王秀玲

(河北省玉田縣醫(yī)院，河北玉田064100)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠(CSP)為剖宮產(chǎn)分娩方式的并發(fā)癥狀［1］，屬于異位妊娠類疾病的一種，發(fā)病率較低。該病預(yù)后影響較差，有引起陰道過(guò)度出血而無(wú)法挽救和子宮發(fā)生破裂的可能［2］，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。近年來(lái)，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠在我國(guó)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。大量臨床研究證實(shí)，早發(fā)現(xiàn)、早治療，在孕囊初期將其清除，是當(dāng)前有效遏制CSP病情惡化的關(guān)鍵。CSP常見(jiàn)的治療方法有手術(shù)治療法(如刮宮術(shù)以及子宮鏡腹腔鏡下手術(shù))、單純藥物法(如MTX)和手術(shù)介入法(子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合MTX)，以及各種方法的聯(lián)合治療。本研究探討了剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠患者分別采用手術(shù)治療法、單純藥物法以及手術(shù)介入法治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2008年1月—2013年12月我院接診的32例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠患者進(jìn)行研究，納入標(biāo)準(zhǔn)［3］:有剖宮產(chǎn)分娩經(jīng)歷;經(jīng)影像學(xué)B超診斷為子宮內(nèi)早孕;孕囊著床點(diǎn)為剖宮產(chǎn)切口的瘢痕位置;無(wú)嚴(yán)重肝腎心臟疾病，陰道無(wú)大出血現(xiàn)象;妊娠者與其家人同意參加研究接受隨訪，簽署了同意協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］:輸卵管、腹腔、宮頸、宮角、卵巢、闊韌帶等幾個(gè)地方的妊娠異位;患有滋養(yǎng)葉細(xì)胞癌變或其他病變類疾病的患者。隨機(jī)分成刮宮術(shù)組(11例)、單純藥物組(11例)和介入治療組(10例)。3組患者的年齡、流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)以及孕周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見(jiàn)表1。

1.2 治療方法 單純藥物組患者給予MTX靜脈輸注的保守治療，每次輸注劑量100 mg，1次/d，連續(xù)治療5 d為1個(gè)療程。藥物聯(lián)合手術(shù)組患者給予MTX聯(lián)合清宮術(shù)的治療，首先于清宮術(shù)前使用MTX靜脈注射(20 mg/次)或靜脈滴注(100mg/次)，1次/d，連續(xù)治療5 d后檢測(cè)血β－HCG水平，若β－HCG＜50 IU/L則行清宮術(shù)，在清宮之前，做好隨時(shí)進(jìn)行剖腹手術(shù)以及其他搶救措施的準(zhǔn)備。清宮術(shù)的過(guò)程中由相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在B超引導(dǎo)下，使用刮匙在宮腔頸管處搔刮并聯(lián)合卵圓形鉗夾，將孕囊取出，碘伏浸泡的紗布放置于頸管處，1～2 d后取出，術(shù)后給予抗感染類藥物預(yù)防感染。介入治療組使用宮腔鏡下手術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞并給予MTX藥物的治療方法，手術(shù)進(jìn)行前，測(cè)定患者的碘過(guò)敏情況，并給予生命體征的監(jiān)護(hù)(心電持續(xù)觀察等);患者體位取仰臥，正常方法消毒股動(dòng)脈中的一側(cè)，進(jìn)行局麻;Seldinger術(shù)對(duì)股動(dòng)脈的右側(cè)進(jìn)行穿刺，將導(dǎo)管鞘放入;在子宮動(dòng)脈的雙側(cè)插入相應(yīng)導(dǎo)管，注射碘海醇，子宮動(dòng)脈右側(cè)影像顯示后，在確認(rèn)無(wú)畸形的情況下將MTX(40 mg)緩慢注入，之后使用顆粒狀栓塞(材質(zhì)為海綿和明膠)，待影像明顯后退出，穿刺口給予20 min左右的按壓后進(jìn)行消添加毒敷料包扎;左側(cè)子宮動(dòng)脈行同樣的步驟;完畢后給予預(yù)防感染類的措施，24～48 h后由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生行宮腔鏡下孕囊清除術(shù)。

表1 3組一般資料比較(±s)

表1 3組一般資料比較(±s)

組別 n 年齡/歲 流產(chǎn)次數(shù)/次 剖宮產(chǎn)次數(shù)/次 孕周/周單純藥物組11 31．6 ±8．5 1．00 ±0．00 1．34 ±0．54 6．54 ±1．42藥物聯(lián)合手術(shù)組 11 32．5 ±9．2 1．04 ±0．02 1．32 ±0．42 6．83 ±1．23介入治療組10 31．8 ±9．1 1．08 ±0．03 1．41 ±0．63 6．72 ±1．34

