符潔穎

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院，海南?？?70102)

鼻咽癌是臨床較為常見的惡性腫瘤之一，在臨床上具有較高的發(fā)病率，尤其好發(fā)于吸煙人群，對患者的身體健康，尤其對口腔功能如發(fā)音、吞咽等均有一定的影響，造成患者的生活質量嚴重下降。臨床對該病多實施放射治療，而調強適形放射治療是目前最為有效的首選治療方案，可以有效提高患者存活率及生活質量［1］。但放射治療對患者機體影響較大，尤其對于口腔黏膜具有較大傷害，常出現(xiàn)黏膜的紅腫、充血、糜爛、潰瘍，并伴隨劇烈疼痛及感染，增加患者的痛苦及負擔，對治療也產生一定的不利影響，因此對放射性口腔黏膜炎癥反應予以有效控制具有重要的臨床意義［2］。筆者觀察了對實施調強適形放療的鼻咽癌患者實施護理干預對口腔黏膜反應的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2012年1月—2013年4月收治入院進行調強適形放療的鼻咽癌患者60例，均經臨床檢查及病理學檢查確診為鼻咽癌，并符合放療適應證，擬行調強適形放射治療，無相關禁忌證，神志、意識清醒，具有一定自理能力。排除視覺、聽覺障礙等無法正常溝通患者，既往有精神性疾病史或癔癥患者，伴發(fā)嚴重的慢性基礎疾病或感染無法控制者，臨床檢查及其他主要器官有嚴重的功能障礙者等，因客觀因素無法完成本次實驗者。本次實驗前所有患者均充分了解實驗內容，自愿參與，并已簽署知情同意書，符合醫(yī)學倫理學要求。隨機分為2組:觀察組30例，男21例，女9例，年齡34～73(51．86±7．43)歲。對照組30例，男 20例，女10例，年齡33～75(52．49±8．71)歲。2組患者的性別構成和年齡結構等具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者實施常規(guī)護理，對放療出現(xiàn)的不良反應予以積極治療及護理，對患者的病情及身體狀況尤其口腔情況進行密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)放療并發(fā)癥，并予以積極處理;對患者進行健康教育，使其了解癌癥及治療情況，放療期間可能出現(xiàn)的不良反應與應對措施，詳細告知患者放療期間所應注意的事項及日常護理措施，監(jiān)督并指導患者加強口腔護理;對患者進行心理護理，幫助患者緩解心理壓力，正確對待癌癥及治療，積極配合醫(yī)護人員工作，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做好心理準備，積極應對。

