許興和，劉新忠

(泰安市腫瘤防治院，山東 泰安271000)

食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)發(fā)生于食管和胃交界區(qū)域。外科手術(shù)是治療AEG 的最主要手段，但是外科醫(yī)生在手術(shù)路徑、切除范圍、消化道重建等方面未達(dá)成共識。本研究回顧性分析2009年1月至2013年12月我院消化外科與放射科聯(lián)合分型評定收治的62 例AEG 患者的臨床資料，根據(jù)以多層螺旋CT(MDCT)圖像觀察TN 分期、解剖學(xué)為基礎(chǔ)的Siewert 分類方法對AEG 3種類型詳細(xì)分類，分析手術(shù)方式的變遷趨勢，探究MDCT 圖像觀察在該病術(shù)式選擇中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月至2013年12月來我院診斷并手術(shù)治療的AEG 患者62 例，其中男46例，女16 例，年齡38 ～71 歲，中位年齡56 歲。所有患者在術(shù)前1 周內(nèi)行低張氣鋇造影和MDCT 動態(tài)三期增強掃描，術(shù)前均未行放化療。

1.2 分組方法 術(shù)前與放射科聯(lián)合將所有患者均采用飛利浦Brilljance 16 層MDCT 掃描，患者禁食6 ～8 h，檢查前10 min 肌注20 mg 鹽酸654-2(排除青光眼、前列腺肥大、冠心病等禁忌證)，立即口服溫開水800～1 000 mL，掃描范圍自隆突角至大血管分叉。掃描參數(shù):120 kV，275 mAs，層厚5 mm，螺距1∶1，所有圖像行1 mm 重建。增強掃描:注射碘海醇對比劑(350 mg I/mL)，流速3 mL·s－1，依據(jù)患者體質(zhì)量用量為1.5 mL·kg－1。動脈期開始于注射對比劑后30 s，門脈期60 s，平衡期為150 s 進(jìn)行掃描，然后將掃描資料進(jìn)行分析，聯(lián)合橫斷面和MPR 圖像對腫瘤進(jìn)行Borrmann 分型和Siewert 分型，在與食管下段走形平行的斜面MPR 圖像上測量食管浸潤長度，局部食管厚度超過3 mm 和(或)伴有異常強化可診斷為食管受侵。觀察并記數(shù)胃壁呈單層、二層、三層結(jié)構(gòu)的病例數(shù)。T 分期指標(biāo)定義如下，CT 顯示三層結(jié)構(gòu)中，T1期:腫瘤累及賁門周圍胃壁的內(nèi)層、中層，T2期:腫瘤累及胃壁的全層，但胃壁外緣光整，T3期:腫瘤累及胃壁全層，但胃壁外緣模糊或波浪狀、結(jié)節(jié)狀突起，T4期:腫瘤與周圍相鄰臟器或膈肌分界不清或脂肪間隙消失;CT 顯示二層結(jié)構(gòu)中，T1期:腫瘤累及賁門周圍胃壁的內(nèi)層，T2、T3、T4分期與顯示三層結(jié)構(gòu)時相同;CT 顯示單層結(jié)構(gòu)中，T1、T2期:腫瘤累及胃壁全層，但胃壁外緣光整，T3、T4分期與顯示三層結(jié)構(gòu)時相同。

1.3 分型分析方法 分析AEG 的發(fā)病趨勢以及AEG Siewert 分型3 種亞型的構(gòu)成比。以MDCT 圖像觀察，Siewert 分型與手術(shù)路徑、切除范圍的關(guān)系，以及機械吻合后AEG 手術(shù)方式的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0 進(jìn)行處理，采用一致性檢驗和配對t 檢驗進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，檢驗水準(zhǔn)α =0.05。

2 結(jié)果

全組62 例AEG 患者中，Siewerc I型1 例(1.6%)、Ⅱ型49 例(79.0%)、Ⅲ型12 例(19.4%)。手術(shù)路徑:1 例Siewert I型AEG 患者采用經(jīng)胸路徑;49 例Siewert Ⅱ型AEG 患者中，采用經(jīng)左胸切口入路16 例(32.6%)、經(jīng)上腹正中切口入30 例(61.2%)，經(jīng)胸腹聯(lián)合切口入路3 例(6.1%);12 例Siewert Ⅲ型AEG 患者均采用經(jīng)腹路徑。切除范圍:1 例Siewert I型AEG 患者行食管下段及近端胃切除;49 例SiewertⅡ型AEG 患者中，行近端胃切除41 例(83.7%)、全胃切除8 例(16.3%);12 例SiewertⅢ型AEG 患者均行全胃切除。全組的MDCT 檢出率為96.8%(60/62)。AEG 的Siewert 分型情況、食管受侵情況、病變長度、MDCT 分期與病理分期一致性等見表1 ～4。

表1 62 例AEG 患者Siewert 分型與Borrmann 分型的關(guān)系n(%)

