吳勤研，岳慧杰，吳 銳，宋小駿，倪江洪

0 引 言

營(yíng)養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)。PN是從靜脈內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)作為手術(shù)前后及危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持［1］，其包括單瓶輸注氨基酸或脂肪乳、輸注氨基酸混合電解質(zhì)、輸注脂肪乳混合電解質(zhì)、輸注全合一PN液。2005年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)主持開展了中國首項(xiàng)大規(guī)模住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查，外科患者使用規(guī)范或不規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持患者占被調(diào)查總數(shù)的39.6%，而內(nèi)科患者中得到營(yíng)養(yǎng)支持的比例僅占需要營(yíng)養(yǎng)支持者的一半左右［2］。現(xiàn)使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表(NRS-2002)［3］評(píng)估患者是否需要PN支持、PN支持方式是否正確，為全院合理使用營(yíng)養(yǎng)制劑做些參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2012年4月至2013年3月入院患者資料，年齡18～90歲，住院1 d以上，次日8:00前未行手術(shù)且神智清者。采用加權(quán)隨機(jī)抽樣的方法抽取每個(gè)月所有病區(qū)入院5%的人數(shù)進(jìn)行篩查。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表(NRS-2002)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分=營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分+疾病有關(guān)評(píng)分+年齡評(píng)分［3］?？傇u(píng)分≥3分者即被判斷存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要PN支持，＜3分者無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，無需PN支持。合理的營(yíng)養(yǎng)支持液非蛋白熱卡與氮比值應(yīng)為100～150∶1［4］。PN 支持合理使用時(shí)間在 7 d 以上［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各科使用PN的基本情況 共收集到評(píng)分簡(jiǎn)表2821份，使用PN的患者393人，占13.9%。＜3分使用PN的患者有217例，而≥3分使用PN的患者有176例，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的PN支持率與無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.37，P=0.81)。

2.2 PN科室具體構(gòu)成 在全院54個(gè)病區(qū)中有18個(gè)科室使用PN，其中使用較多的科室有普通外科、消化內(nèi)科、骨科、神經(jīng)外科、心胸外科。普通外科使用“全合一”營(yíng)養(yǎng)支持的方式最高，而骨科、神經(jīng)外科、心胸外科等科室均采取單瓶輸注氨基酸或脂肪乳的營(yíng)養(yǎng)支持方式，見表1。

2.3 全合一營(yíng)養(yǎng)的非蛋白熱卡與氮比值分布情況使用全合一營(yíng)養(yǎng)的患者非蛋白熱卡與氮比值具體分布情況見表2。

2.4 全合一營(yíng)養(yǎng)使用療程 本研究共133例患者使用全合一營(yíng)養(yǎng)支持，其中有37例患者(27.82%)使用PN＜7 d，平均使用天數(shù)為2.6 d，有96例患者(72.18%)使用天數(shù)≥7 d，平均使用天數(shù)為10.4 d。

表1 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院各科室使用的PN具體構(gòu)成(n)Table 1 Concrete structure of PN in clinical departments(n)

表2 全合一營(yíng)養(yǎng)的非蛋白熱卡與氮比值分布區(qū)間(n)Table 2 Distribution of non-protein calorie and nitrogen of“all-in-one”support(n)

3 討 論

確定存在營(yíng)養(yǎng)障礙需要營(yíng)養(yǎng)支持但又不能或不宜接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者均為PN支持的適應(yīng)證［6］。研究表明，我院使用PN較多的科室有普通外科、心胸外科、消化內(nèi)科、骨科等。其中，普通外科多為圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持，而從該科室的實(shí)際情況來看，嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良者或需進(jìn)行大手術(shù)的營(yíng)養(yǎng)不良患者，是術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的主要適應(yīng)證。我們的研究表明，我院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的PN支持率與無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明部分科室只針對(duì)患者的臨床癥狀確定是否給予PN，未按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，存在過度營(yíng)養(yǎng)的可能。