1.2.2 觀察組 在對照組護理基礎上加強護理干預，具體內容:加強放療前口腔準備工作，對口腔內疾病如牙石、牙垢、齲病及牙齦、牙周組織疾病等進行及時治療，對不必要保留的患牙予以拔除，告知患者放療后3 a內無法拔牙。同時指導患者進行舌運動治療，3次/d，以增加唾液的分泌，促進口腔清潔。舌運動方法是舌尖向上，緊貼著口腔的內頰部沿牙體外側面做環(huán)形運動，順時針、逆時針皆可，而后緊貼硬腭部黏膜進行環(huán)形運動［3］。加強飲食護理，根據(jù)患者不同的口腔黏膜狀態(tài)選用不同的固體食物、軟食及流食等，主要以營養(yǎng)豐富、容易消化的高維生素、高蛋白食物為主，避免食用含有刺激性的過于冷熱、辛辣食物以及多刺、表明粗糙的食物等，減少或禁忌煙酒;在放療第1—2周時可正常進食，3周后可適當加入酸性食物，5周后多進食維生素B2、維生素C含量較高食物;鼓勵患者加大每天飲水量，盡量超過3 000 mL，外出時自備水瓶，經常飲水保持口腔內濕潤;如患者口腔內黏膜反應較重引起疼痛而影響進食，可以在餐前10 min含漱0．5%普魯卡因或利多卡因液體［4］，如有較重的潰瘍存在，則換用我院自行配置的含漱液(主要成分為生理鹽水+維生素B12)。加強口腔護理指導，指導患者正確選擇牙刷、刷牙及漱口，使用頭部較小毛質較軟的軟毛刷，在每天起床和入睡前使用軟毛刷及含氟牙膏進行口腔清潔，刷牙時間不得低于3 min，刷牙姿勢正確、仔細，盡量不留死角;每天餐前飯后進行漱口，根據(jù)情況選用不同的漱口液，在漱口前對患者口腔內pH值進行測試，pH＞7時使用生理鹽水即可，pH 3～6時使用1% ～4%碳酸氫鈉溶液，每次漱口以2 min為宜，漱口時將雙唇閉緊，將面頰與唇部鼓起，交替進行吸吮與鼓起動作。加強對癥處理，根據(jù)已經出現(xiàn)口腔黏膜反應的不同級別進行相應的護理。Ⅰ級黏膜反應可在每餐的餐前飯后以及睡覺前使用生理鹽水漱口;Ⅱ級黏膜反應需要保持口腔內衛(wèi)生狀況，每餐飯后使用軟毛的牙刷及時刷牙，每天至少漱口4次，同時輔助霧化吸入治療，20 min/次、2次/d，霧化劑為8萬IU慶大霉素+5 mg地塞米松+4 000 IU糜蛋白酶，加入10 mL生理鹽水中進行霧化;Ⅲ級黏膜反應同樣應用上述霧化吸入輔助治療，同時按照醫(yī)囑根據(jù)患者病情進行靜脈輸液，包括所需抗生素及營養(yǎng)液，對患者飲食進行調整，提倡多食用易消化且營養(yǎng)豐富的食物，可提供鮮榨果汁并用吸管飲用;Ⅳ級黏膜反應可以在餐前飯后使用漱口水漱口而停止刷牙，按照醫(yī)囑根據(jù)患者情況進行靜脈輸注相應抗生素及高營養(yǎng)液，同時暫停放療方案。

1.3 觀察指標 每周對2組患者的口腔黏膜情況進行觀察，記錄每周出現(xiàn)口腔黏膜炎癥反應的情況以及第7周口腔黏膜的反應程度。放療后口腔黏膜反應程度分級標準為［5］:0級，黏膜無異常反應;Ⅰ級，黏膜出現(xiàn)輕度紅腫，有疼痛感但較輕，伴有輕度的吞咽困難，但可以進食固體的食物;Ⅱ級，黏膜呈現(xiàn)斑點狀炎癥反應，有中度的疼痛感，伴有中度的吞咽困難，只能夠進食軟食或流食;Ⅲ級，黏膜呈現(xiàn)片狀的纖維性炎癥反應，且范圍達到放射區(qū)的50%，嚴重充血、糜爛，疼痛感較重，伴有重度的吞咽困難，只可以進食流食;Ⅳ級，黏膜呈片狀炎癥反應，且范圍超過放射區(qū)的50%，可伴有出血或壞死，需要暫停放療并給予腸內、腸外營養(yǎng)支持。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 17．0版軟件進行統(tǒng)計學檢驗。檢驗可信區(qū)間95%，檢驗水準為0．05，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

觀察組患者在第1—4周的口腔黏膜反應發(fā)生率均明顯低于對照組，第7周末總體口腔黏膜反應情況明顯輕于對照組，見表1及表2。

表1 2組每周口腔黏膜反應發(fā)生情況 例(%)

表2 2組第7周口腔黏膜反應情況 例(%)

3 討 論

鼻咽癌作為我國十大惡性腫瘤之一，對患者的機體健康與生活質量影響極大。該病對放射治療敏感度較高，因此放療常作為首選方法在臨床上予以應用。調強適形放療是近年來才開始在臨床上展開應用，是以放射物理學、影像學為基礎，通過放射技術與計算機技術的緊密結合而形成的新型放療方案，能夠將高劑量曲線在三個維度上按照病灶分布，以盡量降低對周圍正常組織、器官的照射，并提高對腫瘤病灶組織的局部控制力度，從而有效提高治療效果，以提高患者的生存率及改善生存質量，因此目前在臨床上得到快速的推廣與廣泛應用［6］。

