余 芳戴晴霞金珠鳳

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院呼吸科，江蘇無錫 214023

肺部是侵襲性真菌感染最常見的發(fā)生部位，占全身深部真菌感染首位。研究顯示，有基礎(chǔ)肺部疾病患者占肺部真菌感染患者的44%，其中又以慢性阻塞性肺病（COPD）患者最為多見[1]。COPD 合并肺部真菌感染多為繼發(fā)或復(fù)合感染，臨床預(yù)后差，病死率高。COPD 患者基礎(chǔ)肺功能比較差，平常長期咳嗽、咳痰，繼發(fā)細(xì)菌感染后，痰液量明顯增加，常呈拉絲狀，粘稠不易咳出。若發(fā)生痰堵，呼吸困難急劇加重，可危及生命，因此在積極治療的同時需要盡快排出痰液，同時抗真菌療程較長，需要長期配合服藥，才能徹底治愈。為探討對慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)合并真菌感染患者進(jìn)行加強(qiáng)護(hù)理的意義。該研究2010年1月—2013年6月間對該院收治的慢性阻塞性肺病合并真菌感染的患者39 例，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加機(jī)械排痰、心理護(hù)理及督導(dǎo)用藥，希望獲得更好的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取到該院就診的COPD 合并真菌患者78 例。標(biāo)準(zhǔn)如下：①符合慢性阻塞性肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②符合侵襲性肺部真菌感染的標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重?zé)o法坐起或側(cè)臥配合進(jìn)行振蕩排痰者；②存在肺性腦病或其它原發(fā)心理疾病的患者；③需要進(jìn)行機(jī)械通氣不能進(jìn)行語言交流的患者；④極度衰弱無力咳痰或咳痰量無明顯增加的患者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入患者均簽署了知情同意書，自愿參與該項(xiàng)研究。

上述患者隨機(jī)分成兩組：對照組和干預(yù)組。對照組39 例，男24 例，女15 例，年齡為42～75 歲，平均年齡（54.8±7.6）歲，平均病程為（5.8±3.5）年；治療組39 例，男22 例，女17 例，年齡為42～73歲，平均年齡為（53.1±8.4）歲，平均病程為（5.9±3.1）年。對兩組患者在性別、年齡、病程等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究因素具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對照組僅給予常規(guī)護(hù)理：患者入院后，給予常規(guī)健康教育，建議他們高蛋白、高能量的合理飲食，鼓勵食用大蒜之類的食物，每日刷牙或小蘇打漱口。多翻身、拍背、多飲水以助排痰；身體條件允許的患者，在家屬陪伴下可進(jìn)行床邊適量活動。若出現(xiàn)高熱，可行物理降溫，必要時應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥。

1.2.2 振蕩排痰 對干預(yù)組患者應(yīng)用振動排痰機(jī)進(jìn)行振蕩排痰，患者取端坐位選用合適的叩頭與叩擊接合器；調(diào)節(jié)頻率在20～35 Hz，根據(jù)患者耐受情況調(diào)節(jié)壓力；護(hù)士一手持叩擊接合器，另一手輕觸振動位置。以感受沖擊振動的力度，由外向內(nèi)、由下向上進(jìn)行沖擊和振動排痰，沖擊振動停留10～15 s 更換部位。

1.2.3 心理護(hù)理 對干預(yù)組增加心理護(hù)理，根據(jù)患者的年齡、性別、職業(yè)、文化程度等特點(diǎn)，用通俗易懂的語言講解有關(guān)真菌方面的基本知識，減少其對真菌的恐懼，認(rèn)識到自身免疫力下降才是發(fā)病的主要原因。對于精神過度緊張者，給予聆聽輕松的音樂，耐心傾聽患者述說，幫助解決實(shí)際困難，使患者保持樂觀的情緒和良好的精神狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，作好長期服藥的準(zhǔn)備。介紹振蕩排痰的必要性和操作中需配合的注意事項(xiàng)，鼓勵咳痰。

1.2.4 督導(dǎo)用藥 督導(dǎo)干預(yù)組患者長期服藥，讓他們認(rèn)識到真菌感染的治療需要很長時間，一般三唑類藥物抗真菌治療需要持續(xù)3～6 個月；存在其他部位播散性者，服藥時間超過1年[4]。介紹藥物名稱、作用、不良反應(yīng)，督促患者按照劑量堅(jiān)持服用，每月電話隨訪，了解服藥情況。并告之若出現(xiàn)痰量增多、氣急加重、發(fā)熱、尿少、咯血或食欲下降等情況需及時來醫(yī)院就診。出院1年后登記每一位患者的生存狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄每位患者在經(jīng)過治療、護(hù)理后，痰液減少恢復(fù)到平常水平所需要的時間；計(jì)算每一位COPD 患者從確診真菌感染進(jìn)行治療、開始護(hù)理，到出院所需要的時間；電話隨訪，截至2014年6月31日登記死亡人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理效果

