王 婉

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230022)

頭面頸外傷是醫(yī)院常見(jiàn)的急癥之一，如何以最小的損傷順利取出外傷后遺留于體內(nèi)的異物，外傷病人如何護(hù)理是醫(yī)護(hù)人員必須要面對(duì)的挑戰(zhàn)。筆者近五年來(lái)參予救治多起此類(lèi)患者，均取得不錯(cuò)的臨床效果。本文選取其中最具代表性的22例患者的臨床資料進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 22例患者于2007年1月—2012年1月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。男17例，女5例，年齡19～58歲，中位年齡27歲。按異物的部位分類(lèi):疑難食道異物7例，食道貫穿性異物4例，頸部異物3例，面部異物2例，視神經(jīng)管異物1例，眶—鼻異物2例，面—鼻咽異物2例，顱—頸異物1例。異物的種類(lèi):鋼筋3例，刮胡刀片1例，假牙(多掛鉤)4例，動(dòng)物骨頭(刺)6例，鐵片6例，鋼珠(槍彈)2例。22例患者均在全身麻醉下取出異物。

1.2 手術(shù)及護(hù)理方法 典型病例1:顱—頸貫穿性異物?；颊吣?，38歲。因高處墜落致鋼筋刺穿頭頸4 h急診入院?？梢?jiàn)粗1.5 cm長(zhǎng)1 m的鋼筋自左側(cè)頜下刺入，從右側(cè)顳部穿出(圖1a)。頭顱CT(圖1b)示一高密度陰影貫穿顱—頸?；颊哳i部制動(dòng)，被動(dòng)體位局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)。全身麻醉安穩(wěn)后頭頸外科先行頸部手術(shù)，胸鎖乳突肌深面尋找到頸鞘及迷走神經(jīng)后向上解剖至頸部鋼筋處。鋼筋緊貼左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈壁，妥善保護(hù)好頸動(dòng)脈及迷走神經(jīng)，沿鋼筋向上解剖至顱底。神經(jīng)外科開(kāi)始手術(shù)，沿鋼筋出顱處做馬蹄形切口，分層切開(kāi)頭皮各層，見(jiàn)鋼筋出顱處右顳骨粉碎性骨折。沿鋼筋周?chē)鬯樾怨钦厶帞U(kuò)大骨窗至中顱底，應(yīng)用脫水劑后，擴(kuò)大剪開(kāi)硬腦膜并吊起，清除鋼筋周?chē)[破碎的腦組織及血腫約20 mL，切除部分顳極腦組織，暴露鋼筋出顱底破口處。至此鋼筋完全松動(dòng)，鋼筋露出部分充分消毒后，緩慢地將鋼筋自刺入部位拔出。護(hù)理:術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，加強(qiáng)氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理，每2 h氣管內(nèi)滴化痰藥一次，勤吸痰，每2 h翻身一次，以防壓瘡。第3天患者呼吸平穩(wěn)，將塑料氣管套管換為金屬氣管套管，每天更換鐵質(zhì)氣管套管內(nèi)芯兩次，防止干痂堵管。注意生命體征及出入量的記錄。特別進(jìn)行患者的心理護(hù)理，多和病人聊天，緩解患者緊張的情緒(圖1c)。

圖1 顱頸鋼筋貫通傷

典型病例2:疑難食道異物。患者男，23歲。系吞吃刀片2 h急診入院，頸胸平片清晰顯示一刮胡刀片位于主動(dòng)脈弓水平(圖2)。經(jīng)口氣管插管全身麻醉后，插入硬管食道鏡，兩把異物鉗循刀片長(zhǎng)徑方向夾住刀片兩側(cè)鋒利的刀刃，雙手用力將刀片掰成兩半，分別從食道鏡內(nèi)取出。護(hù)理:經(jīng)鼻插鼻飼管流質(zhì)飲食一周，先鼻飼清水，少量多次，再逐漸過(guò)渡到牛奶、魚(yú)湯?；颊咔榫w波動(dòng)大，易激動(dòng)，術(shù)后加強(qiáng)看護(hù)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。

