劉彥森 馬桂玲 李 丹 崔 凱

內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院介入科，內(nèi)蒙古牙克石 022150

胃癌是臨床上一種常見的消化道惡性腫瘤，近幾年來，此病的發(fā)生率已出現(xiàn)了一定上升，據(jù)相關(guān)研究可知，使用手術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌進(jìn)行治療時(shí)，治療效果通常較差，此外，腹膜播散、肝轉(zhuǎn)移以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生比較嚴(yán)重的作用[1]。因此，為了保證促進(jìn)患者的生活質(zhì)量及生命安全，必須及時(shí)采取措施對(duì)其進(jìn)行治療。該研究選取該院2010年3月—2013年5月收治的60 例胃癌肝轉(zhuǎn)移瘤患者，對(duì)不同介入療法對(duì)胃癌肝轉(zhuǎn)移瘤療效進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取該院2010年3月—2013年5月收治的60 例胃癌肝轉(zhuǎn)移瘤患者，60 例胃癌肝轉(zhuǎn)移瘤患者，全部患者的原發(fā)病灶均經(jīng)病理證實(shí)。全部患者中，未分化癌1 例，黏液腺癌4 例，腺鱗癌2 例，印戒細(xì)胞癌4 例，乳頭狀腺癌2 例，腺癌47 例。將所有患者根據(jù)介入方法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。其中實(shí)驗(yàn)組患者26例，實(shí)驗(yàn)組男20 例，女14 例，年齡（57±8.3），行經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)（TACE）；對(duì)照組34 例，男16 例、女10 例，年齡（58±6.3），行單純肝動(dòng)脈灌注術(shù)（TAI）（對(duì)照組）。兩組患者在性別、年齡、病理分型上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究使用患者的各種資料時(shí)，均經(jīng)過患者的同意，并通過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①胃鏡病理或術(shù)后病理確診為胃癌，預(yù)計(jì)生存期為3 個(gè)月或3 個(gè)月以上；②患者拒絕外科手術(shù)或無外科手術(shù)適應(yīng)證；③經(jīng)MR或CT 檢查，均確診為肝出現(xiàn)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，此外，還可清楚測(cè)量到肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的直徑為1 cm 或1 cm 以上； ④經(jīng)皮動(dòng)脈刺肝動(dòng)脈灌注化療術(shù)方面沒有明顯的禁忌證[2]。

1.3 治療方法

行經(jīng)股動(dòng)脈改良Seldinger 穿刺，術(shù)前對(duì)患者肝轉(zhuǎn)移灶的多少進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，接著根據(jù)術(shù)中腹腔干動(dòng)脈或肝動(dòng)脈的DSA 造影情況對(duì)病灶中的主要供血?jiǎng)用}以及有無動(dòng)靜脈瘺、門靜脈癌栓等情況進(jìn)行分析，接著結(jié)合轉(zhuǎn)移灶的多少與DSA 表現(xiàn)選擇合適的介入方式。全部患者中，富血供病灶者（局限于肝內(nèi)一葉結(jié)節(jié)數(shù)≤5 個(gè)或總結(jié)節(jié)數(shù)≤3 個(gè)）29 例，除3 例彌漫性病灶外，26 例均行經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)（TACE）（實(shí)驗(yàn)組）；乏血供結(jié)節(jié)和肝內(nèi)彌散多發(fā)病灶者31 例及富血供中的3 例彌漫性病灶者，均行肝動(dòng)脈灌注術(shù)（TAI）（對(duì)照組），兩組患者均使用在氟尿嘧啶（聯(lián)合國(guó)編號(hào)：UN2811）的基礎(chǔ)上給予灌注化療藥物化療，對(duì)照組經(jīng)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺肝動(dòng)脈灌注500 mg/m2氟尿密啶、130 mg/m2奧沙利鉑（國(guó)藥準(zhǔn)字H20040817） 以及300 mg 亞葉酸鈣 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20073593），并病灶供血?jiǎng)用}所在位置對(duì)病灶進(jìn)行栓塞，栓塞劑為5～15 mL 的超液態(tài)碘油乳化劑+250 mg 氟尿嘧啶，根據(jù)腫瘤的完全充填情況選擇相應(yīng)的用量，術(shù)后第2 天起，連續(xù)4 d 從靜脈給患者滴注500 mg/m2氟尿嘧啶和300 mg 亞葉酸鈣[3-4]。實(shí)驗(yàn)組則僅經(jīng)肝動(dòng)脈對(duì)化療藥物進(jìn)行灌注，具體用量為500 mg/m2氟尿嘧啶、130 mg/m2奧沙利鉑以及300 mg 亞葉酸鈣，術(shù)后第2 天起，持續(xù)4 d 給患者靜脈滴注500 mg/m2奧沙利鉑和300 mg 亞葉酸鈣[5]。全部患者的治療方案均每3 周重復(fù)1 次，兩周期間隔的具體時(shí)間根據(jù)患者的血常規(guī)以及肝功能等方面的復(fù)查情況而定，治療期間，若患者發(fā)生比較明顯的的不良反應(yīng)或者病情出現(xiàn)進(jìn)展現(xiàn)象，則暫停原治療方案，否則均持續(xù)給予6 周治療。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)全部患者 進(jìn)行3~30 個(gè)月的隨訪，比較其療效。兩組患者均在治療每2 周期后使用MR 或CT 進(jìn)行肝臟檢查，并對(duì)可評(píng)價(jià)的病灶進(jìn)行詳細(xì)測(cè)量，對(duì)于多發(fā)性病灶，至少要測(cè)量3 個(gè)具有一定代表性的病灶，由放射學(xué)專業(yè)中的兩名醫(yī)師分析全部患者的影像學(xué)資料。以下為具體的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST 標(biāo)準(zhǔn)）：（1）目標(biāo)病灶：①完全緩解（CR）：全部目標(biāo)病灶均消失，且維持時(shí)間至少為4 周；②部分緩解（PR）：基線病灶長(zhǎng)徑總和縮小為30%或30%以上，維持在4 周以上，病灶沒有任何進(jìn)展，也沒有出現(xiàn)新病灶；③進(jìn)展（PD）：基線病灶長(zhǎng)徑總和增加為20%或20%以上，或有新病灶出現(xiàn)；④穩(wěn)定（SD）：介于疾病進(jìn)展及部分緩解之間[8]。（2）非目標(biāo)病灶：①CR：腫瘤標(biāo)記物恢復(fù)到正常水平或全部非靶病灶消失；②SD：腫瘤標(biāo)記物持續(xù)比正常值高或存在一個(gè)或多個(gè)非靶病灶；③PD：非目標(biāo)病灶有所進(jìn)展或存在一個(gè)或多個(gè)新病灶。參考NCICTC 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者的不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)兩組患者的腫瘤有效率（ORR=CR+PR）、控制率（DCR=CR+PR+SD）、6、12、24 個(gè)月中位生存時(shí)間及生存率進(jìn)行計(jì)算，遠(yuǎn)期療效主要以總生存時(shí)間（OS）為觀察指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

