林志強，李功奇，張國偉，王大璇

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院藥劑科，泉州362000；2.福建省泉州市兒童醫(yī)院藥劑科，泉州362000）

［本文編輯］陽凌燕

近年來，由于廣譜抗菌藥物的廣泛使用而造成細菌耐藥率不斷上升，大大降低了抗菌藥物的抗菌活性，甚至出現(xiàn)多重耐藥菌和泛耐藥菌，已成為全球普遍關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。細菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展受多種因素的影響，特別是抗菌藥物選擇性壓力而引起的細菌耐藥。兒童與成人所使用的抗菌藥物種類與數(shù)量不同，其常見病原菌耐藥性可能存在差異。作者通過監(jiān)測2012年福建省泉州市兒童醫(yī)院與福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院臨床分離細菌耐藥狀況，比較兒童與成人臨床常見病原菌耐藥性差異，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 細菌來源及鑒定 收集福建省泉州市兒童醫(yī)院與福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院（排除兒科分離的病原菌）2012年臨床分離的菌株。同一病人相同部位的重復(fù)菌株只采用第1株；不收集厭氧菌與真菌。當收集到來自病人不同部位的分離菌時，以無菌部位（如血、胸腔積液、腦脊液）菌株優(yōu)先。14周歲及以下的病人界定為兒童。細菌鑒定用常規(guī)鑒定系統(tǒng)，包括API系統(tǒng)、VITEK系統(tǒng)、Microscan系統(tǒng)或手工方法。

1.2 監(jiān)測的抗菌藥物 監(jiān)測的抗菌藥物包括如下24種：青霉素、苯唑西林鈉、氨芐西林、哌拉西林鈉、氨芐西林鈉／舒巴坦鈉、哌拉西林鈉／他唑巴坦鈉、頭孢西丁鈉、頭孢唑林鈉、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、紅霉素、慶大霉素、阿米卡星、利福平、復(fù)方磺胺甲唑、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺。

1.3 藥物敏感實驗、分析方法與質(zhì)量控制 用紙片擴散法（K－B法）、微量稀釋法及E－test法進行藥物敏感實驗。審核后的數(shù)據(jù)由福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院中心實驗室，按美國臨床實驗室與標準化研究所（CLSI）2009年版的規(guī)定，用 Whonet 5.5軟件進行分析。所監(jiān)測醫(yī)院的臨床微生物室具有良好的工作基礎(chǔ)，有自身室內(nèi)質(zhì)控標準，監(jiān)測用統(tǒng)一方法，且對相關(guān)人員進行技術(shù)培訓(xùn)。

2 結(jié) 果

2.1 菌種構(gòu)成 本次監(jiān)測中數(shù)量居前6位的分離細菌見表1。從兒童中分離得到致病菌2324株，其中G＋菌945株，占40.66%，G－菌1379株，占59.34%。居第7、8、9位的病原菌分別為流感嗜血桿菌120株（5.16%）、鮑曼不動桿菌 102株（4.39%）和銅綠假單胞菌85株（3.66%）。從成人中分離得到致病菌2288株，其中G＋菌743株，占32.47%，G－菌1545株，占67.53%。

表1 數(shù)量居前6位的病原菌分布情況Table 1 Distributions of the top 6isolated bacteria［株（%）］

2.2 細菌耐藥性分析

2.2.1 金黃色葡萄球菌 金黃色葡萄球菌對所監(jiān)測抗菌藥物的敏感性，兒童略高于成人。在兒童與成人兩組病人中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率分別為13.9%和19.4%，均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌。金黃色葡萄球菌對利福平的耐藥率均較低，分別為0和10.93%；對克林霉素的耐藥率分別為49.80%和45.64%。具體見表2。

2.2.2 銅綠假單胞菌 除阿米卡星和哌拉西林鈉／他唑巴坦鈉外，兒童中分離的銅綠假單胞菌對所監(jiān)測抗菌藥物的敏感性高于成人，特別是對喹諾酮類藥物。在兒童中，銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為10.90%，而成人則達到23.55%（見表2）。

