孫紅

[摘要] 目的 探討老年肺心病合并心律失常臨床特點(diǎn)，為肺心病合并心律失常的防治提供臨床經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧性分析2009年5月～ 2014年5月我院收治的61例老年肺心病患者臨床資料，統(tǒng)計(jì)心律失常發(fā)生率及各種類(lèi)型心律失常分布構(gòu)成比，觀察心律失常與心功能和電解質(zhì)紊亂的關(guān)系。 結(jié)果 61例老年肺心病患者中合并心律失常29例，心律失常發(fā)生率為47.54%。心律失常類(lèi)型主要為房性早搏10例，占34.48%；29例肺心病合并心律失?；颊咧行墓δ芊旨?jí)為Ⅰ級(jí)2例，占6.9%；Ⅱ級(jí)4例，占13.79%；Ⅲ級(jí)11例，占37.93%；Ⅳ級(jí)12例，占44.82%。29例肺心病合并心律失常患者中發(fā)生失代償性酸中毒11例，占37.93%；低鉀血癥10例，占34.48%；低鈉血癥8例，占27.58%。結(jié)論 老年肺心病患者發(fā)生心律失常風(fēng)險(xiǎn)較大，肺心病合并心律失常與低氧血癥、心功能和電解質(zhì)紊亂密切相關(guān)，臨床應(yīng)該采取綜合措施進(jìn)行治療。

[關(guān)鍵詞] 肺源性心臟??；心律失常；臨床分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）22-148-03

慢性肺源性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)肺心病，是由肺動(dòng)脈血管病變或支氣管-肺組織所致肺動(dòng)脈高壓引起的心臟病[1-2]。心律失常是肺心病常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，防治困難，病死率高[3-4]。本研究旨在探討老年肺心病合并心律失常臨床特點(diǎn)，以期為肺心病合并心律失常的防治提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2009年5月～2013年5月我院收治的老年肺心病患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均符合全國(guó)第三次肺心病專(zhuān)業(yè)會(huì)議提出的關(guān)于肺心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]且臨床資料完整，年齡≥60歲。心功能按NYHA分級(jí)。排除風(fēng)濕性心臟病，先天性心臟病，高血壓性心臟病患者。共入選61例老年肺心病患者，男41例，女20例；年齡60～86歲，平均（70.9±11.5）歲?；A(chǔ)病因絕大多數(shù)為慢性阻塞性肺疾病，其次為支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、塵肺等。

1.2 方法

所有患者均給予血常規(guī)，電解質(zhì)，肝、腎功能，指脈氧，胸片，心電圖等檢查，部分患者行心超，血?dú)夥治?，?dòng)態(tài)心電圖檢查。由于老年肺心病心律失常的發(fā)生與多種因素有關(guān)，治療原則與一般心律失常不同，抗心律失常藥物并不是老年肺心病心律失常的主要治療手段，而應(yīng)該采取綜合措施治療原發(fā)病和并發(fā)癥，當(dāng)心律失常較嚴(yán)重影響到患者生命或預(yù)后時(shí)才給予。具體綜合治療措施為：入院后常規(guī)低流量吸氧（2L/min）、抗感染、強(qiáng)心、利尿、維持水電解質(zhì)平衡，鎮(zhèn)咳、祛痰減輕呼吸道阻塞，平喘、解痙改善通氣功能，積極處理并發(fā)癥等綜合治療。其中6例患者采取抗心律失常藥物治療，4例患者使用倍他樂(lè)克治療，病情好轉(zhuǎn)即停藥或減量。

2 結(jié)果

2.1 心律失常發(fā)生率及各種類(lèi)型心律失常分布構(gòu)成比

2.2 心律失常與心功能關(guān)系

2.3 心律失常與合并癥的關(guān)系

2.4 心律失常臨床療效

29例肺心病合并心律失?；颊呓?jīng)治療17例患者心電圖恢復(fù)正常，占58.62%；9例心電圖改善，占31.03%；2例因病情加重轉(zhuǎn)院，占6.90%；1例治療無(wú)效自動(dòng)出院（追蹤隨訪患者死亡），占3.45%。

3 討論

肺心病合并心律失常類(lèi)型多樣，可表現(xiàn)為房性早搏、室性早搏、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速等[6-7]。老年人免疫力降低，身體器官退化且常合并冠心病、糖尿病等多種慢性疾病，心肌細(xì)胞β受體數(shù)目減少，心肌硬化程度也隨之加大，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)可發(fā)生纖維化，脂肪浸潤(rùn)等，故易發(fā)生心律失常[8]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，61例老年肺心病患者中合并心律失常29例，心律失常發(fā)生率為47.54%，與國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道的結(jié)果接近[1]。心律失常以激動(dòng)起源異常常見(jiàn)，類(lèi)型主要為房性早搏、竇性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、心房纖顫、右束支傳導(dǎo)阻滯等。研究認(rèn)為，這可能是因?yàn)榉涡牟』颊唛L(zhǎng)期缺氧、高碳酸血癥、酸中毒，造成肺小動(dòng)脈痙攣，而肺動(dòng)脈壓升高會(huì)刺激右心房，引起竇房結(jié)和房室結(jié)副交感神經(jīng)張力增加[9]。另外，29例肺心病合并心律失常患者中心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)的2例，占6.9%；Ⅱ級(jí)的例，占13.79%；Ⅲ級(jí)11例，占37.93%；Ⅳ級(jí)12例，占41.38%。結(jié)果表明，心律失常與心功能密切相關(guān)，心功能越差越容易發(fā)生心律失常。此外，心律失常還與電解質(zhì)紊亂密切相關(guān)，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，29例肺心病合并心律失?；颊咧邪l(fā)生失代償性酸中毒11例，占37.93%；低鉀血癥10例，占34.48%；低鈉血癥8例，占27.58%。失代償性酸中毒可增加兒茶酚胺釋放，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鉀的丟失，提高心肌細(xì)胞的興奮性，自律性，從而導(dǎo)致心律失常。另外，電解質(zhì)紊亂會(huì)引起心肌能量不足，造成心肌受損，從而影響傳導(dǎo)系統(tǒng)，導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。而低鉀血癥可造成竇房結(jié)及房室副交感神經(jīng)張力增高，刺激頸動(dòng)脈的化學(xué)感受器，增加竇房結(jié)、房室結(jié)、心房、心室的興奮性，引起房顫、室早、房早等心律失常[1，9]。