但該放療方案對患者口腔黏膜等正常組織依然具有較大的傷害性，常引起相關的并發(fā)癥，如口腔黏膜的充血糜爛、潰瘍、感染等，同時可伴有疼痛與開口受限，嚴重影響患者的進食能力和其他口腔功能，使患者承受較大痛苦，進一步的降低其營養(yǎng)攝取與生活質量，對治療方案的實施也會產生一定的影響，成為干擾放療療效的主要因素之一［7］。

調強適形放射治療損傷患者口腔正常組織的主要原因包括:放射線可以損傷黏膜組織的基底細胞，干擾黏膜細胞補償分裂功能，黏膜的微血管壁出現(xiàn)腫脹導致管腔阻塞或變窄，使得黏膜受損無法供應所需血液，同時降低黏膜厚度，提高其脆性，使得黏膜更容易在進食時受到微小機械刺激而損傷;放療過程中唾液腺、腮腺等均處于照射區(qū)域內，對唾液腺損傷較大，可以嚴重影響唾液分泌，使其質量與流量均明顯低于正常人，口腔自潔能力明顯降低，免疫功能亦受到較大限制，從而使得口腔衛(wèi)生無法得以保障，逐漸增加酸度，破壞原有的口腔微生態(tài)環(huán)境，進而促進口腔黏膜反應的發(fā)生與發(fā)展;放療可以對患者機體與造血系統(tǒng)的免疫能力造成損傷，使其抵抗能力降低，而長時間的治療使患者需要承受生理、心理等多方面的壓力，營養(yǎng)攝取不足、精神壓力過大等都可使其抵抗能力繼續(xù)下降，導致組織恢復能力明顯弱于常人，因此鼻咽癌放療患者容易引起口腔黏膜的炎癥性反應，這也是該病主要的并發(fā)癥之一［8］。對鼻咽癌放療患者加強護理干預，通過口腔準備、口腔護理、飲食護理及積極對癥治療等多方面護理，對患者口腔內環(huán)境及黏膜等正常組織形成有效防護，可以預防口腔黏膜炎癥反應，并明顯延后、緩解口腔黏膜炎的發(fā)生與發(fā)展，使患者的口腔狀況得以改善，對放療方案的落實及臨床療效具有重要的作用與意義。

本研究結果顯示，觀察組第1—4周的口腔黏膜反應發(fā)生率明顯低于對照組，第7周末總體口腔黏膜反應情況明顯輕于對照組。提示對實施調強適形放療的鼻咽癌患者進行護理干預，能夠有效預防、緩解其口腔黏膜炎癥反應，明顯延緩初期口腔黏膜炎癥的發(fā)生與發(fā)展，減輕患者的痛苦，可以使患者更依從整體治療方案的實施。

［1］劉雨絲，黃培蓮，龔海英，等．鼻咽癌調強適形放療發(fā)生口腔黏膜反應33例護理干預［J］．齊魯護理雜志，2011，17(16):40－41

［2］李秀英．綜合護理干預在減輕鼻咽癌患者放射治療所致口腔黏膜反應中的應用［J］．齊魯護理雜志，2012，18(10):41－43

［3］陳齊香，安瑛．護理干預對減輕鼻咽癌適形放療口腔黏膜不良反應的效果觀察［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2012，21(8):893－894

［4］韓麗華，晁華，陳曦，等．綜合護理干預在預防鼻咽癌放療患者放射性口腔黏膜炎中的應用［J］．齊魯護理雜志，2012，18(28):16－17

［5］全宇莉，賴妙娟，鄭玉琴，等．綜合護理干預對鼻咽癌放療患者副反應的效果觀察［J］．國際護理學雜志，2011，30(9):1323－1325

［6］衣玉麗，孫哲，周湖燕，等．鼻咽癌調強適形放射治療患者口腔黏膜潰瘍的適時護理干預［J］．南昌大學學報:醫(yī)學版，2012，52(11):63－64

［7］張艷芳．小劑量紫杉醇同步化療聯(lián)合調強放療治療復發(fā)性鼻咽癌護理干預［J］．中國保健營養(yǎng)，2012，22(12):5102－5102

［8］袁桂琴，湯小萍．臨床觀察及健康教育在鼻咽癌放療患者并發(fā)口腔黏膜反應中的應用［J］．中國血液流變學雜志，2012(3):560－561