圖2 食道異物(刮胡刀片)位于主動(dòng)脈弓水平

典型病例3:食道貫穿性異物。患者女，40歲。系吞吃魚(yú)刺一周入院。食道鋇絮透視提示頸部有高密度陰影(食道異物可能)。一周內(nèi)患者多次在不同醫(yī)院行硬管食道鏡(纖維胃鏡)檢查均未見(jiàn)食道內(nèi)異物。到我院行頸部CT檢查示魚(yú)刺貫穿食道進(jìn)入頸側(cè)軟組織內(nèi)(圖3)，遂全身麻醉下行頸側(cè)徑路手術(shù)取出異物。護(hù)理:注意患者體溫，頸部引流液量、顏色。鼓勵(lì)患者自主咳嗽，避免痰儲(chǔ)積于下呼吸道。妥善固定好鼻飼管，防止脫落。

圖3 食道貫穿性異物(魚(yú)刺)，CT示高密度鋇劑自食道進(jìn)入頸側(cè)軟組織內(nèi)

典型病例4:眶—鼻異物?；颊吲?，21歲。系淋浴跌倒面部玻璃傷1 h急診入院。專(zhuān)科檢查示:患側(cè)眼腫脹、充血，外眥可見(jiàn)一小裂口。CT示眶－鼻異物(鋼化玻璃)(圖4)。經(jīng)口氣管插管全身麻醉，探查外眥部傷口，未見(jiàn)玻璃。鼻內(nèi)鏡下開(kāi)放患側(cè)前組篩竇氣房顯現(xiàn)玻璃，將玻璃緩慢向外眥破口處推移，順利取出。護(hù)理:術(shù)后患者取半臥位，以減輕頭部充血和便于吐出分泌物。對(duì)于面部腫脹早期給予冷敷，24 h以后熱敷。盡量避免打噴嚏。

圖4 眶—鼻異物(鋼化玻璃)

典型病例5:面—鼻咽異物?；颊吣?，9歲。系摔倒面部鋼筋傷12 h入院。專(zhuān)科檢查:患側(cè)面部豎插一鋼筋，鋼筋不能活動(dòng)(圖5a)。頭部側(cè)位片示鋼筋從面部刺入鼻咽后壁(圖5b)。全身麻醉安穩(wěn)后鼻內(nèi)鏡下暴露鼻咽部鋼筋端，確認(rèn)插入深度僅限鼻咽后壁肌層后。助手固定患兒頭部，術(shù)者直接抽除鋼筋(圖5c)。護(hù)理:患兒全身麻醉清醒前經(jīng)常巡視，觀察生命體征。手術(shù)當(dāng)日囑病人安靜休息，少說(shuō)話，盡量避免咳嗽。面部每天進(jìn)行傷口處理。

圖5 面—鼻鋼筋傷

典型病例6:視神經(jīng)管異物?；颊吲?0歲，系面部獵槍傷5h入院，入院時(shí)患側(cè)眼已失明，CT檢查示視神經(jīng)管內(nèi)一鋼珠(圖6)。全身麻醉后，鼻內(nèi)鏡下切除中后組篩房，蝶竇前壁充分?jǐn)U大，顯露視神經(jīng)管在蝶竇內(nèi)的壓跡，電鉆磨開(kāi)視神經(jīng)管，未能尋得異物。遂以一細(xì)柯氏針自面部循彈道緩慢穿入，另一細(xì)柯氏針自鼻腔穿入至視神經(jīng)管處。在C臂透視下移動(dòng)兩根柯氏針定位鋼珠后順利取出。護(hù)理:術(shù)后病房環(huán)境宜安靜，房間光線宜稍暗。注意視力改變及眼球運(yùn)動(dòng)情況。

圖6 視神經(jīng)管內(nèi)異物(槍彈)

