葉新運，蔣秋華，楊瑞金，張震宇

（贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000）

1 病例資料

患者，男，55 歲，因“面容改變、肢端肥大3 年余”收入贛州市人民醫(yī)院（2013 年3 月26 日）。查體：神志清楚，聲音粗獷，面部皮膚粗糙，鼻部及嘴唇肥大，額骨、顴弓突出，雙眼視力下降，顳側(cè)偏盲，四肢末端粗大。術(shù)前垂體激素示泌乳素＞470.0 ng·mL-1，生長激素＞50.00 ng·mL-1。MRI 示蝶鞍擴大，鞍內(nèi)、鞍上及左側(cè)鞍旁見不規(guī)則形占位性病變，呈等長T1、等長T2 異常信號，其內(nèi)見片狀顯著長T1 長T2 信號，左側(cè)頸內(nèi)動脈及海綿竇包繞，視交叉受壓上抬；增強掃描：鞍內(nèi)、鞍上及左側(cè)鞍旁病灶見中等程度、較均勻性強化。冠狀CT 示垂體體積增大，形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，范圍約2.0 cm×2.5 cm，蝶竇氣化良好，蝶鞍骨質(zhì)變薄。

2 診治經(jīng)過

經(jīng)常規(guī)鼻腔清洗、抗炎等術(shù)前準備，行神經(jīng)導航輔助下經(jīng)顯微鏡單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤呈灰白色，質(zhì)地軟，血供一般，內(nèi)有陳舊出血，用刮匙、取瘤鉗分塊切除腫瘤共大小約（2.0×2.0）cm2，雙側(cè)海綿竇內(nèi)腫瘤亦用刮匙刮除，用明膠海綿壓迫止血，見鞍膈塌陷，顯露良好，無腦脊液漏，術(shù)中未見正常垂體組織，刮匙周邊探查見鞍上有部分腫瘤組織殘留。術(shù)后常規(guī)行臥床、抗炎、激素、維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療，監(jiān)測神志、尿量、電解質(zhì)、激素、視力、視野等變化及腦脊液鼻漏情況。術(shù)后無明顯尿崩及電解持紊亂表現(xiàn)，視力視野好轉(zhuǎn)，無腦脊液鼻漏；術(shù)后病理示生長激素型垂體腺瘤，術(shù)后MRI 示鞍區(qū)病灶大部分已切除，左側(cè)海綿竇區(qū)仍可見部分病灶；治療2 周后病情恢復出院。

患者于術(shù)后1 個月因“咳痰、發(fā)熱4 d，頭痛、左眼瞼下垂半天”再次入院（2013 年5 月15 日）。以發(fā)熱、咳嗽起病，在門診以上呼吸道感染治療，效果不佳，隨后出現(xiàn)劇烈頭痛不適，伴有高熱，體溫最高達39 ℃，逐漸出現(xiàn)復視及左眼球疼痛，左上瞼下垂等表現(xiàn)；復查胸部X 線片提示雙肺紋理增多、模糊，雙下肺見片狀、蜂窩狀模糊影，邊緣不清，考慮雙下肺感染。頭顱MRI 示垂體瘤術(shù)后改變，海綿竇炎。查體：體溫38.3 ℃，神志清楚，精神較差，左側(cè)球結(jié)膜水腫，眼球稍突出，視物清楚，兩側(cè)瞳孔不等大，直徑左∶右=4.0∶2.5 mm，左側(cè)對光消失，右側(cè)對光反射靈敏，頸項稍抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞干濕性啰音，四肢末端粗大，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，四肢活動正常。入院后查血常規(guī)示白細胞18.7×109L-1，中性粒細胞百分比85.71 %，中性粒細胞數(shù)15.99×109L-1；腦脊液常規(guī)生化示：淡黃色，混濁，無凝塊，潘氏試驗?，白細胞?，紅細胞+，有核細胞計數(shù)2 920×106·L-1，多核細胞77 %，單個核細胞23%，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶22.3 U·L-1，乳酸脫氫酶86 U·L-1，磷酸肌酸激酶21 U·L-1，葡萄糖4.19 mmol·L-1，腦脊液蛋白定量1 10.9 g·L-1；腦脊液細胞涂片及培養(yǎng)未見細胞生長。炎合并顱內(nèi)感染，給予萬古霉素1.0 g q8 h+美羅培南1.0 g q8 h抗感染治療，每天腰穿放腦脊液并行萬古霉素鞘內(nèi)注射，治療1 周后，復查血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞逐漸恢復正常，患者體溫37.5～39.0 ℃，控制欠理想；改用萬古霉素1.0 g q8 h+美羅培南2.0 g q8 h繼續(xù)抗感染治療，體溫逐漸恢復正常，仍時有發(fā)熱，多次復查腦脊液常規(guī)、生化也逐漸好轉(zhuǎn)，多次腦脊液涂片及培養(yǎng)均未查出致病菌。

