張巖 陳海蓮

隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展, 斷指再植術(shù)的適應(yīng)證在不斷擴(kuò)大［1］。顯微鏡下行斷指再植是一種要求較為精細(xì)的手術(shù), 手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng), 要求患者絕對(duì)配合。斷指再植術(shù)常采用臂叢神經(jīng)阻滯［2］, 患者意識(shí)清醒, 對(duì)手術(shù)會(huì)感到緊張、恐懼,另外患者也難以接受較長(zhǎng)時(shí)間保持一種體位, 難以配合手術(shù)的順利進(jìn)行。故要求術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。右美托咪定是一種新型、高效、高選擇性α2-腎上腺受體激動(dòng)藥, 有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛和交感神經(jīng)阻滯的作用, 能在增加圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí), 減少麻醉及鎮(zhèn)靜用藥。本院于2012年5月～2013年10月在斷指再植術(shù)中輔助應(yīng)用右美托咪定, 取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行斷指再植術(shù)ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的患者60例, 其中男28例, 女32例, 年齡26～60歲, 體重45～78 kg,身高不限。將所有患者隨機(jī)分為A組和B組, 每組30例,所有患者無(wú)行神經(jīng)阻滯麻醉的禁忌證, 無(wú)嚴(yán)重心、腦、肝腎系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 麻醉方法 所有患者入室前0.5 h肌內(nèi)注射魯米那鈉0.1 mg、東莨菪堿0.3 mg。入室后常規(guī)開(kāi)放靜脈, 面罩吸氧。監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度(SpO2)。選擇肌間溝入路行臂叢神經(jīng)阻滯, 找到異感后注入0.375 %羅哌卡因+1%利多卡因20 ml, 10～15 min麻醉效果確定后開(kāi)始實(shí)施靜脈輔助藥物。A組先給予右美托咪定負(fù)荷量1.0 μg/kg, 10 min后改為維持量 0.4 μg/(kg·h)；B 組靶控靜脈滴注丙泊酚 3.0 μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 記錄麻醉前(T0)、麻醉后(T1)及用輔助藥后5 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)、術(shù)畢(T5)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、SpO2、RR(呼吸率)的變化數(shù)值, 若MAP下降超過(guò)25%或HR低于45bpm時(shí), 給予麻黃堿15 mg/次或阿托品0.3 mg/次糾正。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜情況：1級(jí)表示焦慮不安；2級(jí)表示清醒, 安靜合作；3級(jí)表示安靜入睡, 僅對(duì)指令有反應(yīng)；4級(jí)表示入睡, 對(duì)輕叩眉間和聲覺(jué)反應(yīng)敏捷；5級(jí)表示入睡, 對(duì)輕叩眉間和聲覺(jué)反應(yīng)遲鈍；6級(jí)表示深睡或意識(shí)消失, 處于麻醉的狀態(tài)。術(shù)后隨訪24 h記錄患者用藥后至手術(shù)結(jié)束前對(duì)有關(guān)操作的遺忘程度, Ⅰ級(jí)：對(duì)手術(shù)過(guò)程能正確回憶為無(wú)遺忘;Ⅱ級(jí)：經(jīng)提示能部分回憶為不完全遺忘；Ⅲ級(jí)：經(jīng)提示也不能回憶為完整遺忘［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、體重及手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T3～T5時(shí)B組MAP顯著低于T0時(shí), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), T3～T5時(shí)兩組心率顯著慢于T0時(shí),且A組顯著低于B組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 兩組RR均有所減慢, 以B組減慢較為明顯。見(jiàn)表1。A組有1例、B組有4例因舌后墜導(dǎo)致SpO2下降至90%, 通過(guò)托下頜后SpO2恢復(fù)至98%以上。兩組SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組患者術(shù)中鎮(zhèn)靜效果可以滿足手術(shù)需求, 可喚醒；B組患者術(shù)中麻醉深度較深, 難以喚醒, 手術(shù)結(jié)束后離室時(shí)間較A組延長(zhǎng)。術(shù)后24 h隨訪, A組患者對(duì)手術(shù)操作完全遺忘達(dá)42%～56%, 與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)靜程度、循環(huán)及呼吸參數(shù)的比較( ±s, 分)