典型病例7:面部異物?；颊吣校?3歲，系面部鐵片擊傷3月余入院，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院試取面部異物未成功。攝片檢查示面頰部軟組織內(nèi)小鐵片(圖7a)。全身麻醉后未在面部做手術(shù)切口，改在口腔內(nèi)頰黏膜沿面神經(jīng)分支走行方向切開(kāi)?？谇粌?nèi)外雙合診，觸及異物位置后順利取出。護(hù)理:3 d內(nèi)進(jìn)流質(zhì)飲食，3 d后給予半流質(zhì)，口腔傷口完全愈合前不刷患側(cè)牙。面部腫脹早期予冷敷，后期熱敷(圖7b)。

圖7 面部異物(小鐵片)

典型病例8:頸部異物。患者女，21歲。系外傷后鋼片存留頸部2年入院，多次在外院試取未能成功。頸部正側(cè)位片示頸部軟組織內(nèi)鋼片;頸部CT示異物位于胸鎖乳突肌深面(圖8)。全身麻醉后，沿胸鎖乳突肌尋找，未能找到異物。遂在C臂透視下采用兩根柯氏針進(jìn)行定位，順利取出異物。護(hù)理:注意患者有無(wú)頸肩部運(yùn)動(dòng)障礙，頸部切口每天換藥，注意有無(wú)紅、腫。術(shù)后3 d頸部少活動(dòng)。

圖8 頸部異物(鐵塊)

1.3 術(shù)后處理 術(shù)腔較大者放置引流，定期傷口換藥，加強(qiáng)抗炎治療及營(yíng)養(yǎng)支持，防止水、電解質(zhì)平衡紊亂，貧血患者輸血，相關(guān)科室會(huì)診治療高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。肌注破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白。

2 結(jié)果

22例患者術(shù)后均痊愈出院，住院時(shí)間3～32 d。1例顱－頸鋼筋貫通傷病人術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)輕度面癱(House－Brackmann評(píng)級(jí)Ⅱ級(jí))，2個(gè)月后完全恢復(fù)。該患者術(shù)后第15天試堵管無(wú)不適，拔除氣管套管。7例疑難食道異物患者2例有食道穿孔，禁食水、鼻飼流質(zhì)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持分別于第7天、第10天穿孔愈合。4例貫穿性食道異物患者食道穿孔愈合時(shí)間9～20 d，其中1例術(shù)后食道有中度狹窄，經(jīng)擴(kuò)張后治愈。2例眶－鼻異物患者術(shù)后無(wú)視力下降及眼球運(yùn)動(dòng)障礙，鼻腔無(wú)鼻塞、流血等功能障礙。2例面－鼻(咽)異物患者術(shù)后面部有不同程度的疤痕，鼻腔未見(jiàn)功能障礙。2例面部異物患者中1例術(shù)后有輕度面癱(House－Brackmann評(píng)級(jí)Ⅰ級(jí))，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及理療處理，3個(gè)月后完全恢復(fù)。3例頸部異物患者術(shù)后有1例出現(xiàn)手術(shù)側(cè)上肢活動(dòng)差，經(jīng)功能訓(xùn)練，2個(gè)月后完全恢復(fù)。1例視神經(jīng)管子彈患者術(shù)前視力失明，取出異物，隨訪至今已3年2個(gè)月視力未能恢復(fù)。

3 討論

外傷性異物，尤其是貫穿多個(gè)部位的異物，如鋼筋傷、玻璃傷、子彈傷，可能損傷了重要血管、神經(jīng)及器官。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)急時(shí)采用最合適的手術(shù)方案，特別強(qiáng)調(diào)多科室的通力合作也是成功救治的關(guān)鍵。