治療2 周后血常規(guī)及腦脊液常規(guī)生化均恢復正常，繼續(xù)給予萬古霉素+美羅培南抗感染治療2周。治療1 個月后患者精神狀態(tài)無明顯好轉(zhuǎn)，仍時有頭痛，左上瞼下垂，左眼稍有脹痛，時有高熱，食欲欠佳，改用利奈唑胺600 mg Bid+美羅培南2.0 g q8 h 加強抗感染治療。患者頭痛等癥狀稍有緩解，頸抵抗不明顯，但逐漸出現(xiàn)精神狀態(tài)差、四肢乏力、右側(cè)肢體肌力下降明顯、站立及行走不平穩(wěn)，復查MRI 示鞍區(qū)病灶范圍略縮小、呈等長T1、短長T2 混雜信號，左側(cè)海綿竇見包繞，病灶略縮小，橋腦左側(cè)、左側(cè)大腦腳、左側(cè)海馬、顳葉、丘腦、基底節(jié)區(qū)及放射冠見大片狀長T1 長T2 信號影，邊界不清，左側(cè)腦室受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)大致居中；DWI（彌散加權(quán)成像）：左側(cè)海馬、基底節(jié)區(qū)及丘腦見片狀高信號影，ADC（表觀彌散系數(shù)）圖呈低信號；增強：左側(cè)鞍旁、海馬、基底節(jié)區(qū)及丘腦見多發(fā)環(huán)形強化信號，鞍內(nèi)病灶見斑片狀強化信號。診斷為中腦左份、左側(cè)丘腦、左側(cè)顳葉、基底節(jié)區(qū)感染性病變，左側(cè)海綿竇炎；并左側(cè)鞍旁、三腦室左側(cè)旁、左側(cè)海馬及丘腦多發(fā)腦膿腫形成。因顱內(nèi)多發(fā)腦膿腫體積較小，治療上繼續(xù)給予利奈唑胺+美羅培南抗感染治療1 周后，病情仍無明顯改善，精神狀態(tài)較差，轉(zhuǎn)北京某醫(yī)院繼續(xù)治療，給予萬古霉素、甲硝唑、頭孢他啶（復達欣），環(huán)丙沙星等抗感染治療，約治療1 個月后復查頭顱MRI 提示顱內(nèi)多發(fā)膿腫消失，患者無發(fā)熱、頭痛等癥狀，動眼神經(jīng)麻痹基本緩解，左眼能基本睜開，精神癥狀良好后出院。

圖1 手術(shù)前后MRI 表現(xiàn)

3 討論

顱內(nèi)感染是顱腦手術(shù)后較為棘手的并發(fā)癥之一，也是造成患者術(shù)后病情惡化甚至致死、致殘的重要因素。近年來經(jīng)鼻蝶鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)由于其創(chuàng)傷小、恢復快，已越來越多地被采納[1]，本院自2010年采用經(jīng)鼻蝶顯微鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡切除手術(shù)以來，已成功切除垂體瘤近60 例，術(shù)后并發(fā)癥較少，反應輕，術(shù)后恢復較快，治療效果滿意，但出現(xiàn)術(shù)后1 個月及體會遲發(fā)性顱內(nèi)感染伴腦膿腫形成1 例，將其特點及診治體會分析如下：

1）術(shù)前準備及術(shù)中術(shù)后治療規(guī)范：術(shù)前檢查示患者無鼻道、鼻竇炎癥，無感冒、發(fā)熱，術(shù)前2～3 d 行左氧氟沙星+生理鹽水250 mL 沖洗鼻腔，每天2次，術(shù)前修剪鼻毛；手術(shù)嚴格無菌操作，常規(guī)碘伏紗條鼻腔反復消毒，打開鞍底前以雙氧水、生理鹽水術(shù)區(qū)沖洗，術(shù)中未見腦脊液鼻漏表現(xiàn)，給予止血紗、綿膠海綿、耳腦膠修補填塞，再次生理鹽水術(shù)區(qū)沖洗。術(shù)前30 min 及術(shù)后常規(guī)行抗炎治療，術(shù)后未見腦脊液漏、尿崩、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥[2]。

