周映伽，沈紅梅，黃 杰

(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、云南省腫瘤研究所中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床研究中心，云南 昆明650118)

放射性口腔炎是一種放射線電離輻射的急慢性口腔黏膜損傷，多見于頭頸部惡性腫瘤放療過程中［1］，這與黏膜上皮細(xì)胞對放射線比較敏感有關(guān)，其也是導(dǎo)致患者放療中斷乃至治療失敗的最常見原因。放射線實屬中醫(yī)外邪中的火邪，屬“熱毒”，首先，放射性射線導(dǎo)致的免疫損傷主要為氣虛、髓液不滿而導(dǎo)致血虛;其次，射線照射使機體暴受火毒之邪，耗氣傷陰，中醫(yī)辨證為熱毒傷陰，氣陰兩虛。根據(jù)放射性口腔炎的病因病機，本文以益氣養(yǎng)陰法為主，選用養(yǎng)陰清肺湯為主方進(jìn)行加減，形成加味養(yǎng)陰清肺湯，探討其對氣陰兩虛證放射性口腔炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入組病例為2011年8月至2012年8月在我院住院治療，病理診斷為鼻咽部鱗癌(根據(jù)臨床TNM 分期，M 分期為M0)，中醫(yī)辨證為氣陰兩虛證，首次接受根治性放療的患者60 例。PS 評分均≤2分，預(yù)計生存≥2 個月。按住院病歷號用隨機數(shù)字表將入組患者隨機分為2 組。治療組30 例，男23 例，女7 例，年齡30 ～66 歲，中位年齡50.5 歲;對照組30 例，男22 例，女8 例，年齡31 ～68 歲，中位年齡51.5 歲。2 組患者的性別、年齡等一般資料具有可比性(P ＞0.05)。

1.2 治療方法 放療儀器均為直線加速器，采用6 MV X 射線常規(guī)分割照射，單次靶區(qū)照射劑量為2 Gy，每周5 次，照射范圍依據(jù)臨床體征和影像學(xué)檢查設(shè)計，包括原發(fā)病灶和區(qū)域淋巴結(jié)，以面頸聯(lián)合野為主，放療總劑量為66 ～74 Gy，共放療7 ～8 周。放療前對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教、牙周潔治與菌斑控制、拔除影響放療及無保留價值的患牙等基礎(chǔ)治療，每次進(jìn)食后漱口，每天常規(guī)漱口5 ～6 次，軟牙刷刷牙，禁食刺激性食物。對照組:放療劑量達(dá)20 Gy 后采用生理鹽水250 mL +維生素B121.0 mg 含漱，每天6 次;治療組:采用具益氣養(yǎng)陰之功的中藥加味養(yǎng)陰清肺湯，此方由養(yǎng)陰清肺湯加減變化組成，藥物組成:黃芪30 g，黃芩、生地、麥冬、金銀花、玄參、白芍、貝母、丹皮各15 g，薄荷、甘草各6 g，水煎成500 mL(藥液過濾后裝容器內(nèi)冷藏備用)，從放療開始起每天1 劑，分6 次含服，每次含漱10 ～15 min 后將藥液緩慢咽下，一直含服至放療結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 由臨床醫(yī)師根據(jù)急性放射性口腔炎分度標(biāo)準(zhǔn)，分別記錄放療劑量為40、70 Gy 時的口腔炎發(fā)生情況。放射性口腔炎診斷按放射性口腔炎診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行(GBZ 162-2004)［2］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組放射性口腔炎發(fā)生情況比較 放療劑量為40 和70 Gy 時，治療組患者Ⅲ、Ⅳ度口腔炎的發(fā)生率均低于對照組(P 均＜0.05)。對照組患者放療劑量為70 Gy 時Ⅲ、Ⅳ度口腔炎的發(fā)生率高于放療劑量為40 Gy 時(P ＜0.05)。

表1 2 組放射性口腔炎發(fā)生情況比較

2.2 毒副反應(yīng) 治療組未出現(xiàn)任何與含服中藥加味養(yǎng)陰清肺湯有關(guān)的藥物毒副反應(yīng)，對照組也未出現(xiàn)漱口水相關(guān)毒副反應(yīng)。

3 討論

放療在治療惡性腫瘤的同時，也使病灶周圍的正常組織受到損傷，頭頸部惡性腫瘤最常見的放療毒副反應(yīng)便是急性放射性口腔炎。急性放射性口腔炎是鼻咽癌放療過程中的主要毒副反應(yīng)，關(guān)系到患者是否能順利完成放療，故其重要性越來越受重視。目前，對于急性放射性口腔炎的發(fā)生機制仍不十分明確。放療導(dǎo)致口腔黏膜細(xì)胞數(shù)的減少可能是急性放射性口腔炎的病理學(xué)基礎(chǔ)，臨床常見的表現(xiàn)是急性滲出性炎癥的組織學(xué)改變，這與很多因素都有關(guān)，如患者口腔疾病及衛(wèi)生狀況、口腔自潔作用消失、患者自身抵抗力、照射的方式和劑量、照射導(dǎo)致唾液分泌減少、化療藥物對增生活躍的黏膜細(xì)胞的損傷、使用抗生素造成口腔菌群失調(diào)和造血系統(tǒng)及免疫功能抑制等［3］。