有文獻(xiàn)報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)不足在住院患者中的發(fā)生率為20%～50%［7］，但長(zhǎng)期以來，營(yíng)養(yǎng)狀況一直沒有得到規(guī)范評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率也被忽略。我們的研究表明，多數(shù)科室在患者營(yíng)養(yǎng)供給不足時(shí)僅單獨(dú)使用氨基酸或脂肪乳注射劑，使用全合一營(yíng)養(yǎng)的比例僅為35.1%。單獨(dú)使用氨基酸或脂肪乳無法使患者得到康復(fù)所需要的營(yíng)養(yǎng)，而且增加肝腎負(fù)荷，造成機(jī)體的負(fù)擔(dān)。氨基酸與非蛋白熱源同時(shí)攝入，可以提高氮的利用，有利于蛋白質(zhì)合成，提高營(yíng)養(yǎng)支持的效果［8］。根據(jù)2008版《臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)》的規(guī)定，PN強(qiáng)調(diào)雙能量來源的重要性，即能量須由糖和脂肪一起提供，其中，脂肪供能占非蛋白熱量的30%～50%。一般情況下，30 kal/(kg·d)能滿足多數(shù)患者的能量需求［9］。建議使用“全合一”營(yíng)養(yǎng)支持治療。我們研究表明，普通外科、呼吸內(nèi)科、放射科使用“全合一”相對(duì)規(guī)范。

臨床研究表明，PN的治療通常需要7 d以上，才能發(fā)揮其營(yíng)養(yǎng)治療作用，更短時(shí)間的PN支持并無明顯益處［5］。我們的研究仍有顯示27.82%的患者使用全合一營(yíng)養(yǎng)支持療程僅為1～4 d，平均使用天數(shù)僅為2.6 d，而臨床醫(yī)師在估計(jì)患者PN治療＜7 d時(shí)，一般不需應(yīng)用PN。

非蛋白熱卡與氮比值的最佳配比為100～150∶1之間［4］。通常，非蛋白熱卡與氮比值在低度應(yīng)激狀態(tài)為150∶1;中度應(yīng)激狀態(tài)為120∶1;高代謝應(yīng)激狀態(tài)為(90～120)∶1［10］。使用全合一營(yíng)養(yǎng)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)來看，非蛋白熱卡與氮比值能達(dá)到要求的僅占28.57%，多數(shù)都未在規(guī)定的范圍之內(nèi)，正確的比值是保證機(jī)體產(chǎn)生正氮平衡的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，過低的比值可能導(dǎo)致蛋白質(zhì)的浪費(fèi)，而過高則可導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，無法滿足患者營(yíng)養(yǎng)平衡的要求。因此，應(yīng)根據(jù)不同的疾病來調(diào)整非蛋白熱卡與氮的比值。

本次調(diào)查顯示，PN已在臨床科室廣泛使用，但處方使用的合理性還有待加強(qiáng)。在配制時(shí)，要求我們藥學(xué)人員不僅要考慮到各種營(yíng)養(yǎng)物配比的合理性，同時(shí)要注意到貯存溫度及時(shí)間對(duì)配置好的溶液的穩(wěn)定性也有影響，一般要求配置好的溶液應(yīng)在室溫(15～20℃)條件下，24 h內(nèi)使用完，并及時(shí)監(jiān)測(cè)出入液量、血電解質(zhì)水平，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充液體等，并從藥學(xué)角度確保開具的PN處方的合理性，協(xié)助臨床醫(yī)師認(rèn)真了解每個(gè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，合理制訂給藥方案。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南:腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:7-8.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì).住院患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥臨床指南(2005年12月版)［J］.中華外科雜志，2006，44(23):1596-1598.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南:腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:109-111.

［4］ 卞曉潔，葛衛(wèi)紅.藥師干預(yù)腸外營(yíng)養(yǎng)處方效果分析［J］.藥學(xué)與臨床研究，2012，20(3):255-259.

［5］ 陳嘉雁，李燕理.我院2006-2011年全腸外營(yíng)養(yǎng)液使用情況分析［J］.現(xiàn)代藥物與臨床，2012，27(2):126-128.

［6］ 吳國豪.實(shí)用臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2006:21-31.

［7］ 方 仕，龍健婷，彭俊生，等.廣州地區(qū)住院患者NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的多中心研究［J］.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2013，7(1):45-51.

［8］ 李 揚(yáng)，王新穎.“全合一”營(yíng)養(yǎng)液發(fā)展及計(jì)算機(jī)化應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2013，26(3):326-329.

［9］ 朱 青，葛衛(wèi)紅.我院2008年1～6月腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用現(xiàn)狀分析［J］.中國藥房，2010，21(2):110-112.

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