王 蓓，應寅清，鐘明康，王 斌（復旦大學附屬華山醫(yī)院藥劑科，上海200040）

［本文編輯］貢沁燕

國際聯(lián)合委員會（Joint Commission International，JCI）標準是美國國際醫(yī)療衛(wèi)生機構認證聯(lián)合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）用于對美國以外的醫(yī)療機構進行認證的國際標準，代表了醫(yī)療服務和醫(yī)院管理的最高水平。JCI標準的核心理念是降低風險、保障安全與醫(yī)療質量的持續(xù)改進［1］。持續(xù)質量改進（continuous quality improvement，CQI）是JCI評審，尤其是在首次認證之后的復審過程中的重要內容之一，是指在全面質量管理基礎上更注重過程環(huán)節(jié)質量控制的一種新的質量管理［2］。復旦大學附屬華山醫(yī)院于2010年成為中國大陸地區(qū)首家通過JCI評審的特大型綜合公立醫(yī)院，并于2013年1月順利通過復審，獲得評審專家的再次認可。

抗菌藥物是目前臨床應用最為廣泛的一類藥物，應用范圍幾乎覆蓋所有臨床科室，抗菌藥物的合理應用與全院的醫(yī)療質量密切相關。因此，在JCI評審過程中，本院將抗菌藥物的使用作為質量改進與病人安全（quality improvement and patient safety，QPS）項目之一。借助行政上的支持，藥學部門在抗菌藥物管理上，建立了跨學科的管理體系，促進了臨床合理使用抗菌藥物，現(xiàn)總結如下。

1 資料和方法

對本院抗菌藥物目錄進行審核、篩選；對部分科室住院病人的抗菌藥物使用百分率與抗菌藥物使用強度（antibacterial use density，AUD）進行調查，然后確定干預措施，并收集數(shù)據驗證干預效果。

結合JCI標準對于質量改進工具的要求，本院采用管理學家戴明博士提出的PDCA循環(huán)質量持續(xù)改進的概念，即P－計劃（plan）：確定方針和目標，確定活動計劃；D－執(zhí)行（do）：實現(xiàn)計劃中的內容；C－檢查（check）：總結執(zhí)行計劃的結果，注意效果，找出問題；A－行動（act）：對總結檢查的結果進行處理，成功的經驗加以肯定并適當推廣、標準化，失敗的教訓加以總結，以免重現(xiàn)，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。這一過程使得醫(yī)療質量得到持續(xù)改進，螺旋式提高。通過不斷地信息收集、數(shù)據分析，不僅使醫(yī)療質量、病人安全和服務品質得以持續(xù)改進，也降低了醫(yī)療風險［3］。

2 PDCA的實踐

2.1 P－計劃（plan）

2.1.1 基線調查 在醫(yī)院質量管理委員會確定將抗菌藥物合理使用作為JCI評審過程中QPS項目之后，藥學部門于2011年1月份對本院抗菌藥物目錄、抗菌藥物使用百分率和AUD進行了調查，發(fā)現(xiàn)主要存在以下問題。（1）抗菌藥物的品種 本院使用的抗菌藥物共有89種，147個品規(guī)。某些藥物與其同類品種相比，在療效、安全性或經濟性等方面無優(yōu)勢，如第一代頭孢菌素中的頭孢硫脒、頭孢噻利，喹諾酮類中的帕珠沙星等；某些藥物在國際上屬于逐漸淘汰的品種，如拉氧頭孢、氟氧頭孢等；有些藥物如β－內酰胺酶抑制劑復方制劑，缺乏充分理論依據及臨床循證依據，如頭孢哌酮鈉／他唑巴坦鈉、阿莫西林鈉／舒巴坦鈉等；有些藥物存在一品多規(guī)現(xiàn)象，如頭孢吡肟。（2）住院病人抗菌藥物使用百分率 發(fā)現(xiàn)存在以下問題：①外科系統(tǒng)的抗菌藥物使用以預防為主要目的，如骨科、手外科、放射介入室等科室的手術，以清潔手術為主，顯然抗菌藥物使用率偏高。②眼科手術是一個局部手術，預防用藥通常選擇眼部局部使用即可，全身用藥應謹慎選擇。而眼科抗菌藥物使用率為11.3%，明顯偏高。③心內科的抗菌藥物使用率達到80.6%，對于一個收治非感染病人為主的科室而言，使用率明顯過高。經過調研后發(fā)現(xiàn)，該科室?guī)缀跛行呐K介入治療的病人都用抗菌藥物進行預防。詳見表1。（3）住院病人的AUD 發(fā)現(xiàn)存在以下問題：①查閱全國抗菌藥物耐藥監(jiān)測數(shù)據，多數(shù)三級甲等綜合醫(yī)院AUD在50～60DDDs／100人天，本院是70.80DDDs／100人天，使用強度偏高。②抗生素科、感染科、呼吸科、中心ICU，以收治感染病人為主，AUD均超過100DDDs／100人天，屬于合理。但是胸外科、頜面外科和胰腺外科的 AUD分別達118.71、104.43、132.02DDDs／100人天，使用強度與上述4個科室相比偏高。

