梁旭東，于昕瓊，何寶通

(北京航空總醫(yī)院，北京100012)

剖宮產(chǎn)手術(shù)一般是在椎管麻醉下切開腹壁、子宮下段，取出胎兒胎盤等附屬物，然后縫合各層組織的一種手術(shù)方法。隨著高齡產(chǎn)婦增多、產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)過剩、醫(yī)生手術(shù)技術(shù)提高以及社會(huì)影響等因素的干預(yù)，使我國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)呈逐漸增多的趨勢(shì)。我國(guó)70年代初剖宮產(chǎn)率僅為10%左右，80年代快速提高到30%以上，目前大多數(shù)醫(yī)院維持在40%左右，甚至有的醫(yī)院達(dá)到了60%［1］。術(shù)后除了傷口疼痛以外，產(chǎn)婦常伴隨難以忍受的宮縮疼痛，往往需要給予靜脈或者硬膜外鎮(zhèn)痛。阿片類藥物是從罌粟中提純的生物堿，可以與外周和中樞的阿片受體相結(jié)合，發(fā)揮其鎮(zhèn)痛效應(yīng)。但是在實(shí)際臨床工作中，阿片類藥物可以導(dǎo)致患者術(shù)后排氣時(shí)間延長(zhǎng)、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、便秘、惡心嘔吐以及皮膚瘙癢等并發(fā)癥，所以在減少術(shù)后阿片類藥物的用量的同時(shí)，保證術(shù)后鎮(zhèn)痛效果是麻醉醫(yī)生追求的目標(biāo)。曲馬多是一種中樞性鎮(zhèn)痛藥物，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)特性性受體，無明顯呼吸抑制和平滑肌痙攣等毒副作用，鎮(zhèn)痛時(shí)間可達(dá)到4～6 h，生物利用度高［2］。筆者試用曲馬多聯(lián)合舒芬太尼進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年10月—2012年10月在我院行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者180例，ASA分級(jí)為I～Ⅱ級(jí)，年齡21～37(29．3±4．1)歲;孕周 36 ～41(38．6 ±1．8)周，身高 1．56 ～1.68(1．62 ±5．1)m;體質(zhì)量 53 ～82(62．3 ±5．1)kg。患者既往無腹部手術(shù)史，均為足月單胎。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有心、腦、肝、腎以及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者;②過度肥胖患者;③過敏體質(zhì)以及具有阿片類藥物、曲馬多過敏者;④存在腰椎病變、凝血功能障礙、感染、接受抗凝治療等椎管內(nèi)麻醉禁忌者;⑤長(zhǎng)期應(yīng)用酒精、鎮(zhèn)痛藥、阿片類藥物以及阿片類藥物成癮者;⑥具有呼吸功能不全、上呼吸道不通暢、睡眠呼吸暫停、循環(huán)不穩(wěn)以及鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用禁忌證者;⑦具有神經(jīng)、精神、語言功能障礙無法進(jìn)行疼痛評(píng)估者;⑧1．55 m＜身高＜1．7 m;⑨術(shù)中麻醉平面過高(T4以上)或出現(xiàn)異常廣泛阻滯者;⑩患者和家屬不同意參加實(shí)驗(yàn)，拒絕簽署知情同意書者。采用隨機(jī)對(duì)照原則分為舒芬太尼(S)組和曲馬多(T)組，每組90例。2組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、宮縮劑應(yīng)用劑量等一般情況比較無顯著性差異(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法 患者入室后開放靜脈通路，輸入乳酸鈉林格注射液，同時(shí)給予低流量吸氧以及多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度。產(chǎn)婦均取左側(cè)臥位，選擇L2—3間隙穿刺，應(yīng)用針內(nèi)針技術(shù)置入腰麻針，注入10%葡萄糖1 mL+0．5%布比卡因2 mL(10 mg)的混合液，注藥后拔除腰麻針，向產(chǎn)婦頭側(cè)方向置入硬膜外導(dǎo)管(4 cm)，調(diào)節(jié)麻醉平面位于T6以下，術(shù)中硬膜外腔不追加任何藥物以及靜脈輔助藥物，麻醉效果滿意?？p皮前接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，具體配方為S組鹽酸羅哌卡因150 mg+枸櫞酸舒芬太尼0．05 mg，T組鹽酸羅哌卡因150 mg+鹽酸曲馬多200 mg+枸櫞酸舒芬太尼0．025 mg，泵內(nèi)液體總量為100 mL，48 h輸注完。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄術(shù)后4 h、6 h、12 h、24 h VAS疼痛評(píng)分，分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈，3分以下表示疼痛強(qiáng)度不高，患者可以接受，4～6分表示疼痛影響休息、睡眠，可以忍受，7～10分表示疼痛劇烈，無法忍受。②術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。1分表示清醒、不安靜、焦慮以及煩躁;2分代表定向力好、合作，神志清楚;3分表示對(duì)命令有反應(yīng)，但嗜睡;4分患者出現(xiàn)嗜睡，對(duì)高呼有反應(yīng);5分患者處于睡眠狀態(tài)，對(duì)喚反應(yīng)遲鈍;6分患者處于深睡眠狀態(tài)，呼喚不醒。其中5分以上認(rèn)為鎮(zhèn)靜過度，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意［3］。③觀察2組患者下肢運(yùn)動(dòng)情況。采用改良Bromage評(píng)分，3分:患者髖、膝、踝關(guān)節(jié)無法屈曲，2分:患者僅能屈曲活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，不能屈髖、屈膝;1分:無法抬腿，但是可以屈曲踝、膝關(guān)節(jié);0分表示下肢活動(dòng)正常［4］。④2組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)以及鎮(zhèn)痛滿意度比較。⑤觀察并記錄患者術(shù)后皮膚瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0．05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 2組VAS評(píng)分情況比較 2組患者術(shù)后4，6，12，24 h VAS評(píng)分S組均低于T組，但是2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，且所有患者評(píng)分在3分以下。見表1。

