孫 新，王 利，戴儉慧，龔 燕

(安徽省立醫(yī)院干部病房，安徽合肥 230001)

壓瘡是長期臥床患者常見的并發(fā)癥，預(yù)防和治療壓瘡一直是國內(nèi)外護(hù)理專家研究的難點(diǎn)［1］。隨著社會老齡化程度提高，院外長期臥床患者多由親屬或缺乏相關(guān)知識的陪護(hù)人員照顧，由于家屬及陪護(hù)對壓瘡發(fā)生的危害性認(rèn)識不足，未能及時有效采取防治措施，使院外壓瘡發(fā)生率較高。壓瘡一旦發(fā)生不僅加重患者的病情，降低生活質(zhì)量，也增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，院外壓瘡管理顯得尤為重要。2011年10月至2013年10月，我科通過對51例院外壓瘡患者實施規(guī)范化質(zhì)量管理，使院外帶入壓瘡的治愈率由原來90%提高到97%，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料

1.1 一般資料 院外帶入壓瘡51例，共發(fā)生壓瘡89處，其中有其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入5例，家中帶入46例，男性44例，女性7例，年齡74～92歲，平均年齡83歲，其中年齡大于80歲患者帶入壓瘡28例，最多處4處，面積最大為20 cm×25 cm。

1.2 院外壓瘡的部位與分期分析 見表1和表2。

表1 51例(89處)院外壓瘡的部位分析

表2 51例(89處)院外壓瘡的分期分析

2 方法

2.1 建立壓瘡的三級質(zhì)量監(jiān)控 在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，建立由醫(yī)院壓瘡管理委員會、傷口小組(我院傷口造口小組2008年成立)、科室壓瘡小組(護(hù)士長、壓瘡小組護(hù)士、責(zé)任護(hù)士)構(gòu)成的三級質(zhì)量管理體系，對壓瘡實行質(zhì)量監(jiān)管。對院外帶入壓瘡患者科室在24 h內(nèi)上報傷口小組，傷口小組再上報護(hù)理部備案，上報過程通過院信息系統(tǒng)完成。院傷口小組收到信息，立即派人下病房進(jìn)行規(guī)范指導(dǎo)由經(jīng)過系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)的科壓瘡護(hù)理小組成員，根據(jù)每個患者的不同情況，在患者住院期間不斷評估患者傷口及全身情況而采取及時有效的治療和護(hù)理。

2.2 正確評估傷口，規(guī)范記錄

2.2.1 壓瘡的評估(測量和分期) 測量表面最寬、最長處，縱向為長，橫向為寬，深度的測量:把一根無菌棉簽或探針放入傷口最深處，去掉皮膚外面的部分在厘米尺上測量的長度就是傷口深度。潛行(是指傷口邊緣下無法用肉眼看到深部組織壞死)的測量:用棉棒或探針沿傷口周圍逐一測量。壓瘡的分期:按照美國國家壓瘡專家組2007年更新分期［2］，由原來的 I—Ⅳ期壓瘡增加了可疑深部組織損傷(瘀傷或紫色水泡，局部皮膚完整，可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色及充血的水泡，可能有疼痛、硬塊、滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷;在膚色較深部位，深部組織損傷可能難以發(fā)現(xiàn))和難以分期的壓瘡(全層傷口，失去全層皮膚組織，，潰瘍被腐痂或痂皮覆蓋，只有腐痂或痂皮充分去除，才能確定真正深度和分期)。