表2 60 例MDCT 檢出AEG 患者食管受侵情況

表3 46 例AEG 病理、CT 測量食管浸潤解剖長度比較

表4 60 例MDCT 檢出AEG 患者術(shù)前MDCT 三期強化T 分期結(jié)果

3 討論

3.1 AEG 的分型 胃癌按發(fā)生部位可劃分為賁門癌、胃底癌、胃體癌和胃竇癌。日本第14 版胃癌規(guī)約將胃癌分為胃上部癌、胃中部癌、胃下部癌。2010年國際抗癌聯(lián)盟單獨將AEG 列為一種腫瘤，并以解剖學(xué)為基礎(chǔ)將其細(xì)分為Siewert I、Ⅱ、Ⅲ型［1］。Siewert I型，腫瘤中心位于食管胃交界線以上1 ～5 cm;SiewertⅡ型，腫瘤中心位于食管胃交界線以上1 cm 至以下2cm;Siewert Ⅲ型，腫瘤中心位于食管胃交界線以下2 ～5 cm［2］。臨床工作中以上3 種胃癌劃分方法并存，回顧性研究時常需要查閱手術(shù)記錄和胃鏡檢查報告、病理大體標(biāo)本描述才能準(zhǔn)確界定Siewert I、Ⅱ、Ⅲ型AEG。Siewert Ⅲ型AEG 若位于胃小彎側(cè)，常已超過胃小彎中點，不少以往歸為胃體癌的患者實際應(yīng)屬于Siewert Ⅲ型AEG。Bai 等［3］總結(jié)我國203 例AEG 患者的臨床資料顯示:Siewert I、Ⅱ、Ⅲ型AEG 分別占14.3%、39.4%和46.3%。我們?nèi)虢M62 例AEG 患者中，Siewert I型1 例(1.6%)，Ⅱ型49 例(79.0%)，Ⅲ型12 例(19.4%)，以Siewert Ⅱ型多見，全組CT 檢出率96.8%。

3.2 AEG 手術(shù)方式的選擇 有研究［4］認(rèn)為賁門左、賁門右、后縱隔是Siewert I型AEG 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要的區(qū)域，另有15%的患者可有上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，Siewert I型AEG 宜采用經(jīng)胸路徑或經(jīng)右胸腹聯(lián)合路徑，可以更徹底地清掃淋巴結(jié)，行近端胃切除、食管胃吻合也方便、安全。Siewert Ⅲ型AEG 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域主要是賁門左、賁門右、胃小彎、腹腔干和胃大彎，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對較少［5］。因此，Siewert Ⅲ型AEG以經(jīng)腹路徑行近段胃切除+食管胃吻合或全胃切除+食管空腸吻合術(shù)為主。Siewert Ⅱ型AEG 又稱為真性賁門癌，由于腫瘤位于胸腹腔交界處，術(shù)式選擇分歧較大。在我國多數(shù)醫(yī)院因分科原因，Siewert Ⅱ型AEG 患者多根據(jù)就診科室不同而路徑不同:以胸外科收治為主，采用經(jīng)胸路徑(小部分經(jīng)胸腹腔聯(lián)合路徑)，行近端胃切除、食管胃吻合;普外科經(jīng)腹路徑行行近端胃切除或全胃切除，消化道重建。

AEG 侵犯食管的長度以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍是影響到是否需要開胸的重要指標(biāo)。張曉鵬等［6］研究數(shù)據(jù)顯示，食管受侵長度＞3.7 cm，判定開胸的ROC曲線下面積為0.073 7，敏感性87%，特異性70%，進(jìn)一步結(jié)合CT 顯示的膈上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，ROC 進(jìn)一步提高至0.847，判定敏感性提高至93%。我們根據(jù)MDCT 評定食管受侵長度結(jié)果，選擇經(jīng)胸或經(jīng)腹路徑行近端胃切除或全胃切除，消化道重建，其中2 例經(jīng)胸腹聯(lián)合切口手術(shù)為Siewert Ⅱ患者，經(jīng)我們術(shù)前判定采用經(jīng)腹切口手術(shù)，結(jié)果術(shù)中因食管受侵大于3 cm 而改為胸腹聯(lián)合切口進(jìn)行手術(shù)。早期關(guān)于AEG 的專門研究報道T 分期準(zhǔn)確率僅為40%［7］。目前關(guān)于MDCT對胃癌T 分期的準(zhǔn)確率已達(dá)到80%左右［8］。本研究T 分期準(zhǔn)確率83.3%，與手術(shù)病理一致性較好(Kappa值=0.70);可能與T3、T4期病例多，胃壁多層強化率(77.4%)高有關(guān)。本組62 例AEG 中46 例食管下段受侵，CT 檢出率為93.5%;對于Siewert I、Ⅱ術(shù)前根據(jù)放射科MDCT 動態(tài)三期增強掃描結(jié)果，分析食管侵潤及淋巴結(jié)腫大情況，決定手術(shù)入路，達(dá)到良好效果。

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