表1 2組患者VAS評(píng)分比較(±s，分)

組別 n 術(shù)后4 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h S組90 2．22 ±0．43 2．37 ±0．31 2．52 ±0．51 2．24 ±0．38 T組90 2．31 ±0．44 2．46 ±0．39 2．69 ±0．50 2．39 ±0．40

2.2 2組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 2組患者術(shù)后4，12，24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)。術(shù)后6 h S組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于T組(P均＜0.05)。見表2。

表2 2組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(±s，分)

表2 2組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(±s，分)

注:①與 T 組比較，P ＜0．05。

組別 n 術(shù)后4 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h S 組 90 2．53 ±0．33 2．95 ±0．52①1．58 ±0．33 1．39 ±0．29 T組90 2．37 ±0．31 2．13 ±0．37 1．37 ±0．27 1．12 ±0．13

2.3 2組下肢運(yùn)動(dòng)情況比較 2組各時(shí)間點(diǎn)的改良Bromage評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表3。

表3 2組下肢運(yùn)動(dòng)情況比較(±s，分)

表3 2組下肢運(yùn)動(dòng)情況比較(±s，分)

組別 n 術(shù)后4 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h S組90 1．64 ±0．23 0．85 ±0．27 0．43 ±0．22 0．37 ±0．10 T組90 1．56 ±0．22 0．88 ±0．31 0．34 ±0．15 0．30 ±0．08

2.4 2組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)以及鎮(zhèn)痛滿意度比較 S組24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為(4．37±1．13)次，T 組(4．51 ±1．01)次;S組48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為(3．12±0．33)次，T組(3．57±0.41)次，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。S組鎮(zhèn)痛滿意率為98%，T組為96%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 S組患者術(shù)后惡心嘔吐4例，皮膚瘙癢2例，頭暈、嗜睡3例，無大汗、呼吸抑制患者出現(xiàn)，不良反應(yīng)發(fā)生率為8%;T組患者術(shù)后惡心嘔吐3例，頭暈、嗜睡1例，出汗3例，無皮膚瘙、呼吸抑制患者出現(xiàn)，不良反應(yīng)發(fā)生率為7．8%。T組患者不良反應(yīng)發(fā)生率略低于S組，但2組比較無顯著性差異(P＞0．05)。

