，并注意避免發(fā)生低血糖。

1.3.2 術后護理

1.3.2.1 一般護理 患者返回病房后，護士應了解患者術中情況及術后要求和注意事項，24 h內嚴密監(jiān)測生命體征和病情變化，給予心電、血氧監(jiān)護，氧氣吸入6 h，根據血氧飽和度調整給氧濃度，維持氧飽和度在95%以上。并每小時記錄1次監(jiān)測結果。查看背部及臀部有無皮膚受壓［4］，去枕平臥并禁食水6 h，，注意觀察穿刺點和陰道有無出血情況，如患者出現口唇蒼白、煩躁不安、出冷汗等癥狀，且血壓下降、脈搏快而弱應警惕發(fā)生內出血或休克，應通知醫(yī)生及時處理。年齡較大的患者心臟應激能力下降，要注意輸液量和輸液速度，防止出現急性心力衰竭和肺水腫。合并高血壓和糖尿病患者注意控制血壓和監(jiān)測血糖，楊君等［5］報道當血糖高于11 mmol/L時，成纖維細胞功能障礙，可影響切口愈合，術后2 h監(jiān)測血糖如血糖＞11．1 mmol/L應通知醫(yī)生及時處理，控制血糖在安全范圍內。

1.3.2.2 管路的護理 保持輸液管路通暢，調整好滴速。保持尿管和引流管通暢，注意不要扭曲、勿折、勿壓，妥善固定床旁，防止脫出并做好標識。注意觀察尿量和尿液的性質，如尿色鮮紅可能有輸尿管或膀胱損傷，留置尿管期間要保持會陰清潔，用聚維酮碘溶液棉球尿道口消毒2次/d，尿管保留24 h，陰道填塞紗布者一般與尿管一同取出。如有盆腔引流管應注意觀察引流液量和性質，若引流液量多且為淡黃色，應分析有無漏尿;若引流液＞100 mL/h并為鮮紅色應考慮有內出血立即通知醫(yī)生處理，一般盆腔引流＜200 mL/24 h。病情允許術后6 h應給半臥位利于引流，引流液＜20 mL/24 h可拔除引流管。

1.3.2.3 舒適的護理 有胃腸道反應如惡心、嘔吐癥狀關閉麻醉止痛泵，如癥狀不緩解通知醫(yī)生給予胃復安對癥處理。切口疼痛遵醫(yī)囑給予止痛藥氯諾昔康16 mg加入100 mL生理鹽水靜脈點滴對癥處理，創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，減少病室噪音，使患者安靜休息，增加患者的舒適感。

1.3.2.4 飲食及活動的護理 去枕平臥6 h后協(xié)助患者勤翻身，血壓平穩(wěn)后取半臥位，鼓勵床上活動，術后1 d可下床活動，刺激腸蠕動、減輕腹脹、預防盆腹腔粘連、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。術后1 d予流質飲食，少量多餐、循序漸進，腸道蠕動恢復后可進普食。

1.3.3 并發(fā)癥觀察及護理

1.3.3.1 出血 臍孔穿刺時可引起腹膜后大血管損傷;另穿刺孔出血一般是壓迫不牢引起，應及時更換自粘式傷口敷料壓迫止血，必要時加壓包扎，也可在穿刺孔縫合1針止血。術后責任護士應注意觀察切口滲血情況及有無血腫，并及時更換切口敷料，加強抗感染治療［6］。

1.3.3.2 腹脹及肩背部疼痛 因術中腹腔充氣和體位、麻醉反應等原因，術后患者出現不同程度的腹脹及肩背部酸脹，一般無需特別處理，是由于CO2轉變?yōu)樘妓岷蟠碳る跫?，由于膈神經放射至肩部而感到肩背部疼痛，可在術后給予持續(xù)低流量吸氧減輕該癥狀的發(fā)生率。責任護士應向患者解釋其原因，鼓勵患者早期下床活動，以利氣體吸收。腹脹患者口服四磨湯20 mL/次，3次/d，按摩腹部，促進腸道功能恢復，一般術后1～2 d緩解。

1.3.3.3 皮下氣腫 多由人工氣腹時CO2循筋膜間隙彌散形成，患者會出現面色發(fā)紺，皮下有捻發(fā)感等，術后應注意觀察。

1.3.3.4 陰道出血 因子宮切除術后1～3 d宮頸殘端電凝易引起殘跡排出，故術后大部分患者有少量淡紅色陰道流血，一般不需處理，應注意觀察出血量和性狀。

1.3.3.5 腹腔鏡術后電損傷 由于輸尿管、膀胱與子宮附件解剖關系密切，術中有誤傷膀胱、輸尿管的可能，故術后應注意尿量、尿色。電凝手術燙傷可引起腸道壞死、穿孔，導致嚴重后果，如出現急性腹痛、白細胞升高等表現，應高度重視。