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)靜程度、循環(huán)及呼吸參數(shù)的比較( ±s, 分)

注：與T0比較, aP<0.05; 與B組比較, bP<0.05

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3 討論

斷指再植術(shù)多在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行。此種麻醉的患者意識(shí)清醒, 對(duì)手術(shù)及環(huán)境多少會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮以及恐懼等心理應(yīng)激反應(yīng), 過(guò)強(qiáng)地應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)患者的循環(huán)、神經(jīng)、內(nèi)分泌、凝血和免疫系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響, 干擾手術(shù)的順利進(jìn)行, 引起術(shù)后并發(fā)癥, 影響手術(shù)的預(yù)后［4］。另外, 斷指再植術(shù)中均采用氣囊止血帶止血, 以利于手術(shù)野清晰, 方便顯微鏡下精細(xì)操作。上止血帶時(shí)間過(guò)長(zhǎng), 尤其在麻醉作用不夠完全時(shí), 易出現(xiàn)止血帶疼痛, 患者難以接受, 表現(xiàn)為煩躁不安、難以配合, 從而誘發(fā)血管痙攣, 影響手術(shù)的操作, 預(yù)后不佳。顯微鏡下的手術(shù)對(duì)患者的配合程度要求較高, 因此斷指再植術(shù)中的患者多采用靜脈輔助用藥以保證手術(shù)過(guò)程中不受干擾, 傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥如丙泊酚、咪達(dá)唑侖等, 均易引起呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制, 不利于術(shù)中安全。而右美托咪定具有近似睡眠的鎮(zhèn)靜作用, 幾乎無(wú)呼吸抑制作用；對(duì)心、腦和腎等重要器官功能具有一定的保護(hù)作用。右美托咪定有降低交感神經(jīng)張力、抑制去甲腎上腺素釋放的優(yōu)點(diǎn), 降低心腦血管并發(fā)癥、減少手術(shù)后譫妄發(fā)生率, 能夠降低疼痛的敏感性。李慧玲等［5］研究表明, 術(shù)前用右美托咪定(0.33～1.00 μg/kg)靜脈注射可減少術(shù)前麻醉藥的使用量, 并可維持術(shù)中鎮(zhèn)痛效果的穩(wěn)定。本院在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)使用右美托咪定的患者術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果明顯加強(qiáng), 增強(qiáng)了臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉作用, 并且可以有效的抑制臂叢阻滯麻醉下的心血管反應(yīng),維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)且配合良好, 取得滿意的麻醉效果。

綜上所述, 右美托咪定輔助臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可使感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間明顯縮短, 延長(zhǎng)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間, 增強(qiáng)了臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果, 有利于維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn), 不良反應(yīng)小, 可以作為斷指再植術(shù)中的輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥, 值得臨床推廣。

［1］王澎環(huán).手外科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:511.

［2］梁華, 陶國(guó)才.經(jīng)肌間溝連續(xù)臂叢阻滯用于斷指(肢)回植麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛.重慶醫(yī)學(xué), 2003, 32(12):118-120.

［3］張建蓉, 賈小林, 孔嘉麟.咪唑安定作為硬膜外阻滯前用藥時(shí)間的探討.臨床麻醉學(xué)雜志, 2004, 20(8):488-489.

［4］徐華.手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)(麻醉與復(fù)蘇分冊(cè)),2003, 24(5):23-26.

［5］李慧玲, 佘守章.丙泊酚靶控輸注復(fù)合雷米芬太尼麻醉期間右旋美托咪啶對(duì)麻醉深度的影響.浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2010,15(1):84-88.