3 討 論

目前隨著人民生活水平的提高以及手術(shù)技術(shù)的革新，我國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)率已居高不下。產(chǎn)婦術(shù)后傷口疼痛、宮縮痛明顯［5］。剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛與手術(shù)操作所致傷害性刺激的傳入而引起的中樞及外周神經(jīng)疼痛敏感化的激活密切相關(guān)［6］，這類傷害性刺激來源于鄰近切口組織的炎癥反應(yīng)、手術(shù)切口的形成、內(nèi)部器官的損傷以及術(shù)后頻繁按壓宮底有關(guān)［7］。以上因素均可造成中樞和外周神經(jīng)對(duì)疼痛刺激的敏感化，使術(shù)后疼痛加重和延長(zhǎng)，甚至一些患者發(fā)生慢性疼痛。此外疼痛不僅引起產(chǎn)婦情緒、心理變化，還可以增加血壓和心率，引起機(jī)體內(nèi)源性內(nèi)兒茶酚胺水平升高，從而使下丘腦泌乳抑制因子分泌增加，導(dǎo)致乳汁分泌減少，不利于新生兒早期母乳喂養(yǎng)。如何進(jìn)行有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛一直是臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)［8］。

以往臨床最常用的鎮(zhèn)痛藥物是阿片類，阿片受體分為μ、δ、κ3種，分布在痛覺傳導(dǎo)區(qū)以及與情緒和行為有關(guān)的區(qū)域，集中分布在導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、內(nèi)側(cè)丘腦、杏仁核和脊髓膠質(zhì)區(qū)。這些復(fù)雜的受體可以被不同的激動(dòng)劑激活，產(chǎn)生不同的效應(yīng)［9］。激動(dòng)μ受體會(huì)產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛，引起呼吸抑制、減少胃腸蠕動(dòng)、惡心嘔吐、心率減慢和藥物依賴，與鎮(zhèn)痛、欣快癥有關(guān)［10］;激動(dòng)κ受體的藥物會(huì)產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度的脊髓抑制，與鎮(zhèn)痛、縮瞳、鎮(zhèn)靜有關(guān)。δ受體與焦慮、心血管興奮有關(guān)［11］。由于阿片類大劑量應(yīng)用會(huì)引起便秘、惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、精神癥狀、口干、尿潴留、瘙癢、肌肉痙攣、煩躁不安、耐藥性、生理依賴等，所以臨床醫(yī)生或者為了達(dá)到充分的鎮(zhèn)痛效果而冒著不斷增加藥物的劑量帶來嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，反之則過分擔(dān)心不良反應(yīng)的危害而采取消極鎮(zhèn)痛［12］。曲馬多是通過弱μ受體激動(dòng)作用和抑制神經(jīng)細(xì)胞對(duì)5－羥色胺及去甲腎上腺素的再攝取而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，臨床呼吸抑制發(fā)生率低［13］。羅振吉等［14］將曲馬多用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，同時(shí)與嗎啡進(jìn)行比較，術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中兩組各時(shí)間點(diǎn)生命體征平穩(wěn)，曲馬多組VAS評(píng)分略高于嗎啡組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;SS評(píng)分曲馬多組低于嗎啡組，嗎啡組不良反應(yīng)發(fā)生率為52%，曲馬多組無不良反應(yīng)發(fā)生，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。郭素蓮等［15］觀察比較剖宮產(chǎn)術(shù)后舒芬太尼、芬太尼、曲馬多復(fù)合羅哌卡因硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)血漿泌乳素影響時(shí)發(fā)現(xiàn):4組(舒芬太尼、芬太尼組、曲馬多組、對(duì)照組)術(shù)前血漿PRL濃度無顯著性差異，術(shù)后均較術(shù)前明顯升高，鎮(zhèn)痛組各組術(shù)后24，48 h血漿PRL水平明顯高于對(duì)照組，術(shù)后24，48 h舒芬太尼鎮(zhèn)痛組血漿PRL濃度略高于其他組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組靜息鎮(zhèn)痛比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是舒芬太尼組活動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于其他兩組，舒芬太尼和芬太尼組患者惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)明顯高于曲馬多組，3組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究由于患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，鞘內(nèi)注射藥物為布比卡因，術(shù)后平均4 h藥物作用可消退，所以實(shí)驗(yàn)評(píng)估選擇4 h后，以便排除術(shù)中麻醉藥物對(duì)術(shù)后疼痛、運(yùn)動(dòng)評(píng)分的影響。結(jié)果顯示:舒芬太尼組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于曲馬多組，但是2組比較差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且所有患者評(píng)分均在3分以下，所有患者術(shù)后12 h達(dá)到疼痛最高峰，可能與本研究多選擇上午手術(shù)，訪視時(shí)接近午夜，患者往往因?yàn)橐股钊遂o、失眠等原因，導(dǎo)致注意力集中在手術(shù)區(qū)，對(duì)疼痛關(guān)注強(qiáng)，引起評(píng)分相對(duì)于其他時(shí)間點(diǎn)高。2組患者術(shù)后4，12，24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6 hS組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于T組，說明采用曲馬多鎮(zhèn)痛同時(shí)降低舒芬太尼用量可以降低患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分，相對(duì)于應(yīng)用大劑量舒芬太尼鎮(zhèn)痛臨床安全性更高。2組患者各時(shí)間點(diǎn)的改良Bromage評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組運(yùn)動(dòng)評(píng)分隨時(shí)間的推移呈逐漸下降的趨勢(shì)。2組患者48 h鎮(zhèn)痛泵平均按壓次數(shù)/鎮(zhèn)痛滿意率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)患者對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛總體滿意度較高，反映了鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物配方臨床可行性較高。S組不良反應(yīng)發(fā)生率為10%，說明舒芬太尼在硬膜外應(yīng)用不良反應(yīng)仍然表現(xiàn)為典型阿片類藥物作用，但是由于是硬膜外給藥，總體不良反應(yīng)要低于靜脈給藥;T組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為8%，T組略低于S組，但2組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。曲馬多主要的臨床不良反應(yīng)是惡心嘔吐，其對(duì)呼吸抑制不明顯，本組還有3例患者出現(xiàn)多汗的情況，與說明書中不良反應(yīng)發(fā)生率相似，但未發(fā)生循環(huán)虛脫等嚴(yán)重不良反應(yīng)，所以臨床應(yīng)用時(shí)(特別是夏季)要注意補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，防止發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，舒芬太尼、曲馬多均可提供較好的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是曲馬復(fù)多復(fù)合組鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)較少，更適合剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛。

