蔣大明，魯 振，王麗君

(江蘇省腫瘤醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京210009)

胸腔鏡手術(shù)中因為長時間單肺通氣致術(shù)后肺不張 的可能，因此多在良好的鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上盡早鼓勵患者咳嗽排痰及深呼吸，早期進(jìn)行呼吸功能鍛煉。阿片類鎮(zhèn)痛藥物存在惡心嘔吐、便秘、皮膚瘙癢、呼吸抑制、嗜睡等毒副反應(yīng)，因而目前臨床主張聯(lián)合使用2 種以上不同機(jī)制的藥物，采取多模式均衡鎮(zhèn)痛［1］以減少鎮(zhèn)痛藥物的毒副反應(yīng)。作者旨在觀察胸腔鏡術(shù)后以地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯或曲馬多用于靜脈鎮(zhèn)痛的效果和毒副反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月至12月ASA 分級I～Ⅱ級擬行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者60 例，年齡35 ～65 歲，體質(zhì)量50 ～90 kg，排除有嚴(yán)重高血壓和心衰病史、凝血功能障礙、消化道出血史、哮喘病史、正使用喹諾酮類抗生素者。術(shù)前向患者講解術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用和目的，讓患者了解VAS 評分標(biāo)準(zhǔn)。所有患者隨機(jī)分為2 組，每組30 例，2 組患者年齡、身高、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈氧，橈動脈穿刺測有創(chuàng)血壓，麻醉誘導(dǎo)依次為咪唑安定0.05 mg·kg－1、丙泊酚1 mg·kg－1、順式阿曲庫銨0.15 ～0.2 mg·kg－1、芬太尼3 mg·kg－1，術(shù)中維持以丙泊酚、雷米芬太尼、順式阿曲庫銨持續(xù)微量泵靜注維持麻醉深度。所有患者于關(guān)胸前靜脈給予地佐辛0.1～0.15 mg·kg－1、托烷司瓊6 mg。術(shù)后行患者靜脈自控鎮(zhèn)痛。A 組藥物配方以地佐辛0.5 mg·kg－1加氟比洛芬酯3 mg·kg－1，B 組為地佐辛0.5 mg·kg－1加曲馬多10 mg·kg－1，2 組均加入托烷司瓊6 mg，患者靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物以生理鹽水稀釋至100 mL，以2 mL·h－1持續(xù)劑量鎮(zhèn)痛，單次劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察點為手術(shù)后2、4、12、24、48 h，觀察指標(biāo):1)VAS 評分，患者依據(jù)疼痛程度在0 ～10 之間選擇分值(0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛);2)記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛48 h 期間患者靜脈自控鎮(zhèn)痛的按壓次數(shù);3)記錄患者靜脈自控鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，包括惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、皮膚瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s 表示，經(jīng)秩變換后采用成組t 檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2 組患者均獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后各時間點的VAS 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P 均＞0.05)。A 組與B 組患者術(shù)后48 h 靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)分別為(4.1 ±2.3)、(3.7 ±1.9)次，比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。B 組惡心嘔吐發(fā)生率顯著高于A 組(P ＜0.05)。見表1、2。

表1 2 組患者各觀察點VAS 評分的比較 分

表2 2 組患者靜脈自控鎮(zhèn)痛期間毒副反應(yīng)的比較n(%)

3 討論

與開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)后疼痛明顯減輕，但創(chuàng)口及胸腔內(nèi)放置的胸腔引流管、咳嗽刺激仍會導(dǎo)致術(shù)后疼痛，主要以胸壁疼痛為主，術(shù)后疼痛VAS 評分仍可達(dá)到5 ～7 分，屬于中重度疼痛［2］，導(dǎo)致患者在術(shù)后不能進(jìn)行主動或被動的咳嗽排痰，可致患者出現(xiàn)肺不張甚至引起肺部感染，延長患者的住院時間。術(shù)后鎮(zhèn)痛能改善患者的肺功能，促進(jìn)盡早深呼吸和咳嗽排痰，防止肺不張并減少肺部并發(fā)癥［3］。