表2 金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率Table 2 Resistance rates of S.aureus，P.aeruginosaand A.baumanii to antibacterials（%）

2.2.3 鮑曼不動桿菌 從兒童中分離的鮑曼不動桿菌對所監(jiān)測抗菌藥物的敏感性均高于成人，且均低于50%，特別是對氨基糖苷類和喹諾酮類藥物的耐藥率遠低于成人（見表2）。

2.2.4 大腸桿菌 從兒童中分離的大腸桿菌對阿米卡星和喹諾酮類藥物的敏感性高于成人。兒童與成人兩組病人中，大腸桿菌對頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率均在50%以上，對哌拉西林鈉／他唑巴坦鈉的敏感性均在90%以上。碳青霉烯類藥物仍是其最敏感的藥物（見表3）。

2.2.5 肺炎克雷伯菌 從兒童中分離的肺炎克雷伯菌對阿米卡星和喹諾酮類藥物的敏感性高于成人，但對頭孢他啶和頭孢吡肟的敏感性則低于成人（見表3）。

表3 大腸桿菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率Table 3 Resistance rates of E.coli and K.pneumoniaeto antibacterials（%）

3 討 論

本次監(jiān)測中，兒童與成人G－菌的分離率均高于G＋菌，兒童G＋菌的分離率高于成人。在成人中，鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌的分離率明顯高于兒童。由于臨床大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物，如第三代、第四代頭孢菌素，碳青霉烯類藥物，氟喹諾酮類藥物等，非發(fā)酵G－條件致病菌被大量選擇成為感染病原菌［1］，而在三級綜合醫(yī)院，廣譜抗菌藥物的用藥頻度要高于兒童醫(yī)院。

金黃色葡萄球菌最主要的耐藥問題是MRSA，其耐藥性高，致病力強，已成為世界性難題。此次監(jiān)測顯示，本地區(qū)兒童及成人MRSA的分離率遠低于全國及其他地區(qū)監(jiān)測數(shù)據(jù)［2，3］，未出現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥或中介的菌株。雖然本次調(diào)查未發(fā)現(xiàn)對這3種藥物耐藥的菌株，但是國內(nèi)已有相關(guān)報道［4］，應(yīng)該引起重視。金黃色葡萄球菌對利福平的耐藥率較低，但單獨應(yīng)用利福平，細菌容易產(chǎn)生耐藥性，故通常不推薦利福平常規(guī)用于金黃色葡萄球菌感染的治療。

腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物仍最敏感，但本次監(jiān)測顯示，在大腸桿菌和肺炎克雷伯菌中，均檢出了對該類藥物耐藥的菌株，應(yīng)引起密切關(guān)注。從兒童中分離的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌對阿米卡星和喹諾酮類藥物的耐藥率遠低于成人，與全國及其他地區(qū)的監(jiān)測數(shù)據(jù)類似［5］，可能與國內(nèi)禁止18歲以下未成年人使用喹諾酮類藥物，同時因為氨基糖苷類藥物的耳、腎毒性，使其在兒童中的應(yīng)用減少有關(guān)。國內(nèi)有專家在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，喹諾酮類藥物的用量與大腸桿菌的耐藥性變化有直接關(guān)系［6］。在成人中，大腸桿菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥率在60%以上。大腸桿菌主要引起泌尿道及腹腔感染，所以氟喹諾酮類藥物已不適合用于上述感染的經(jīng)驗性治療。在兒童及成人病人中，大腸桿菌和肺炎克雷伯菌對阿米卡星的敏感率均在90%以上，明顯高于慶大霉素，對哌拉西林鈉／他唑巴坦鈉的敏感性明顯高于氨芐西林鈉／舒巴坦鈉。