表1 PDCA循環(huán)中對住院病人抗菌藥物使用率的檢查結果Table 1 Percentages of antibacterial application in hospitalized patients during the PDCA cycle

2.1.2 分析原因（1）管理因素 抗菌藥物目錄缺少及時的評估和梳理，部分不再使用的品種繼續(xù)存在于目錄內，造成品種冗余。缺少跨學科合作，以往的管理主要依靠藥劑科與醫(yī)院感染管理科控制，管理力度弱，未能將本院抗生素研究所、感染科等在抗菌藥物使用和控制方面具有優(yōu)勢的科室與有利資源利用起來。信息整合度低，數(shù)據無法共享。（2）醫(yī)務人員 部分臨床醫(yī)師缺少根據相關指南進行抗感染治療的習慣；存在為了“安全”而過度治療，以及預防性應用抗菌藥物的習慣和觀念，其中預防性用藥是外科各科室和心內科抗菌藥物使用率超高的主要原因。通過臨床藥師對處方的分析，發(fā)現(xiàn)外科有相當一部分的預防應用抗菌藥物適應證、使用品種、給藥時機和療程存在不合理現(xiàn)象。（3）用藥教育 培訓范圍小，力度不足，缺乏對重點科室的針對性培訓。

2.1.3 制定計劃（1）建立多學科管理體系 組建一個抗菌藥物管理小組，實現(xiàn)知識和影響力的互補。建立問題的監(jiān)測－分析－反饋－干預體系，嚴格耐藥菌監(jiān)控。定期公布本院細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據。（2）強化監(jiān)測、促進抗菌藥物合理使用 嚴格控制抗菌藥物目錄內的品規(guī)數(shù)，建立抗菌藥物臨時采購制度。充分考慮各科室在抗感染治療上的差異，對各個科室實行差異化管理，分別制定指標，如對于手術預防用藥為主的科室，要求抗菌藥物使用率＜64%；而對于心內科介入手術類的預防用藥，通過對醫(yī)師的宣教，要求抗菌藥物使用率＜27%。明確抗菌藥物臨床應用管理責任制，設立科室責任人；建立抗菌藥物合理使用的獎懲制度；加強抗菌藥物購用管理；實行抗菌藥物分級管理；加強對抗菌藥物處方權限管理；建立抗菌藥物監(jiān)管體系。（3）加強信息化支持 建立網上抗菌藥物管理專欄，在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中建立分級管理功能、預防用藥通道。（4）加強宣傳教育 強化抗菌藥物合理應用宣教、培訓，針對預防用藥進行重點宣教、培訓。定期舉辦醫(yī)院感染宣傳周，增強醫(yī)務人員防控醫(yī)院感染的意識。

2.2 D－執(zhí)行（do）

2.2.1 管理體系的建立 醫(yī)院組建了由抗生素研究所、藥劑科、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務處、信息科、感染科、微生物室、護理部等領域的專家組成的抗菌藥物管理小組。小組的任務是：以科學、務實、持久為原則，從行政、藥事、信息、檢驗、護理等方面入手，促進抗菌藥物的合理使用，預防并控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

2.2.2 監(jiān)測體系的建立 建立了抗菌藥物監(jiān)測－分析－反饋－干預體系。對抗菌藥物使用情況進行例行監(jiān)控并干預，通過詳實的數(shù)據說明問題。數(shù)據由內部網絡發(fā)送至各科室責任人，并且在院周會上公布數(shù)據并做點評；對問題科室、個人提出整改要求；對違規(guī)的醫(yī)師進行誡勉談話。

2.2.3 管理措施的實行 以臨床需要為中心，科學、規(guī)范地遴選和調整抗菌藥物目錄，按藥物分類選擇主流品種（優(yōu)效、安全、循證醫(yī)學證據多、權威指南推薦），保證類別多樣，同類藥物品種精簡，同時兼顧衛(wèi)生經濟學?？咕幬锬夸浗浉腥究婆c抗生素研究所臨床醫(yī)師與藥學專家初篩后，交由藥事管理與藥物治療學委員會討論表決。

建立抗菌藥物分級管理制度，從療效、不良反應、價格、耐藥性等入手，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級。對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物進行處方權控制，分別要求具有中級和高級職稱醫(yī)師方可使用。在嚴格控制抗菌藥物處方權范圍的同時建立綠色通道，允許急診醫(yī)師在緊急情況下超權限使用。對例行監(jiān)測中合理使用的科室進行表揚，表彰在抗菌藥物管理中有突出貢獻的個人和集體。

2.2.4 宣傳教育 印制醫(yī)院感染宣傳冊，擴大宣傳的覆蓋范圍。除了舉辦針對全院的講座及討論會外，抗感染專家深入各科室進行講座，普及抗菌藥物知識。在網上抗菌藥物專欄發(fā)布培訓材料、統(tǒng)計數(shù)據、各種法規(guī)政策。通過院內辦公自動化（office automation，OA）系統(tǒng)對醫(yī)務人員（醫(yī)師、護士、藥師）進行抗菌藥物合理應用知識的考試。