目前，西醫(yī)對急性放射性口腔炎的防治尚無特效藥物，傳統(tǒng)的治療方法通常采用大劑量維生素B 類、抗炎、高蛋白營養(yǎng)支持和補液等治療;再給予口腔清潔、西瓜霜局部噴涂或維斯克局部噴霧、利多卡因局部麻醉等對癥治療，但治療效果卻不盡如人意，部分患者甚至被迫延長放療療程或中斷放療，從而影響了患者放療的療效。然而，中醫(yī)強調(diào)整體觀念和辨證論治，在治療放射性口腔炎時采取多辨病與辨證相結(jié)合的原則，在中醫(yī)看來，電離輻射是種“熱性”殺傷物質(zhì)，熱可化火，火能灼傷津液而演成陰虛證候。熱與癌毒互搏，而致毒熱蘊結(jié)，所以陰虛與熱毒是頭頸部放療患者最常見的中醫(yī)證候。因此，對于放療而致的局部毒副反應(yīng)，治療應(yīng)以養(yǎng)陰生津、清熱解毒為主要治則，也有報道酌情加用活血化瘀藥物，可以改善微循環(huán)，提高放射治療的敏感性。但在放療期間，則以養(yǎng)陰生津、清熱解毒法則貫穿治療始終。

放射性口腔炎直接影響著患者的生活質(zhì)量和生存期，減少黏膜炎癥最佳的方法是停止放療。Pajak等［4］報道:頭頸部腫瘤療程如果延長2 周，其局部控制率下降13.0% ～24.0%。還有報道［5］表明，在鼻咽癌常規(guī)連續(xù)放療的過程中，總療程每延長1 d，其5 a 局部控制率下降2.0%，延期或停止放療對于腫瘤患者的預(yù)后存在嚴(yán)重影響，會導(dǎo)致患者療效下降，因此絕大多數(shù)患者被迫繼續(xù)堅持放療。因此，尋找一種安全有效的方法防治急性放射性口腔炎，是醫(yī)生及患者共同關(guān)注的問題。中醫(yī)治則以辨證論治為原則，張燕等［6］認(rèn)為放射性口腔炎在熱毒和陰虛基礎(chǔ)上可見瘀血、痰阻、血熱等不同的兼夾癥，因此在治療時除重視主癥外，尚需兼顧兼夾癥的治療。邱小麗等［7］采用具有益氣養(yǎng)陰生津之功效的自擬護(hù)理液噴霧治療放射性口腔炎，可有效推遲放射性口腔炎的發(fā)生時間。陳俏妍等［8］對中醫(yī)辨為陰虛內(nèi)熱證的放射性口腔炎患者，采用滋陰清熱法治療取得了較好療效。而本文從患者氣陰兩傷角度入手，選擇中醫(yī)辨為氣陰兩虛證的患者，采用具有益氣養(yǎng)陰之功的加味養(yǎng)陰清肺湯來治療急性放射性口腔炎，結(jié)果顯示該藥的應(yīng)用可明顯改善放射性口腔炎的發(fā)生狀況。中藥養(yǎng)陰清肺湯處方出自《重樓玉鑰》，加味養(yǎng)陰清肺湯是由原方養(yǎng)陰清肺湯再加黃芪、黃芩和金銀花而來。方中黃芩入肺經(jīng)，善清泄上焦?jié)駸峒胺位?而金銀花味甘寒，歸肺胃之經(jīng)，有清氣血熱毒之功;二藥合用可以加強清熱解毒之力，共奏清利口腔虛實火熱之功。方中黃芪補益脾肺之氣、托毒生肌;生地滋陰益腎;麥冬潤肺養(yǎng)陰;玄參清虛火而解毒;貝母潤肺化痰;白芍?jǐn)筷幮篃?丹皮涼血而消腫;少佐薄荷疏散上焦風(fēng)熱;甘草和藥解毒。全方謹(jǐn)守病機，益氣養(yǎng)陰、清熱解毒，扶正而不留邪，攻邪而不傷正，達(dá)到防治急性放射性口腔炎的目的。中藥不易造成免疫功能下降和口腔內(nèi)菌群失調(diào)，研究中亦未發(fā)現(xiàn)此方的毒副反應(yīng)，因而采用益氣養(yǎng)陰法治療氣陰兩虛證放射性口腔炎符合中醫(yī)辨證施治原則，含服中藥加味養(yǎng)陰清肺湯防治急性放射性口腔炎不失為一種有效安全的臨床選擇。

［1］Vera-Llonch M，Oster G，Hagiwara M，Sonis S.Oral mucositis in patients undergoing radiation treatment for head and neck carcinoma［J］.Cancer，2006，106(2):329 -336.

［2］沈紅梅，黃杰，賈立群，等. 加味養(yǎng)陰清肺湯防治急性放射性口腔炎的療效及對細(xì)胞因子的影響［J］. 重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(24):2469 -2471.

［3］張新良，王曉萍.急性放射性口腔粘膜炎的診斷與治療［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2006，11(4):312 -313.

［4］Pajak TF，Laramore GE，Marcial VA，et al. Elapsed treatment days--a critical item for radiotherapy quality control review in head and neck trials:RTOG report［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys，1991，20(1):13 -20.

［5］鄒雨荷，譚麗蓉.中藥防治鼻咽癌患者急性放射性口咽炎的臨床研究［J］.中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2006，26(1):77.

［6］張燕，華海清，王曉萍.中醫(yī)藥防治放射性口腔炎用藥規(guī)律探討［J］.吉林中醫(yī)藥，2011，31(8):806 -808.

［7］邱小麗，王天松.自擬護(hù)理液噴霧對急性放射性口腔炎防治的效果觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5(3C):80.

［8］陳俏妍，夏紀(jì)嚴(yán)，韓凌，等. 滋陰清熱法防治陰虛內(nèi)熱證急性放射性口腔炎臨床研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，30(7):694 -698.