本次監(jiān)測結(jié)果顯示，從兒童中分離的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率大部分低于成人，特別是氨基糖苷類和喹諾酮類藥物。在兒童中，鮑曼不動桿菌對所監(jiān)測抗菌藥物的耐藥率均低于50%。在成人中，鮑曼不動桿菌對大部分抗菌藥物的耐藥率均在60%以上，特別是對亞胺培南的耐藥率也達到了54.63%，顯示目前耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌的菌株有增加的趨勢，應(yīng)引起重視。相關(guān)研究顯示，亞胺培南、環(huán)丙沙星的用量與銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率呈正相關(guān)［7］，而在兒童中這兩類藥物的用藥頻度低于成人。

此次監(jiān)測結(jié)果顯示，兒童常見病原菌分布和耐藥特點與成人存在一定的差異。持續(xù)進行細菌耐藥監(jiān)測，了解兒童與成人細菌耐藥特點和發(fā)展趨勢，有利于今后合理選用抗菌藥物。

［1］袁孔現(xiàn)，凌 艷，周方杰，等.2011年安徽省銅陵市人民醫(yī)院住院病人抗菌藥物使用分析［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2013，13（4）：296－299.Yuan KongXian，Ling Yan，Zhou FangJie，etal.Utilization of antibacterials in inpatients of the People’s Hospital of Tongling，Anhui Province in 2011［J］.Pharm Care Res，2013，13（4）：296－299.In Chinese with English abstract.

［2］李 耘，劉 健，薛 峰，等.衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（Mohnarin）2007－2008年報告［J］.中國臨床藥理學(xué)雜志，2011，27（5）：323－334.Li Yun，Liu Jian，Xue Feng，etal.Antimicrobial susceptibility surveillance in China：a Mohnarin program 2007－2008report［J］.Chin J Clin Pharmacol，2011，27（5）：323－334.In Chinese with English abstract.

［3］施騰飛，陳惠瑜，吳榮華，等.2010年我院常見病原菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國實驗診斷學(xué)，2012，16（1）：95－98.Shi TengFei，Chen HuiYu，Wu RongHua，etal.Surveilance of antibiotic resistance in pathogenic bacteria isolates in our hospital in 2010［J］.Chin J Lab Diagn，2012，16（1）：95－98.In Chinese with English abstract.

［4］夏夢巖，張卓然.細菌對利奈唑胺的耐藥機制及檢測方法研究進展［J］.微生物與感染，2009，4（3）：170－173.Xia MengYan，Zhang ZhuoRan.Advances in mechanisms of bacterial resistance to linezolid and related detection methods［J］.J Microbes Infect，2009，4（3）：170－173.In Chinese with English abstract.

［5］喬俊英，楊玉霞，王秀芳，等.2008年我院兒科病房病原菌檢測及耐藥性分析［J］.中國婦幼保健，2011，26（22）：3417－3421.Qiao JunYing，Yang YuXia，Wang XiuFang，etal.Pathogen detection and drug resistance analysis in the pediatric ward of the hospital in 2008［J］.Matern Child Health Care China，2011，26（22）：3417－3421.In Chinese with English abstract.

［6］曹永紅，侯德鳳，陸泰遠.大腸埃希菌耐藥性與抗菌藥物使用關(guān)聯(lián)性分析［J］.藥物流行病學(xué)雜志，2007，16（1）：30－32.Cao YongHong，Hou DeFeng，Lu TaiYuan.Evaluation and analysis of drug resistance ofEscherichiacoliand correlation analysis of antibacterials［J］.Chin J Pharmacoepidemiol，2007，16（1）：30－32.In Chinese with English abstract.

［7］陳 蔚，涂春蓮，俞春芳，等.2010－2011年我院抗菌藥物使用量與細菌耐藥分析［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17（2）：325－327.Chen Wei，Tu ChunLian，Yu ChunFang，etal.Consumption of antibiotics and bacterial resistance in a hospital of Shanghai during 2010－2011［J］.Anhui Med Pharm J，2013，17（2）：325－327.In Chinese with English abstract.