2.2.5 信息技術支持 由抗菌藥物管理小組負責流程、功能上的設計，信息科負責實現(xiàn)和調試。建立了專門的預防用藥醫(yī)囑，通過信息化手段控制預防用藥的品種、用量和療程。通過與信息科的合作，在現(xiàn)有的HIS內對抗菌藥物進行分級，按照登錄醫(yī)師的職稱限制抗菌藥物的使用范圍，依靠技術手段讓管理措施具有可操作性。

2.3 C－檢查（check）（1）每月收集抗菌藥物使用率和AUD，匯總統(tǒng)計數(shù)據。（2）監(jiān)測結果通過與責任狀對比、環(huán)比，發(fā)現(xiàn)問題。對以前月度存在問題并進行過干預的科室進行調查，檢查措施執(zhí)行情況與干預效果；對環(huán)比有增高趨勢的科室或藥品進行調查，尋找原因，進入下一步的PDCA循環(huán)分析。例如對2012年6月的數(shù)據進行分析后發(fā)現(xiàn)，手外科、骨科、放射介入室和眼科均未達到目標值，將調查結果告知科室責任人后，由感染科臨床藥師與處方醫(yī)師進行溝通，并提醒配方部門加強對這些重點科室的處方審核，從而有效提醒醫(yī)師注意合理使用抗菌藥物（見表1）。

2.4 A－行動（act） 行動階段是對整個PDCA循環(huán)過程的總結，是承上啟下的重要內容，在上一階段總結的基礎上提升，從而保證了PDCA循環(huán)的持續(xù)改進與提高。主要包括以下2個步驟：（1）總結成功經驗，對不合理用藥進行干預整改，因客觀因素造成的增高進行記錄，執(zhí)行干預措施，持續(xù)監(jiān)測。加強與信息科的合作，優(yōu)化流程，加強對不合理用藥的源頭控制。（2）找出未達到目標的關鍵問題，轉入下一循環(huán)，周而復始，不斷促進抗菌藥物合理應用的質量持續(xù)改進。

3 結 果

3.1 抗菌藥物結構得到優(yōu)化 抗菌藥物目錄重新評估和梳理后，至2012年6月，目錄中的抗菌藥物品種數(shù)從89種精簡到了52種，品規(guī)從147個精簡到81個。雖然品規(guī)數(shù)減少了，但是沒有影響臨床治療，反而保證臨床使用的抗菌藥物均是安全、優(yōu)效的產品。

3.2 住院病人抗菌藥物使用率明顯下降 對比2011年1月與2012年10月的數(shù)據，被調查科室的住院病人抗菌藥物使用率從59.2%下降到47.0%，其中對問題科室進行前后比較，其使用率基本都下降到合理區(qū)間內（見圖1）。

3.3 住院病人AUD明顯下降 對比2011年1月與2012年11月的數(shù)據，AUD 從 70.80 DDDs／100人天，下降到50.37DDDs／100人天。對問題科室進行前后比較，AUD均有所下降（見圖2）。其中頜面外科及胰腺外科由于收治病人的個體差異大，AUD振幅明顯，故加強對該科室醫(yī)師的合理用藥宣傳。

圖1 QPS過程中部分科室住院病人的抗菌藥物使用率Figure 1 Percentages of antibacterial application in hospitalized patients of some departments during the QPS process

圖2 QPS過程中部分科室住院病人的抗菌藥物使用強度Figure 2 Antibacterial use density in hospitalized patients of some departments during the QPS process

4 討 論

JCI評審中從醫(yī)院層面推動的CQI項目，不斷地促進抗菌藥物的合理應用。主要體現(xiàn)在：（1）跨學科管理小組的建立解決了以前管理手段單一的問題，現(xiàn)在可以從行政、藥事、臨床科室多方面入手解決問題；（2）高效的監(jiān)測體系得以建立，在最短時間內提供科學、準確的統(tǒng)計數(shù)據，支持干預措施的出臺及反饋；（3）信息化技術保障進步明顯，數(shù)據鏈更加完善；（4）借助JCI的平臺，全院對抗菌藥物的合理應用有了新的認識，對抗菌藥物的細化管理也逐漸理解和支持。

經過一年多的努力，推動抗菌藥物的合理應用已步入由易到難的階段。雖然部分醫(yī)師仍然有認識偏差，把過度應用抗菌藥當成保證“安全”的手段；但是隨著JCI的評審及復審的進行，通過PDCA循環(huán)，不斷地“計劃、執(zhí)行、檢查、行動”，醫(yī)師合理應用抗菌藥物的觀念日益增強。藥學部門對抗菌藥物的管理水平獲得了提升，也使得全院整體醫(yī)療質量獲得螺旋式的提高。通過這樣的質量改進項目，JCI的評審官員看到了整個項目持續(xù)改進的成效；臨床各科室體會到了CQI項目對醫(yī)療質量提升的促進作用；認識到抗菌藥物的合理應用是一個持續(xù)改進、不斷提高的過程。

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