1.3 觀察項(xiàng)目 采用全自動(dòng)生化發(fā)光儀檢測(cè)治療前，治療后7，14，21 d時(shí)血β－HCG水平，計(jì)算治療后各時(shí)間點(diǎn)相對(duì)治療前的下降率，下降率=(治療后7/14/21d血β－HCG水平－治療前血β－HCG水平)/治療前血β－HCG水平;采用血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血細(xì)胞(白細(xì)胞及血紅蛋白)于治療前后的變化，記錄住院時(shí)間、流血量、月經(jīng)恢復(fù)用時(shí)及成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20．0進(jìn)行計(jì)算處理。血β－HCG水平、白細(xì)胞及血紅蛋白水平等計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料給予χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組治療后不同時(shí)間點(diǎn)β－HCG水平相對(duì)治療前的變化率比較 介入治療組患者的血β－HCG水平相對(duì)治療前的變化率明顯高于單純藥物組與藥物聯(lián)合手術(shù)組(P＜0.05)，且藥物聯(lián)合手術(shù)組明顯高于單純藥物組(P＜0．05)。表明子宮動(dòng)脈栓塞，MTX聯(lián)合宮腔鏡下手術(shù)的介入治療對(duì)促進(jìn)血β－HCG水平的下降作用更明顯。見(jiàn)表2。

表2 3組治療后不同時(shí)點(diǎn)血β－HCG水平相對(duì)治療前的下降率比較(±s，%)

表2 3組治療后不同時(shí)點(diǎn)血β－HCG水平相對(duì)治療前的下降率比較(±s，%)

注:①與單純藥物組比較，P＜0．05;②與藥物聯(lián)合手術(shù)組比較，P＜0.05。

組別 n 治療后7d 治療后14d 治療后21d單純藥物組11 20．5 ±2．5 50．6±4．5 80．6±5．2藥物聯(lián)合手術(shù)組 11 42．3±3．4① 60．5±3．2① 89．3±6．3①介入治療組 10 80．1±6．9①② 86．3±7．3①② 92．4±9．5①②

2.2 3組治療后血細(xì)胞變化比較 3組治療后血紅蛋白以及白細(xì)胞變化均不明顯(P均＞0．05)，見(jiàn)表3。

表3 3組治療后血細(xì)胞變化情況

2.3 3組治療恢復(fù)情況及成功率比較 3組住院時(shí)間、流血量以及月經(jīng)恢復(fù)所用時(shí)間，從單純藥物組，藥物聯(lián)合手術(shù)組到介入治療組呈明顯下降趨勢(shì)(P＜0．05)。見(jiàn)表4。單純藥物組中有8例治療成功，成功率為73%，其他3例轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù);藥物聯(lián)合手術(shù)組有9例治療成功，成功率為82%，其他2例無(wú)大出血現(xiàn)象，但治療失敗中途改為開(kāi)腹手術(shù);介入治療組患者全部治療成功，成功率為100%?？梢?jiàn)介入治療組的治療效果明顯好于其他2組，且藥物聯(lián)合手術(shù)組效果明顯優(yōu)于單純藥物組(P ＜0．05)。

表4 3組住院時(shí)間、流血量及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較

3 討 論

CSP為較少見(jiàn)的一種異位妊娠，但是由于多種原因其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。當(dāng)前人們對(duì)CSP的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，大部分學(xué)者認(rèn)為CSP發(fā)病主要機(jī)制為剖宮分娩時(shí)對(duì)子宮內(nèi)膜層的醫(yī)源性刮傷，使子宮內(nèi)膜與膜下組織分離，并愈合不全形成瘢痕，在再次受精成功時(shí)，受精卵正好著位于內(nèi)膜的瘢痕位置，穿透瘢痕植入膜下肌層致病。部分學(xué)者認(rèn)為，剖宮分娩時(shí)的切口在恢復(fù)不完全的情況下，會(huì)產(chǎn)生慢性炎癥反應(yīng)，炎性因子對(duì)受精卵有趨化影響，并引導(dǎo)在瘢痕處著位［5］。