肺心病并發(fā)心律失常誘因眾多，治療原則不同于一般的心律失常。臨床主要采取綜合措施進(jìn)行治療，首先找出誘因，針對(duì)病因采取低流量吸氧、抗感染、強(qiáng)心、利尿、維持水電解質(zhì)平衡，鎮(zhèn)咳、祛痰減輕呼吸道阻塞，平喘、解痙改善通氣功能，心律失常多能得到糾正。本研究中僅6例患者使用了抗心律失常藥物。由于大多數(shù)抗心律失常藥物對(duì)心肌有抑制作用以及其潛在的致心律失常作用等原因，對(duì)器質(zhì)性心臟病患者會(huì)導(dǎo)致死亡率上升?？剐穆墒СＫ幬锊皇欠涡牟『喜⑿穆墒С５闹饕委煷胧?。僅對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或臨床癥狀明顯患者，需要使用抗心律失常藥物或電復(fù)律。胺碘酮的心肌抑制、致心律失常作用很少，可安全用于心房纖顫、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速等患者，但是，長(zhǎng)期應(yīng)用要注意其對(duì)甲狀腺功能的影響和肺纖維化的副作用[10-11]。肺心病80%以上由慢性阻塞性肺疾病引起[8，12]，在這些患者中，是否使用β受體阻滯劑，一直存在爭(zhēng)議，主要擔(dān)心其誘發(fā)支氣管痙攣導(dǎo)致肺功能惡化。本研究中僅4例患者使用倍他樂(lè)克治療。但是，當(dāng)前β受體阻滯劑已經(jīng)成為慢性心力衰竭治療的基礎(chǔ)藥物，它能改善心室重構(gòu)，上調(diào)心肌細(xì)胞β受體，降低心律失常及猝死發(fā)生率，改善生活質(zhì)量和預(yù)后。楊向軍等[8]認(rèn)為，伴有慢性阻塞性肺疾病的慢性心力衰竭患者可以從合適劑量的β受體阻滯劑治療中獲益。Salpeter等[13]對(duì)17個(gè)研究成果的meta分析顯示長(zhǎng)期給予心臟選擇性β受體阻滯劑并沒(méi)有導(dǎo)致輕至重度慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能惡化，可以安全使用。筆者認(rèn)為，肺心病心律失?；颊撸绻∏榉€(wěn)定，體重處于干重狀態(tài)患者，可長(zhǎng)期使用心臟選擇性β受體阻滯劑，從小劑量開(kāi)始，密切觀察，如果能耐受，2～4周將劑量倍增，逐漸達(dá)到靶劑量或最大耐受量。改善患者臨床狀況，降低住院率和病死率。endprint

總之，肺心病心律失常，誘因眾多，類(lèi)型多樣。治療主要針對(duì)基礎(chǔ)疾病采取綜合治療措施[14]。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或臨床癥狀明顯患者，可使用抗心律失常藥物或電復(fù)律。病情穩(wěn)定，體重處于干重狀態(tài)患者，可加用心臟選擇性β受體阻滯劑，從小劑量開(kāi)始，如果能耐受，2～4周將劑量倍增，逐漸達(dá)到靶劑量或最大耐受量。同時(shí)對(duì)患者應(yīng)密切隨訪觀察。降低患者病死率，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

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[14] 李民.慢性肺心病合并心律失常105例原因分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（23）：18-19.

（收稿日期：2014-07-15）endprint

總之，肺心病心律失常，誘因眾多，類(lèi)型多樣。治療主要針對(duì)基礎(chǔ)疾病采取綜合治療措施[14]。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或臨床癥狀明顯患者，可使用抗心律失常藥物或電復(fù)律。病情穩(wěn)定，體重處于干重狀態(tài)患者，可加用心臟選擇性β受體阻滯劑，從小劑量開(kāi)始，如果能耐受，2～4周將劑量倍增，逐漸達(dá)到靶劑量或最大耐受量。同時(shí)對(duì)患者應(yīng)密切隨訪觀察。降低患者病死率，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

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總之，肺心病心律失常，誘因眾多，類(lèi)型多樣。治療主要針對(duì)基礎(chǔ)疾病采取綜合治療措施[14]。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或臨床癥狀明顯患者，可使用抗心律失常藥物或電復(fù)律。病情穩(wěn)定，體重處于干重狀態(tài)患者，可加用心臟選擇性β受體阻滯劑，從小劑量開(kāi)始，如果能耐受，2～4周將劑量倍增，逐漸達(dá)到靶劑量或最大耐受量。同時(shí)對(duì)患者應(yīng)密切隨訪觀察。降低患者病死率，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

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