全部患者的臨床數(shù)據(jù)資料均使用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理并做詳細(xì)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 病理類型和腫瘤血供之間的關(guān)系

通過對(duì)肝轉(zhuǎn)移瘤DSA 表現(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)分析可知，血供情況主要分為乏血供和富血供。該研究的60 例患者中，富血供和乏血供分別為29 例、31 例，其中富血供者中有3 例為彌漫性病灶。表1 為全部患者血供特點(diǎn)和病理類型之間的關(guān)系。

表1 原發(fā)病灶病理類型和血供特點(diǎn)情況

2.2 不良反應(yīng)

治療期間，兩組患者均出現(xiàn)了肝功能不全、惡心、嘔吐、白細(xì)胞下降等不良反應(yīng)，經(jīng)保肝治療及對(duì)癥治療后，大多數(shù)患者的癥狀都得到了有效改善。對(duì)照組中，18 例患者出現(xiàn)了程度不同的發(fā)熱及疼痛情況，采取有效措施對(duì)患者進(jìn)行治療后，癥狀得到了明顯減輕，其中1 例出現(xiàn)腹水現(xiàn)象，但在利尿治療后，腹水得到了有效控制。全部患者中，均沒有出現(xiàn)因不良反應(yīng)而中止治療的情況。

2.3 臨床療效

兩組患者腫瘤有效率與控制有效率比較，實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，且兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的近期療效比較

3 討論

胃癌細(xì)胞一般都是由原發(fā)灶經(jīng)門靜脈向肝發(fā)生轉(zhuǎn)移，接著會(huì)在肝竇著床，然后再逐漸生長(zhǎng)、繁殖，最后逐漸形成肝轉(zhuǎn)移灶。相關(guān)臨床研究顯示，雖然胃癌主要是通過門靜脈血向肝臟發(fā)生轉(zhuǎn)移，但是在肝內(nèi)，轉(zhuǎn)移灶通常需依靠富氧的肝動(dòng)脈供血才能得以不斷生長(zhǎng)并發(fā)展[6-7]。一般而言，腫瘤轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)都會(huì)在很大程度上對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響，即使使用根治性手術(shù)對(duì)早期胃癌患者進(jìn)行治療，仍然會(huì)有約50%的患者都會(huì)在術(shù)后因各種轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)而出現(xiàn)治療失敗現(xiàn)象，而肝轉(zhuǎn)移則是使晚期胃癌患者出現(xiàn)死亡的主要因素。