術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛技術(shù)已廣泛用于臨床，在鎮(zhèn)痛藥物使用芬太尼等阿片類藥物時，雖然鎮(zhèn)痛完善，但在鎮(zhèn)痛的過程中常出現(xiàn)一些毒副反應(yīng)，如惡心嘔吐、便秘、呼吸抑制、尿潴留等，而且不同程度影響呼吸中樞，大劑量的阿片類藥物可引起患者呼吸抑制或過度鎮(zhèn)靜均不利于患者呼吸功能的恢復(fù)［4］。地佐辛為人工合成的混合型的阿片受體激動－拮抗藥，是苯嗎啡烷類的衍生物，惡心嘔吐反應(yīng)少，呼吸抑制輕，安全性高［5］。但是地佐辛的鎮(zhèn)痛作用具有“封頂效應(yīng)”［6］，單獨使用通常不能充分緩解疼痛，因此我們選擇和其他藥物聯(lián)合使用以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。氟比洛芬酯是一種非甾體鎮(zhèn)痛消炎藥，酯化后的氟比洛芬以脂微球為藥物載體。藥物進(jìn)入體內(nèi)后在創(chuàng)傷部位靶向聚集，通過氟比洛芬抑制前列腺素合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并無呼吸抑制的作用，不影響麻醉蘇醒［7］。地佐辛和氟比洛芬酯分別作用于疼痛反射弧的不同位點，前者作用于阿片受體，后者減少疼痛刺激的傳入，所以氟比洛芬酯復(fù)合地佐辛進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛效果會更好，因為鎮(zhèn)痛效能上有可能起到相加或協(xié)同的作用，也減少了各自的用量和毒副反應(yīng)［8］。曲馬多具有雙重作用機(jī)制，除作用于中樞μ 受體外，還抑制中樞5－羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)［9］。本研究比較2 種配方藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察結(jié)果顯示，2 組患者在各個觀察時點的VAS 評分均低于4 分，且組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明這2 種方案均鎮(zhèn)痛良好。在毒副反應(yīng)的觀察中，B 組惡心嘔吐顯著高于A 組，與曲馬多的作用機(jī)制有關(guān)，曲馬多一方面激動阿片μ 受體和抑制5－羥色胺的再攝取，另外還降低血清胃動素引起惡心嘔吐［10］。

綜上所述，在胸腔鏡肺癌手術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛時，地佐辛分別復(fù)合氟比洛芬酯和曲馬多都有良好的鎮(zhèn)痛效果，但前者毒副反應(yīng)更少，更適合在臨床推廣使用。

［1］Ett rich U，Seifert J，Scharnagel R，et al. A multimodal and multidisciplinary postoperative pain management concept［J］. Orthopade，2007，36(544):546－551.

［2］李涵葳，袁靜，孫靜雪，等. 非甾體類抗炎藥在胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥，2013，53(32):12－15.

［3］辜曉嵐，顧連兵.舒芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯用于開胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2011，24(4):322－324.

［4］Hawthorne J，Stein P，Aulisio M，et al. Opiate overdose in an adolescent after a dental procedure:a case report［J］.Gen Dent，2011，59(2):46－49.

［5］辜曉嵐，高蓉，王麗君，等. 地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于腹部腫瘤手術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果［J］. 腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2012，25(4):328－330.

［6］徐建國.成人術(shù)后疼痛治療進(jìn)展［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(3):299－301.

［7］朱亞樓，彭曉紅，余海，等. 地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯用于骨科手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的效果觀察吐［J］. 臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(6):583－584.

［8］賀克強(qiáng)，柴小青，陳昆洲，等. 地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯或芬太尼用于開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(8):749－751.

［9］Akinci S，Ayhan B，Aycan I，et al.The postoperative analgesic efficacy of intraperitoneal tramadol compared to normal saline or intravenous tramadol in laparoscopic cholecystectomy［J］.Eur J Anaesthesiol.2008;25(5):375－381.

［10］萬梅方，高蓉，顧連兵.氟比洛芬酯及曲馬多分別聯(lián)合芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的比較［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2012，32(10):6－7.