病例1鋼筋貫穿多個(gè)部位，長(zhǎng)鋼筋自左側(cè)頸部刺入從右側(cè)顳部穿出，鋼筋行走部位重要血管、神經(jīng)密布，能存活實(shí)屬罕見(jiàn)。此類(lèi)型高危病人醫(yī)生接診后處理要快，多科室要密切合作［1］。患者不能經(jīng)口插管麻醉，頸部又要求制動(dòng)，耳鼻喉科醫(yī)生應(yīng)具備有很好的被動(dòng)體位下行氣管切開(kāi)的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)［2］，盡可能快的切開(kāi)頸段氣管前壁，插入麻醉導(dǎo)管，麻醉科行全身麻醉?；颊呖赡茴i動(dòng)脈已損傷破裂，也可能手術(shù)中醫(yī)源性損傷，因此手術(shù)前應(yīng)備足血液，以防術(shù)中致命性大出血［3］。本例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)鋼筋緊貼左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，動(dòng)脈壁尚完整，可能包裹鋼筋一同刺入頸部的工作服一定程度上緩沖了鋼筋對(duì)頸動(dòng)脈的損傷。鋼筋從左頸部穿至右側(cè)顳部，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段及顱內(nèi)段均有損傷可能，所以術(shù)中也需解剖顯露右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，大出血時(shí)可進(jìn)行阻斷［4］?；颊哳i部及頭部均有約25 cm長(zhǎng)的鋼筋顯露在外，術(shù)中有人提出可請(qǐng)消防官兵用液壓剪剪除露出部分的鋼筋，但治療組討論后認(rèn)為剪斷鋼筋時(shí)的機(jī)械震動(dòng)可能會(huì)造成頸動(dòng)脈及腦組織的二次損傷，未采用此提議。鋼筋露出部分充分消毒后，小心、緩慢抽除鋼筋，未造成二次損傷。頸部及顱內(nèi)創(chuàng)面均應(yīng)確切止血，妥善修補(bǔ)顱底漏口。術(shù)后抗感染、脫水降顱壓，補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療均要積極有效。

病例4眶－鼻玻璃傷、病例6視神經(jīng)管子彈，此類(lèi)患者采用何種方法找到異物而且不醫(yī)源性損傷重要器官及神經(jīng)是關(guān)鍵。病例4面部外瘺口內(nèi)未尋見(jiàn)異物，此時(shí)不應(yīng)盲目擴(kuò)大外瘺口，這樣可能會(huì)損傷眼球及眼周肌肉［5］。借助CT檢查，于鼻內(nèi)鏡下開(kāi)放前篩，尋得內(nèi)瘺口后，將異物推移至外瘺口處順利取出。病例6異物更小，單純靠CT在內(nèi)鏡下取出此類(lèi)微小異物有難度，必須借助C臂透視下多根柯氏針立體定位方可取出。

病例5及病例7異物均位于顏面部，如何最大程度地減小創(chuàng)口疤痕是關(guān)鍵。病例5面－鼻咽部鋼筋，鼻內(nèi)鏡檢查及影像學(xué)檢查確認(rèn)無(wú)重要結(jié)構(gòu)損傷后直接拔除鋼筋，原面部外瘺口未行擴(kuò)大。病例7面頰部軟組織內(nèi)小鐵片，也未擴(kuò)大面部外瘺口，改從口腔內(nèi)頰側(cè)面做切口。面部手術(shù)時(shí)要注意防止面神經(jīng)分支的損傷［6］。

病例8系頸部軟組織內(nèi)異物，此類(lèi)異物患者利用頸部CT及頸部正側(cè)位片可大致了解異物的位置。頸部可以利用的恒定解剖標(biāo)志很多，異物周?chē)庋拷M織形成結(jié)節(jié)也有利于尋找，大部分異物都可順利取出。有一小部分很小的異物，必須借助C臂透視下多根柯氏針立體定位方可取出。手術(shù)忌粗魯，解剖要清晰，避免重要神經(jīng)及血管的損傷。

病例2屬疑難食道異物，像病例2為兩邊刃鋒利的刮胡刀片，又在主動(dòng)脈弓水平。如果直接在食道鏡強(qiáng)行拉出，損傷大，后果可能很?chē)?yán)重。遂將刀片掰成兩片，分次從食道鏡內(nèi)取出。筆者認(rèn)為食道鏡下取某些異物有困難時(shí)，不防先“肢解”或“變形”異物，或?qū)愇镤J利端拉至硬管食道鏡內(nèi)，在硬管食道鏡的保護(hù)下取出。