［1］宋曉峰，陸麗華，馮國(guó)祥，等．硬膜外氫溴酸高烏甲素復(fù)合曲馬多用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果評(píng)價(jià)［J］．現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23(2):196－197

［2］張治明，曾斌，李松林，等．奈福泮與曲馬多預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)寒戰(zhàn)的對(duì)比研究［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(12):1051－1052

［3］姜淑鈞，陳衛(wèi)，李維凡，等．地佐辛與芬太尼應(yīng)用于眼底手術(shù)靜脈鎮(zhèn)痛的效果比較［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(23):2950－2951

［4］Girgin NK，Gurbet A，Turker G，et al．Intrathecal morphine in anesthesia for cesarean deliveryt dose-response relationship for combinations of low-dose intrathecal morphine and spinal bupivacaine［J］．J Clin Anesth，2008，20(3):180 －185

［5］葉玉軍，房立峰，劉術(shù)民，等．羅哌卡因、左旋布比卡因復(fù)合曲馬多PCEA用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較［J］．山東醫(yī)藥，2010，50(5):10

［6］陳汝芳，孫雯雯，張淑清．硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦生存質(zhì)量的影響觀察［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(1):54－55

［7］唐勇，徐駿，賈飛．舒芬太尼聯(lián)合曲馬多用于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］．四川醫(yī)學(xué)，2013，34(2):270－271

［8］楊寶林，何曉宇，郭術(shù)波．舒芬太尼與羅哌卡因術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛臨床效果觀察［J］．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2007，7(6):895

［9］唐正國(guó)，常業(yè)恬．曲馬多用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床效果評(píng)價(jià)［J］．醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，25(11):1795－1797

［10］耿雪梅．剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的效果及管理的比較［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(2):217，247

［11］張馮江，何偉，程瑋，等．舒芬太尼伍用氟比洛芬酯用于下肢骨科手術(shù)靜脈鎮(zhèn)痛［J］．浙江醫(yī)學(xué)，2008，6(3):524－526

［12］梁金華，林紅，丁耀茂，等．低濃度舒芬太尼聯(lián)合曲馬多在老年患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的療效觀察［J］．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20(2):89－90

［13］王永明，王勇，黃仁海．不同濃度曲馬多復(fù)合布比卡因用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］．黑龍江醫(yī)學(xué)，2008，32(5):356－357

［14］羅振吉，黃榮敏．曲馬多用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的效果觀察［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2010，32(7):829－831

［15］郭素蓮，閻宇昕．剖宮產(chǎn)術(shù)后舒芬太尼、芬太尼、曲馬多復(fù)合羅哌卡因硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)血漿泌乳素影響［J］．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，13(22):131 －132