王彩星 葛秀春(山西中醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030024)

近年老年人冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)不斷增加，外科手術(shù)技術(shù)也不斷改進，微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)(OPCAB)對傳統(tǒng)的CABG手術(shù)提出了巨大挑戰(zhàn)。本文對某院行冠狀動脈旁路移植術(shù)104例老年患者，在危重癥監(jiān)護病房(ICU)拔管圍術(shù)期干預(yù)后ICU時間進行分析，旨在比較OPCAB老年患者與CABG圍術(shù)期干預(yù)對ICU停留時間的影響。

1 資料和方法

1.1 研究資料 擇期行體外循環(huán)CABG及OPCAB后患者各52例，其中體外循環(huán) CABG組女6例，男46例，平均年齡(59.3 ±6.2)歲，平均體重(76.6 ±7.6)kg，術(shù)后呼吸機輔助時間(16.3 ±6.9)h;OPCAB 組女 14 例，男38 例，平均年齡(63.5±5.6)歲，平均體重(63.6 ±10.2)kg。術(shù)后呼吸機輔助時間(14.4±2.6)h。兩組平均年齡、術(shù)前糖尿病、高血脂、陳舊性心梗、高血壓有顯著性差異(P＜0.01)。見表1。

1.2 方法 病人術(shù)畢到達ICU后，給予患者常規(guī)心外科圍術(shù)期監(jiān)護，根據(jù)需要調(diào)節(jié)呼吸機各參數(shù)，當(dāng)通氣量適宜，患者安靜，呼吸合拍，血壓、脈搏正常范圍，血氣 pH 7.35 ～7.45，血氧飽和度(SaO2)＞95%，術(shù)后病情穩(wěn)定，符合拔管條件時，遵從醫(yī)囑予以拔管。

拔管后干預(yù)方法:保持呼吸道通暢，吸氧(最好面罩吸氧，也可選用雙鼻孔吸氧)吸入氧濃度(FiO2)45%，每15～30 min輔助患者行氣道排痰通氣干預(yù)，鼓勵并協(xié)助患者半坐臥位，輕輕叩擊背部，有效咳嗽、自行排痰〔1，2〕;在各種治療通路拔除后，心臟力能允許情況下，盡早下地活動;隨時發(fā)現(xiàn)解決心理問題;ICU護士隨時監(jiān)測提供指標(biāo)，有針對性地定時干預(yù)，監(jiān)護室醫(yī)師根據(jù)轉(zhuǎn)出指征決定病人轉(zhuǎn)出ICU時間。

表1 兩組患者臨床資料(s)

表1 兩組患者臨床資料(s)

指標(biāo) 體外循環(huán)組 微創(chuàng)組 P值59.3 ±6.2 63.5 ±5.6 ＜0.01年齡 ＞65 歲(%)38.5 38.5 -體重(kg)76.6 ±7.6 63.6 ±10.2 ＜0.05女性(%)11.5 26.9 ＜0.01吸煙(%)30.8 38.5 ＜0.05心功能Ⅲ級(%)26.9 19.2 ＜0.05 LIVF(＜45%)(%)11.5 7.7 ＜0.05陳舊性心梗(%)42.3 30.8 ＜0.01高血壓(%)57.7 38.5 ＜0.01糖尿病(%)15.4 26.9 ＜0.01高血脂(%)3.8 11.5 ＜0.01房 顫(%)3.8 0 ＜0.05慢性阻塞性肺病(%)年齡(歲)7.7 3.8 ＜0.05

1.3 轉(zhuǎn)出ICU的指征 病人清醒，合作，F(xiàn)iO2≤50%時;無嚴(yán)重的心律失常;通氣充分，面罩吸氧 FiO2≤50%時，氧分壓(PaO2)≥60 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)＜45 mmHg，SaO2＞90%;拔除心包、縱隔引流管或心包、縱隔引流管引流液持續(xù)＜10 ml/12 h;尿量 ＞0.5 ml·kg-1·h-1;無全身抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥〔3，4〕

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料用s表示，計數(shù)資料用%表示。兩組間非配對的t檢驗。

1.5 結(jié)果 兩組患者ICU停留時間比較 微創(chuàng)組術(shù)后在ICU滯留時間〔(61.3 ±16.0)h〕顯著少于體外循環(huán)組〔(84.4 ±26.3)h〕(P ＜ 0.05)。術(shù)后拔管時間分別為(14.4 ± 2.6)h、(16.3 ±6.9)h。

2 討論

術(shù)前運用健康教育的各種形式進行宣傳干預(yù)，建議患者保證充分休息時間，保暖預(yù)防感冒;保持樂觀心態(tài)情緒穩(wěn)定;營養(yǎng)要平衡攝入，大便要通暢，定時排便。針對每位老年患者疾病本身的特征，進行健康教育的干預(yù)并配合醫(yī)師積極治療基礎(chǔ)疾病。