病例3為貫穿性食道異物。臨床上經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)有此類(lèi)患者，有明確異物食入病史，且行食管鋇餐透視示頸部有高密度陰影，可多次硬管食管鏡或纖維胃鏡檢查均未見(jiàn)異物。許多臨床醫(yī)師因?yàn)閷?duì)貫穿性異物的特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不夠，到此便不再行進(jìn)一步診治，不久患者因?yàn)轭i部膿腫再次入院。筆者認(rèn)為:懷疑貫穿性異物的患者不應(yīng)多次行造影檢查，盡早行頸部CT檢查［7］，CT可清楚顯示頸部軟組織內(nèi)有高密度鋇劑存在，間接提示異物已穿破食管壁進(jìn)入頸部軟組織內(nèi)。診斷明確后此類(lèi)患者應(yīng)盡早行頸側(cè)切開(kāi)術(shù)取出異物。

氣管切開(kāi)病人的護(hù)理要點(diǎn)主要有:保持套管內(nèi)通暢，每24 h清洗消毒內(nèi)管至少一次。保持適宜的室內(nèi)溫度和濕度，溫度在22℃左右，濕度在50%以上［8］。及時(shí)吸出套管內(nèi)分泌物，定時(shí)套管內(nèi)滴藥，霧化吸入。每日清潔、消毒切口換藥。拔管前應(yīng)先堵管，24～48 h后方可拔管。氣管切開(kāi)后，病人突然出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)首先考慮如下三種原因:(1)套管內(nèi)管堵塞:迅速拔除內(nèi)管，呼吸即改善，清潔后再放入。(2)外管堵塞:滴入抗生素溶液，并吸出套管內(nèi)深處分泌物，呼吸困難應(yīng)緩解。(3)套管脫出:應(yīng)立刻重新插入套管。

食道鏡檢查的護(hù)理:檢查順利，食道無(wú)損傷者，術(shù)后1～2 h內(nèi)不進(jìn)飲食，此后可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，次日視癥狀輕重改食軟飯或繼續(xù)流質(zhì)，并盡早轉(zhuǎn)為普食，但切不可暴飲暴食，以至引起食道穿孔［9］。

鼻、面部手術(shù)后護(hù)理:取半臥位，以減輕頭部充血和便于吐出分泌物。如有頭暈或虛脫則改為平臥位。全麻者取平臥側(cè)頭位，并按全麻術(shù)后護(hù)理。面部腫脹明顯者，早期冷敷，兼可止痛、止血;后期熱敷，促其吸收?？谇唤o予含漱劑。取除鼻腔堵塞物后2 h內(nèi)宜限制活動(dòng)，24 h內(nèi)不擤鼻，分泌物可輕輕吸鼻后吐出。

外傷性患者術(shù)中、術(shù)后有較嚴(yán)重的緊張不安、焦慮的情緒，因此心理護(hù)理尤為重要。減輕焦慮、消除緊張可使患者以積極的行為應(yīng)對(duì)疾病，消除來(lái)自個(gè)人、家庭、社會(huì)等方面負(fù)性情緒反應(yīng)，讓患者主動(dòng)參與心理應(yīng)激的調(diào)節(jié)，提高患者在治療過(guò)程中的依從性，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。住院初期患者病情危急，情緒不穩(wěn)定，心理壓力大，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)了解和掌握病人的各種心理需要，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的心理變化，通過(guò)因人而異、有的放矢的護(hù)理干預(yù)，對(duì)病人進(jìn)行有效的心理護(hù)理［10］。住院期間，對(duì)治療有利，應(yīng)盡量滿足患者要求，實(shí)在滿足不了或做不到的要向患者解釋清楚，以取得患者的理解和諒解?；颊邔?duì)護(hù)士容易產(chǎn)生信任感，建立互相關(guān)系，從而有效地消除焦慮、恐懼，使患者的生命體征趨于穩(wěn)定，促進(jìn)病人的康復(fù)。

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