CSP的診斷主要通過(guò)臨床表現(xiàn)、血清指標(biāo)輔助檢查、超聲、病理檢查聯(lián)合進(jìn)行。CSP的臨床表現(xiàn)為:①子宮下部的刮宮流產(chǎn)史;②月經(jīng)停止后陰道有連續(xù)無(wú)規(guī)律的反復(fù)出血現(xiàn)象，或伴腹痛;③HCG水平在流產(chǎn)后維持不變或上升;④β－HCG水平上升;⑤B超診斷表現(xiàn)為子宮擴(kuò)張，但在宮頸至子宮上部1/2處無(wú)孕囊。CSP的血清指標(biāo)檢測(cè)主要依靠血清β－HCG水平，當(dāng)妊娠著位點(diǎn)在子宮切口瘢痕處時(shí)，血清β－HCG水平會(huì)明顯升高，而且這種升高現(xiàn)象會(huì)一直伴隨，可用來(lái)作為隨訪以及病情檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)。陰道超聲為CSP檢查的常用方法，能夠很好地對(duì)CSP與先兆流產(chǎn)、妊娠移位等其他異常妊娠作為鑒別。CSP在陰道超聲中主要表現(xiàn):宮頸管以及宮腔部位均空虛不見(jiàn)孕囊，孕囊多存在于子宮峽壁的前部，圖像應(yīng)提示無(wú)雙附件包塊。CSP的病理檢測(cè)中主要以子宮切口瘢痕處有絨毛可見(jiàn)作為確診依據(jù)。本次選取的32例子宮切口瘢痕妊娠患者中有30例(94%)有陰道不規(guī)則流血現(xiàn)象，24例(75%)伴有腹痛，未有子宮破裂患者，有6例為活胎孕周9周左右出血子宮破裂先兆。由于CSP發(fā)生概率較小，診斷過(guò)程中常被誤診為不全流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)等常見(jiàn)流產(chǎn)現(xiàn)象。本次研究采用了CSP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)彩色多普勒陰道超聲聯(lián)合病理檢查進(jìn)行了診斷，結(jié)果具有較高的準(zhǔn)確度，32例患者中均診斷無(wú)誤。

CSP在臨床上的治療方法較多，再加上該病發(fā)生機(jī)制復(fù)雜［6］，因此，當(dāng)前對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠的治療尚未達(dá)到共識(shí)。當(dāng)前，常見(jiàn)的CSP治療方法:①期待治療［7］。該治療方法具有一定的危險(xiǎn)性，能夠引發(fā)陰道大出血，從而不得不行子宮完全切除手術(shù)，同時(shí)也給妊娠者的生理心理帶來(lái)巨大的痛苦，因此當(dāng)前并不提倡使用該治療方法，本次研究中沒(méi)有采用此種方法治療。②單純藥物治療。MTX靜脈輸注或者注射均能對(duì)孕囊起到快速殺死作用，因此此種治療方法出血量較高，但較期待治療流血量少，本次研究11例采用MTX單純治療，治療成功率為73%。剩余的27．3%患者行開(kāi)腹手術(shù)，最終均治療成功。③藥物聯(lián)合清宮術(shù)［8］:單純的清宮術(shù)也是引發(fā)陰道過(guò)度出血甚至致死的一個(gè)危險(xiǎn)因素，因此當(dāng)前單純的清宮術(shù)已經(jīng)很少被臨床使用，當(dāng)前筆者提倡在治療前先給予MTX的靜脈注射或靜滴，當(dāng)β－HCG水平＜50 IU/L時(shí)再行手術(shù)，有效增加治療的安全性，本次研究有11例患者使用了該治療方法，成功率為82%，均無(wú)大出血現(xiàn)象，剩余失敗患者則使用了開(kāi)腹手術(shù)，終全部治療成功。④介入手術(shù)。介入手術(shù)主要是利用子宮動(dòng)脈栓塞，MTX聯(lián)合宮腔鏡下孕囊取出術(shù)，安全性較高，臨床使用率高，但操作繁瑣，需要經(jīng)驗(yàn)非常豐富的醫(yī)師操作。本次研究中有10例患者使用了該種治療方法，成功率達(dá)100%。另外還有子宮部分切除術(shù)和修復(fù)術(shù)，子宮全部切除術(shù)等多種臨床治療CSP的方法。

盡管本次研究中使用的幾種治療方法均表現(xiàn)了較可觀的治療效果。但是相對(duì)來(lái)說(shuō)介入手術(shù)效果最為理想。本次研究結(jié)果顯示，介入治療組患者的血β－HCG水平相對(duì)治療前的變化率明顯高于單純藥物組與藥物聯(lián)合手術(shù)組，表明子宮動(dòng)脈栓塞、MTX聯(lián)合宮腔鏡下手術(shù)的介入治療法對(duì)促進(jìn)血β－HCG水平的下降作用更明顯;3組治療前后血紅蛋白以及白細(xì)胞變化均不明顯，表明3種治療方法均確保了安全性;住院時(shí)間、流血量以及月經(jīng)恢復(fù)用時(shí)由單純藥物組、藥物聯(lián)合手術(shù)組到介入組呈明顯下降趨勢(shì);可見(jiàn)介入治療組治療效果更顯著，恢復(fù)最快。

綜上所述，刮宮術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠的效果明顯優(yōu)于MTX及刮宮術(shù)單獨(dú)療法，且恢復(fù)快，安全性高，具有較大的臨床推廣價(jià)值。盡管如此，在實(shí)際臨床工作中，應(yīng)該首先做好關(guān)于CSP的預(yù)防工作，盡量鼓勵(lì)自然生產(chǎn)，在剖宮產(chǎn)術(shù)后加強(qiáng)健康教育，落實(shí)注意事項(xiàng)，最大限度杜絕CSP發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

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