1.3.3.6 下肢靜脈血栓(LEDVT)形成 盆腔手術患者LEDVT發(fā)生率相對較高，加之氣腹可影響下肢靜脈回流，增加了LEDVT形成的幾率;老年患者因雌激素水平下降，血液黏滯度上升;還有肥胖、高血脂和/或心血管疾病、高血壓、糖尿病、服用避孕藥、血栓病史或D二聚體增高等高危因素的患者;可用物理方法干預或予低分子肝素皮下注射預防性抗凝治療，防止LEDVT形成。筆者對本組患者宣教術后下肢活動的重要性，6 h內按摩雙下肢，6 h以后鼓勵患者做足背伸屈動作，勤翻身、穿壓力梯度彈力襪，并使用周期性充氣加壓系統(tǒng)抗栓壓力泵等預防措施加速血液循環(huán)，促進靜脈回流;病情允許盡量早下床活動，腹腔鏡組患者無一例發(fā)生LEDVT。

1.3.3.7 神經損傷 由于術中采取膀胱截石位壓迫下肢，導致腓神經損傷，上肢過度外展及肩托的壓迫，可導致臂叢神經損傷。所以患者回病房后，應加強肢體的活動。每間隔15～20 min被動活動雙下肢1次，防止神經損傷［7］。

1.3.3.8 其他并發(fā)癥 術后鼓勵患者勤翻身和變換體位，做深呼吸運動，遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入2次/d，責任護士協(xié)助患者叩背以助排痰，保持呼吸道通暢，預防肺部感染。年齡較大的患者要防止壓瘡的發(fā)生。

1.4 評價指標 比較2組患者手術時間、術中出血量、拔除尿管時間、下床活動時間、腸道功能恢復時間、住院時間、患者滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17．0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術效果 2組患者術后均痊愈出院。腹腔鏡組患者手術時間較長，但術中出血量、拔除尿管時間、下床活動時間、腸道功能恢復時間、住院時間均顯著低于開腹組。見表1。

表1 2組患者手術效果比較(±s)

表1 2組患者手術效果比較(±s)

組別 n 手術時間/min術中出血量/mL拔除尿管時間/h下床活動時間/h腸道功能恢復時間/h住院時間/d腹腔鏡組46 120±30 50～90 23±2 23±2．2 20±4 7±1．5開腹組 46 70±35 100～150 45±3．5 46±2．5 30±8 10±1．5 P ＜0．01 ＜0．01 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 開腹組發(fā)生切口感染2例，LEDVT 1例，尿潴留2例，腹脹5例。腹腔鏡組出現腹脹及肩背部疼痛3例。開腹組并發(fā)癥發(fā)生率為22%(10/46)，腹腔鏡組為7%(3/46)。2組比較有顯著性差異(P＜0．05)。

2.3 2組患者滿意度比較 腹腔鏡組患者滿意度為93%(43/46)，開腹組患者滿意度為74%(34/46)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。

3 討 論

腹腔鏡下子宮切除術作為一項應用日益廣泛的婦科新技術，具有損傷小、出血少、疼痛輕、恢復快、患者舒適度高等優(yōu)點，在婦科手術領域越來越多地應用［8］。本組腹腔鏡手術患者術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率和術后恢復時間明顯低于開腹組，也證明了這一點。不僅減輕了患者的痛苦，也為臨床護理帶來了諸多便利，減輕了護士的工作負擔，為患者早活動創(chuàng)造了客觀條件［9］，但是腹腔鏡下全子宮切除術同開腹手術相比，術后并發(fā)癥有其獨特性及復雜性。責任護士應掌握腹腔鏡手術患者術前準備、術后觀察、并發(fā)癥預防及護理，以保證護理工作質量，幫助患者早日康復。

［1］陳秀錦．護理干預在腹腔鏡下子宮切除術中的應用效果分析［J］．國際護理學雜志，2011，30(12):1895

［2］趙惠琴．34例腹腔鏡子宮全切除術病人的圍術期護理［J］．全科護理，2011，9(10A):2596

［3］黃秀娟，陳淑琴．36例腹腔鏡下宮頸癌根治手術前后的護理［J］．醫(yī)學信息，2011，24(5):2109

［4］黎會紅，等．腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術圍手術期的護理［J］．臨床和實驗醫(yī)學雜志，2008，7(9):51

［5］楊君，戶瑞麗，王世進．婦科手術與糖尿病［J］．中國婦幼保健，2005，20(23):3074

［6］張香蘭．腹腔鏡下子宮切除術的圍手術期護理［J］．中外醫(yī)學研究，2011，9(21):120

［7］姜志鳳．婦科腹腔鏡手術患者護理體會［J］．醫(yī)學理論與實踐，2010，23(12):1538

［8］朗景和．新世紀的婦科腹腔鏡手術［J］．中華婦產科雜志，2004，39(5):37

［9］胡秋玲，丁杰．腹腔鏡輔助陰式大子宮切除術的護理體會［J］．現代中西醫(yī)結合雜志，2009，18(4):443