2.2.2 壓瘡的記錄 記錄傷口的部位、形狀、顏色、范圍、深度、用長×寬表示大小，垂直深度表示傷口深，按鐘表式描述潛行有多深。

2.3 壓瘡防治知識培訓(xùn)，患者及家屬健康指導(dǎo) 醫(yī)院每年舉辦壓瘡護(hù)理知識培訓(xùn)班，對科室的壓瘡小組成員進(jìn)行新知識、新技術(shù)的指導(dǎo)，內(nèi)容包括，最新壓瘡防治敷料的應(yīng)用及傷口的評估、量表應(yīng)用、壓瘡的預(yù)防和治療新方法和新理論?？剖业膲函徯〗M成員將學(xué)習(xí)的新知識應(yīng)用到壓瘡護(hù)理實踐。在科室對患者及家屬實施一對一和手把手的床邊教育與指導(dǎo)，并根據(jù)病人個體差異制訂有效的預(yù)防及護(hù)理措施，通過健康指導(dǎo)，使患者和家屬認(rèn)識到壓瘡發(fā)生的嚴(yán)重性，教會其正確使用便盆、尿壺等用具，告知翻身減壓的意義，教會使用翻身三角墊和腳圈，使得患者和家屬主動配合意識增強(qiáng)，參與壓瘡的治療與護(hù)理積極性大大提高。在科室遇到疑難患者及時請院傷口小組會診，使院外壓瘡病人能及時得到連續(xù)、細(xì)致、全面的護(hù)理照顧。

2.4 更新觀念，避免誤區(qū) 科室壓瘡小組在院傷口小組的指導(dǎo)下，將新知識應(yīng)用于臨床實踐中，能夠從病人的需求出發(fā)，采取有針對性的護(hù)理措施。過去認(rèn)為壓瘡局部按摩是有利受壓部位，而新的觀念認(rèn)為，局部按摩使組織血流量下降，組織活檢顯示:該處組織水腫、分離，不僅不能預(yù)防壓瘡，反而易導(dǎo)致皮膚受損。目前，有研究［3］提出感染性壓瘡用銀離子抗菌敷料效果明顯，因為銀離子對感染性傷口明顯優(yōu)于其他抗菌敷料。新的理念告訴我們，過度清潔皮膚，使用氣墊圈、烤燈等都是錯誤的，因為氣墊圈它可以使局部血液循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚。使用烤燈使得局部皮膚處于干燥環(huán)境，而現(xiàn)在實踐表明濕性環(huán)境更有利傷口愈合［4］，各種生物貼膜使傷口處于密閉狀態(tài)，它有利白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮作用，提高免疫力。有研究［5］提出局部氧療聯(lián)合重組人表皮生長因子凝膠治療壓瘡效果明顯，因為可以加速壓瘡的愈合

2.5 實行壓瘡規(guī)范化管理，建立規(guī)章制度 在開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理同時，加強(qiáng)壓瘡的重點(diǎn)管理，通過執(zhí)行責(zé)任制整體護(hù)理［6］，增強(qiáng)了各級護(hù)理人員的責(zé)任心，按照醫(yī)院護(hù)理部規(guī)定，根據(jù)壓瘡管理規(guī)章制度，對院外帶入壓瘡患者，在科室由壓瘡小組根據(jù)患者情況，制定個體化的壓瘡預(yù)防和皮膚護(hù)理方案，建立預(yù)警提示在科室的提示板上標(biāo)記，床頭上翻身卡，按時給予病人翻身，置氣墊床，大小便失禁使用外置集尿袋，訓(xùn)練病人膀胱功能以盡早恢復(fù)排尿。提高護(hù)理人員的思想認(rèn)識及責(zé)任心，定期組織總結(jié)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行班班交接班制度，交接時要以此內(nèi)容作為重點(diǎn)交接項目，責(zé)任到人，保證制度落實。

3 結(jié)果

通過2年的實踐，我科壓瘡小組對院外帶入壓瘡進(jìn)行規(guī)范化質(zhì)量管理，積極采取有效干預(yù)措施，減輕了病人的痛苦和減少了費(fèi)用，使院外帶入壓瘡的治愈率與2011年前的兩年相比由原來90%提高到97%。