2）顱內(nèi)感染的表現(xiàn)形式比較特殊：術(shù)后暴發(fā)顱內(nèi)感染，一般發(fā)生在術(shù)后早期，術(shù)后1 周左右出現(xiàn)高熱、頭痛、意識障礙加深等表現(xiàn)，而發(fā)生在1 個月以后的少見。該患者術(shù)后1 個多月無發(fā)熱及頭痛等感染表現(xiàn)，其特殊性主要表現(xiàn)在出現(xiàn)發(fā)熱及頭痛等癥狀1 周前曾騎摩托車在馬路上長時間迎風行駛，著涼后誘發(fā)感冒、咳嗽，隨即出現(xiàn)高熱、劇烈頭痛、眼球脹痛及眼瞼下垂等表現(xiàn)，而迅速表現(xiàn)出了嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀和體征，特別是海綿竇區(qū)感染使視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、眼動脈受累及，臨床應屬少見?？紤]顱內(nèi)感染可能是由于上呼吸道感染后，因術(shù)后鞍底組織未完全愈合，使細菌容易沿手術(shù)通道逆行至開放的海綿竇內(nèi)，因海綿竇組織的疏松致感染易于播散，從而使感染以爆發(fā)的形式出現(xiàn)，并累及了海綿竇內(nèi)的神經(jīng)、血管以及鞍區(qū)周圍的神經(jīng)結(jié)構(gòu)(如垂體柄、下丘腦、視神經(jīng)等)，引起了相應的癥狀和體征。

3）顱內(nèi)感染經(jīng)歷了海綿竇炎-腦膿腫的演變時期：起初主要為高熱、頭痛、眼痛、上瞼下垂、頸強直等海綿竇區(qū)爆發(fā)性感染的特征性表現(xiàn)為主，經(jīng)抗感染治療后，發(fā)熱、頭痛等表現(xiàn)漸好轉(zhuǎn)，腦脊液檢查恢復正常，但1 個月后出現(xiàn)意識障礙加深，反應變差，右側(cè)肢體肌力漸差，復查MRI 提示顱內(nèi)多發(fā)性腦膿腫形成，因膿腫較小、散在、多發(fā)，使后續(xù)治療增加了困難，單次手術(shù)處理難度較大。

4）顱內(nèi)感染的抗生素選擇:對已經(jīng)發(fā)生的顱內(nèi)感染，細菌培養(yǎng)和藥敏試驗是應用抗生素的最佳指標，甚至細菌涂片能為臨床用藥指明方向，但因病原菌往往對多種抗生素耐藥，且培養(yǎng)前均已行強效抗生素治療，導致細菌培養(yǎng)及涂片陽性率極低，無法明確致病菌，所以治療上主要是應用針對該病變部位最常見的細菌選擇用藥，如第三代頭抱菌素，可有效地通過血腦屏障，腦脊液中殺菌效價高，對革蘭陽性、革蘭陰性菌的治療有效率達90%以上[2]，本例患者因病情兇險，所以根據(jù)經(jīng)驗起初應用萬古霉素+美羅培南抗感染治療，用藥后體溫基本控制及復查血常規(guī)及腦脊液常規(guī)生化各項指標逐漸恢復正常。最后因病情再次加重，發(fā)現(xiàn)腦膿腫形成，為控制感染，改用利奈唑胺+美羅培南抗感染治療，但效果仍不明顯，最終建議轉(zhuǎn)院治療，根據(jù)外院治療方案，其主要應用了覆蓋厭氧菌、陽性菌及陰性菌等抗生素(萬古霉素+復達欣+甲硝唑)，反而達到治療效果。

5）腦膿腫的治療：當時考慮顱內(nèi)多發(fā)膿腫，且膿腫較小、散發(fā)，本例患者也是考慮先加強抗感染治療，待顱內(nèi)感染控制甚至膿腫消失，甚至如膿腫穩(wěn)定后不能消退，可考慮立體定向膿腫穿刺引流手術(shù)。

6）在經(jīng)鼻蝶鞍區(qū)腫瘤手術(shù)時需特別注意：①術(shù)前準備要充分，注意交待術(shù)前及術(shù)后上呼吸道感染的預防及控制，注意術(shù)前鼻腔的清潔;②術(shù)中注意無菌操作，可適當在沖洗液中加入抗生素沖洗;③開硬膜前一定在硬膜外反復沖洗消毒;避免鞍隔破損腦脊液漏，如發(fā)生腦脊液漏及時可靠修補;④手術(shù)結(jié)束時盡量鼻黏膜復位，增加一道鼻腔自我保護修復屏障;⑤術(shù)后盡量鼻腔少填塞，通暢引流;⑥術(shù)后針對鼻腔可能致病菌選用抗生素；⑦術(shù)后叮囑患者盡量避免迎面吹風、上呼吸道感染及肺炎等發(fā)生，減少逆行感染的發(fā)生率。一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染跡象，早期明確診斷，給予足量、足程應用覆蓋面廣及敏感的抗生素，必要時行腰大池引流，鞘內(nèi)注藥，甚至腦室引流灌洗等。通過這些預防及治療措施，盡量減少術(shù)后顱內(nèi)感染等并發(fā)癥等發(fā)生率，改善手術(shù)療效。

［1］Fatemi N，Dusick J R，de Paiva Neto M A，et al.The endonasal microscopic approach for pituitary adenomas and other parasellar tumors:a 10-year experience［J］.Neurosurgery，2008，63(4S 2):244-256.

［2］王磊，張文.經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)后特殊的顱內(nèi)感染1 例［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（10）：1541.