相關(guān)研究及該研究顯示[10-11]，原發(fā)病灶的病理類型和血供特點(diǎn)有著非常密切的聯(lián)系，當(dāng)胃癌患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移后，其原發(fā)腫瘤的血供特點(diǎn)仍會(huì)和原來保持一致，但是如果原發(fā)灶的類型不同，其肝轉(zhuǎn)移瘤造影的具體表現(xiàn)有可能會(huì)存在不同的情況。王可武等[12]人研究中顯示，患者病理類型與血供特點(diǎn)有一定關(guān)系，與該研究結(jié)果基本相當(dāng)。在其研究中，采用經(jīng)皮肝動(dòng)脈介入療法患者的ORR 和DCR 比率分別為76%和92%，顯著高于肝動(dòng)脈灌注術(shù)組患者，且兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該研究中，實(shí)驗(yàn)組患者的上述指標(biāo)也顯著優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與上述結(jié)果基本保持一致。結(jié)合DSN 表現(xiàn)及相關(guān)研究分析可知，這主要是因?yàn)榈庥偷某练e情況會(huì)在很大程度上對(duì)病灶血供情況產(chǎn)生影響，富血供腫瘤中，化療藥乳劑和碘油的沉積情況都較好，化療藥物對(duì)病灶的作用時(shí)間較長(zhǎng)，栓塞后，腫瘤的缺血情況會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，從而可使腫瘤出現(xiàn)比較明顯的縮小及壞死癥狀[12]。常規(guī)手術(shù)方法及在術(shù)后靜脈化療方法對(duì)單純胃癌患者進(jìn)行治療，但是當(dāng)患者出現(xiàn)胃癌及肝臟轉(zhuǎn)移后，手術(shù)療法并不占據(jù)優(yōu)勢(shì)，此外，傳統(tǒng)的靜脈化療還會(huì)很比容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，這樣患者通常都難以耐受，此外，經(jīng)靜脈把抗癌藥物注射到患者器官的過程中，藥物中的大多數(shù)成分就會(huì)和血漿蛋白發(fā)生反應(yīng)，從而會(huì)使藥效有所降低。從理論方面分析，和靜脈給藥相比，經(jīng)經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈把藥物直接灌注到肝臟腫瘤所在位置，藥效所起到的作用可提高10～30 倍，這主要是因?yàn)楫?dāng)藥物進(jìn)入到外周血的時(shí)候，其濃度會(huì)出現(xiàn)一定降低，從而可使毒副作用得到很大程度的減少[13]。結(jié)合該研究中的結(jié)果可知，介入治療在胃癌肝轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用中，不良反應(yīng)較小，因此，其在胃癌肝轉(zhuǎn)移的臨床治療比較安全、可靠。

綜上所述，經(jīng)皮肝動(dòng)脈介入療法在胃癌肝轉(zhuǎn)移瘤的治療中，具有不良反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)，使用此方法對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，需注意的是，彌漫性或乏血供病灶，最好使用單純行靜脈化療，對(duì)于富血供病灶，則最好使用化療栓塞治療，這樣才能取得更好的臨床療效。

[1] 宗登偉,郭晨陽(yáng),黎海亮,等.肝動(dòng)脈化療栓塞加灌注治療胃癌肝轉(zhuǎn)移療效評(píng)價(jià)[J].河北醫(yī)藥,2011(15):114-115.

[2] 卜慶海,尹國(guó)文,徐士斌,等.卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑動(dòng)脈灌注治療老年胃癌肝轉(zhuǎn)移[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2011(5):102-103.

[3] 陸進(jìn),王衛(wèi)東,徐平,等.胃癌肝轉(zhuǎn)移的治療方法探討與療效比較[J].介入放射學(xué)雜志,2010(10):163-165.

[4] 王立金,劉沖,劉經(jīng)選,等.肝動(dòng)脈化療聯(lián)合艾迪注射液治療肝轉(zhuǎn)移瘤的臨床觀察[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2010(7):118-119.

[5] 丁葦,朱陳,付守忠,等.原發(fā)性肝癌患者服用索拉非尼前后血清bFGF濃度變化[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010(18):161-162.

[6] 古善智,李國(guó)文,黃滿平,等.碘化油乳劑經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞治療消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用[J].腫瘤藥學(xué),2011(2):132-133.

[7] 蘆海濱,張鑒穎,陳福來,等.肝轉(zhuǎn)移癌介入治療分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010(3):124-125.

[8] 李立,陳新國(guó),王興華.賁門癌肝轉(zhuǎn)移的血供特點(diǎn)及其與經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞療效的相關(guān)性[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2011(1):121-122.

[9] 徐寶國(guó),李濤,于霞,等.胃癌肝轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2010(4):154-156.

[10] 楊光,于友濤,楊奕,等.480 例大腸癌肝轉(zhuǎn)移腫瘤不同血供介入治療的臨床研究[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2010(7):171-172.

[11] 李立,顧洪,陳新國(guó),等.介入治療賁門癌肝轉(zhuǎn)移42 例療效觀察[J].實(shí)用癌癥雜志,2010(3):157-158.

[12] 王可武，樊娟，王秀明，等.不同介入療法對(duì)胃癌肝轉(zhuǎn)移瘤療效的分析[J].腫瘤學(xué)雜志，安徽醫(yī)藥，2012，12（8）：114-116.

[13] 康旭,范翠君,曹斌校,等.胃癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后影響因素的分析[J].腫瘤學(xué)雜志,2010(3):130-131.