4 討論

4.1 壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥之一 壓瘡發(fā)生增加患者的痛苦，影響疾病的康復(fù)。在本組資料可以看出51例壓瘡患者中從家中帶入的壓瘡46例，明顯多于外院帶入，壓瘡的發(fā)生與護(hù)理者的知識有較大關(guān)系。由于在家里護(hù)理者對壓瘡的認(rèn)識不足及知識缺乏，導(dǎo)致在護(hù)理患者時對翻身、創(chuàng)面護(hù)理、皮膚護(hù)理等重視不夠，常常敷衍了事［7］。因此，住院期間加強(qiáng)對患者及家屬的壓瘡相關(guān)知識的健康指導(dǎo)是很必要的，護(hù)理人員對壓瘡的高?；颊呒耙寻l(fā)生壓瘡的患者及家屬要反復(fù)講解如何減少壓力、剪切力，發(fā)生壓瘡的各種危險因素等，耐心教育患者采取多種方法來改變行為，普及壓瘡預(yù)防知識，可以有效地減少壓瘡的發(fā)生和復(fù)發(fā)［8］。

4.2 壓瘡的發(fā)生與年齡成正比 隨著年齡的增加壓瘡發(fā)生的風(fēng)險也增加，從本組資料看出年齡大于80歲以上患者壓瘡發(fā)生率高于80歲以下，這是由于部分老年患者由于疾病原因而長期臥床，加之其機(jī)體控制力及感覺功能衰退，保護(hù)性反射遲鈍，皮膚松弛，皮下脂肪萎縮、變簿，皮膚易損性增加，老化的皮膚軟組織新陳代謝率低［9］，人口老齡化，高齡患者逐年上升，且隨著年齡增加，各種器官功能減退，免疫力下降導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的危險性增加。鄭碧霞等人研究［10］發(fā)現(xiàn)壓瘡發(fā)生的平均年齡64.21歲，61歲以上占70.43%。因此老年患者是壓瘡發(fā)生的高危人群。

4.3 壓瘡的好發(fā)部位主要是身體受力點(diǎn)和長時間受壓部位從表1看出本組51例壓瘡好發(fā)部位依次為骶尾(31.37%)、臀部(15.68%)、髂部(13.72%)、踝部及足部(9.80%)、臀裂(5.88%)。從表2看出院外帶入壓瘡多以Ⅱ～Ⅳ期為主，Ⅱ期的壓瘡發(fā)生率較高占29.41%。由此看來，如何減少壓瘡好發(fā)部位長時間受壓是預(yù)防壓瘡發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。

總之，壓瘡管理過程是一個實踐的過程，護(hù)理人員要不斷地從疑難的臨床問題中去尋求最佳方法，制訂周密有效的預(yù)防護(hù)理和治療計劃，在護(hù)理工作中要樹立強(qiáng)烈的責(zé)任意識和高度的同情心，規(guī)范評估和記錄傷口，不斷更新知識，認(rèn)真做好患者及家屬的健康宣教，使壓瘡的質(zhì)量管理更加規(guī)范。

［1］ 章哲華.壓瘡管理流程的制定與實施［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11(1):77－78.

［2］ 蔣琪霞，劉 云.成人壓瘡預(yù)警和預(yù)防實踐指南［M］.南京:東南大學(xué)出版社，2009:1－3.

［3］ 徐云俠.銀離子抗菌敷料在感染性壓瘡護(hù)理中的作用［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2011，32(7):1010 －1012.

［4］ 易亞萍，李彩蘭.濕性敷料治療II期壓瘡患者的效果［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27(5B):760 －761.

［5］ 汪文娟，高 琴，魏曾曾.局部氧療聯(lián)合重組人表皮生長因子凝膠治療中老年壓瘡的效果觀察［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(4):705－706.

［6］ 張艷春，梅 艷.責(zé)任制整體護(hù)理在院前壓瘡護(hù)理中的應(yīng)用與實踐［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2013，37(8):725 －726.

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［10］ 鄭碧霞，彭雅君，任宇俊.院外帶入壓瘡相關(guān)因素分析及預(yù)防［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29(12):1427 －1429.