干預(yù)組患者排出痰液恢復(fù)到平常水平所需要的時間為（10.6±3.4）d，顯著少于對照組所需要的（12.5±3.2）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組患者的住院時間為（19.6±3.8）d，明顯少于對照組（21.5±4.2）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 1年內(nèi)的病死率

隨訪1年后統(tǒng)計(jì)，干預(yù)組中死亡率為7.7%，顯著低于對照組（25.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 不同護(hù)理后兩組患者的排痰時間、住院時間比較[d,（±s）]

表1 不同護(hù)理后兩組患者的排痰時間、住院時間比較[d,（±s）]

組別排痰時間住院時間對照組（n=28）干預(yù)組（n=28）t 值P 值12.5±3.2 10.6±3.4-2.543 0.013 21.5±4.2 19.6±3.8 2.108 0.038

表2 在不同護(hù)理后兩組患者的死亡率比較[n(%)]

3 討論

感染是COPD 急性加重的主要因素，為了感染，患者常常使用抗生素治療，從而易發(fā)生菌群失調(diào)，定植的真菌可侵襲性生長；此外，許多患者誤信所謂“偏方”、“外地中藥”，其成分通常含有糖皮質(zhì)激素，有較好的短期效果，但長期服用后削弱機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能；加之COPD 患者多為老年人，自身抵抗力低下，易于發(fā)生肺部真菌感染[5]。

COPD 患者基礎(chǔ)肺功能差，咳痰力量減弱，發(fā)生真菌感染后，痰液粘稠、痰量增加，多數(shù)患者難以咳出，從而堵塞氣道，加重呼吸困難，同時加劇肺部感染的擴(kuò)散。振蕩排痰模擬正常咳嗽生理過程，通過叩頭的低頻率振動、脈沖式叩擊，經(jīng)過胸壁傳導(dǎo)到肺組織內(nèi)部，產(chǎn)生震顫氣流和定向引力，使得氣道分泌物松弛、脫落，并刺激呼吸、咳嗽感受器，誘發(fā)咳嗽反射；震蕩排痰對呼吸道分泌物的清除效果確切[6]。該研究中干預(yù)組患者給予了振蕩排痰護(hù)理，幫助患者咳痰，結(jié)果患者恢復(fù)到平時咳痰量水平所需要的時間為（10.6±3.4）d，明顯少于對照組的（12.5±3.2）d，證實(shí)進(jìn)行振蕩排痰可以幫助COPD 合并真菌感染患者盡快排出痰液。

由于活動耐量下降、長期的服藥，COPD 患者的生活質(zhì)量明顯變差，加之繼發(fā)真菌感染，又增添了嚴(yán)重的心理打擊，多數(shù)患者表現(xiàn)出焦慮、憂郁，對未來喪失信心[7]。一部分患者表現(xiàn)出了對醫(yī)院的依賴，不肯正常出院，要求延長住院時間。我們通過心理護(hù)理，舒緩了患者的情緒，改變了患者精神狀態(tài)，幫助他們重新找到了生活的希望。樂觀的情緒有助于機(jī)體免疫力的提升，對抗真菌的治療效果也會有積極的影響。同時通過心理護(hù)理建立了良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)的病人的依從性，從而為督導(dǎo)服藥做好了準(zhǔn)備?？拐婢腥警煶梯^長，許多患者難以堅(jiān)持，停藥后往往出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)、加重或者定植，導(dǎo)致肺功能急劇下降。督導(dǎo)服藥幫助可患者長期堅(jiān)持規(guī)則治療，達(dá)到徹底消滅一些繁殖周期長、生長緩慢的細(xì)菌。其重要作用在慢性感染疾病，如結(jié)核的治療中得到高度重視[8]。該研究對干預(yù)組患者進(jìn)行了心理護(hù)理和督導(dǎo)用藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他們的住院時間減少到（19.6±3.8）d，明顯少于對照組（21.5±4.2）d；1年死亡率改善到7.7%，優(yōu)于常規(guī)組的25.6%，取得了很好的臨床效果，提示多方面的加強(qiáng)護(hù)理能改善COPD 合并真菌感染的預(yù)后。該研究中死亡病例共為13 例，占總數(shù)的18.1%，高于國內(nèi)學(xué)者應(yīng)用兩性霉素B 脂質(zhì)體治療慢性阻塞性肺疾病合并侵襲性肺部真菌感染的住院死亡率（28 例中3 例死亡，10.7%）[9]，可能與該研究隨訪較長有關(guān)。

綜上所述，振蕩排痰、心理護(hù)理、督導(dǎo)服藥可以提高COPD合并真菌感染的治療效果、縮短患者住院時間、降低患者病死率，值得臨床推廣。

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