微創(chuàng)組手術(shù)一般在常溫下施行，避免了低溫造成的不利影響;由于不阻斷主動脈，心肌能保持持續(xù)的血供，避免了心肌再灌注損傷，對心肌保護有重要意義。所以，對于年齡較大且有心功能不全患者建議選用OPCAB。老年冠心病患者機體的耐受性和應(yīng)激反應(yīng)差，輸血或輸液速度過快，容易發(fā)生肺水腫〔9〕，在圍術(shù)期干預(yù)過程中充分認(rèn)識這些特點，做到勤于觀察、分析、思考，體現(xiàn)人本精神，側(cè)重地進行監(jiān)測和保護工作。

氣道排痰通氣干預(yù):(1)坐起:機械通氣患者仰臥位是機械通氣相關(guān)性肺炎獨立危險，因仰臥增加了患者細(xì)菌吸入和下呼吸道定植的危險性，而半仰臥位則可預(yù)防這些〔10〕。(2)叩背:定時體療叩背，2～3 min/次。患者取坐位，叩背時，五指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲呈120°，手呈中空狀，利用腕關(guān)節(jié)用力，從肺底到肺尖部，從背部邊緣到中央有節(jié)律地叩擊，使潴留在肺段的痰液隨著叩擊的振動而松動，從而易于咳出。叩背時注意要避開肋骨骨折處及傷口，以免引起劇痛及傷口裂開。老年患者呼吸肌功能減退，咳嗽乏力，也可采用刺激性咳嗽的方法來幫助其克服無效咳痰現(xiàn)象。護士可以用食指、中指的指腹按壓患者胸骨上窩處，通過刺激氣管使患者咳嗽，從而有效排除痰液。但要注意刺激力度、時間適中及老年患者個體的耐受性。(3)有效咳嗽:協(xié)助患者坐位或半坐位，鼓勵深吸一口氣，使胸廓擴張，然后屏氣數(shù)秒種，集中力量咳嗽一聲，不要用力過猛，盡量讓氣流從呼吸道深處流出，克服喉頭發(fā)聲但無效果的“假咳”。鼓勵深呼吸，緩解老年患者心理壓力，促進肺膨脹，防止痰液阻塞。(4)心理干預(yù):老年患者的心理很復(fù)雜，一是對疾病的恐懼感更要強烈，二是對康復(fù)比較缺乏信心。護士必須具備豐富的專業(yè)理論知識和一定的交流技巧，建立起護患相互信任的關(guān)系，做好心理干預(yù)，使其放松情緒，消除緊張心理。尤其是幫助和指導(dǎo)合并基礎(chǔ)疾病的老年患者將干預(yù)的內(nèi)容付諸行動。最近的研究顯示，OPCAB可有效避免或減少應(yīng)用體外循環(huán)后可能對機體造成的多方面損傷及易于發(fā)生的并發(fā)癥，近年來受到越來越多的重視。本研究對在ICU拔管后患者行有針對性的干預(yù)，對ICU停留時間等指標(biāo)進行了分析。微創(chuàng)組術(shù)后機械通氣時間與氣管插管時間均明顯縮短，尤其是OPCAB早期拔管后，老年患者心肺功能得到改善，自主呼吸恢復(fù)，深呼吸，咳嗽、咳痰等有效的肺部護理，加之術(shù)后早進食，有助于改善術(shù)后營養(yǎng)，利于早期恢復(fù)。早運動能減少心理壓力，提高患者自理能力。這些護理措施均對老年患者術(shù)后在ICU滯留時間縮短有作用，也就是說微創(chuàng)對老年患者來說，年齡并不是手術(shù)后康復(fù)的主要問題。

當(dāng)前，需要實施CABG的老年人日益增多，OPCAB具有一定的優(yōu)點，但也存在著不少困難。對于年齡較大且有心功能不全患者建議選用OPCAB。在術(shù)后監(jiān)護方面，老年患者應(yīng)加強心理干預(yù)，側(cè)重呼吸系統(tǒng)監(jiān)護，有效的呼吸道干預(yù)和采取坐位對患者康復(fù)起著至關(guān)重要的作用，在各種治療通路拔除后，心臟能力允許情況下，盡早咳嗽，促進痰液排出;盡早進食，補充營養(yǎng);盡早運動，可縮短ICU滯留時間，促進康復(fù)。

1 趙 揚，陳振強，陳 鑫，等.術(shù)前吸氣鍛煉預(yù)防冠脈搭橋術(shù)后肺部并發(fā)癥〔J〕.濟南醫(yī)學(xué)，2003;14(11):14-5.

2 Salden RN，Berkowitz DE.Cardiopulmonary bypass and the lung.In:Gravelee GP，Divis RF，Utlley JR.Cardiopulmonary bypass principles and practice〔M〕.Baltimore:Williams＆Wilkin，1993;468-85.

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8 張仁堯，陳洪儀.老年人冠狀動脈搭橋術(shù)并發(fā)癥的分析〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1997;(3):168-70.

9 王彩星，郜玉珍，劉曉英.體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)的護理進展〔J〕.護理研究，2005;19(25):2263-4.

10 陳 媷，陳維進.機械通氣相關(guān)肺炎危險因素分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000;10(2):84-5.