陳付偉　雷素斌

[摘要] 目的 探討單腔中心靜脈導(dǎo)管在經(jīng)皮穿刺治療肝膿腫中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析我科采用單腔中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺治療的34例肝膿腫患者的臨床資料。 結(jié)果 34例肝膿腫患者均一次穿刺成功，2例膿腫破潰者聯(lián)合膈下穿刺置管引流，34例患者均在穿刺24～48h后腹痛癥狀明顯減輕，發(fā)熱癥狀消失，引流7～21d膿腔消失后拔管，34例患者均治愈。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置入單腔中心靜脈導(dǎo)管引流治療肝膿腫療效確切，并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，痛苦輕，費(fèi)用低，并且能在床邊操作，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮穿刺；超聲引導(dǎo)；單腔中心靜脈導(dǎo)管；肝膿腫

[中圖分類號(hào)] R575.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）22-154-03

細(xì)菌性肝膿腫是普外科常見病，主要是肝臟受細(xì)菌感染所致的化膿性炎癥，近些年研究表明，其病因多與膽道系統(tǒng)疾病及糖尿病等病變有關(guān)[1]，致膽汁引流不暢，機(jī)體的免疫力下降，細(xì)菌在肝內(nèi)生長繁殖，從而導(dǎo)致肝膿腫。若治療不及時(shí)，病死率可高達(dá)11%～31%[2]，治療手段主要有藥物治療，經(jīng)皮穿刺引流及開腹或腹腔鏡下切開引流。本研究于2008年3月～2014年3月采用經(jīng)皮穿刺置入單腔中心靜脈導(dǎo)管引流治療肝膿腫34例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月～2014年3月我科在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置入單腔中心靜脈導(dǎo)管治療肝膿腫患者34例。其中男14例，女20例，年齡59～81歲，平均

64.7歲，30例為單發(fā)膿腫，4例為兩處膿腫，合并2型糖尿病19例，膽管結(jié)石10例，慢性支氣管炎6例，冠心病5例，1例為膽管結(jié)石術(shù)后患者。主要臨床表現(xiàn)：畏寒高熱，肝區(qū)疼痛，白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞均明顯升高，患者均行彩超及CT檢查，膿腫直徑在4.3～12.1cm，膿液細(xì)菌培養(yǎng)19例陽性，其中肺炎克雷白氏菌15例，大腸埃希菌4例，另外15例無細(xì)菌生長。帶管引流7～21d，平均帶管11.6d。

1.2 穿刺方法

患者取仰臥位或左側(cè)斜臥位，穿刺前先閱讀CT片，根據(jù)膿腫位置選擇大致穿刺區(qū)域，然后彩超在預(yù)選穿刺區(qū)域定位，確定穿刺針道內(nèi)無大血管及膽管，沿針道測(cè)出膿腫距穿刺點(diǎn)皮膚最短與最長距離，局部消毒，鋪孔巾，2%利多卡因針行局部麻醉，用14G單腔中心靜脈導(dǎo)管穿刺針連接5mL注射器進(jìn)行穿刺，當(dāng)針尖斜面完全進(jìn)入皮下后保持注射器適當(dāng)負(fù)壓，囑患者屏住呼吸，繼續(xù)緩慢進(jìn)針直到抽出膿液后再進(jìn)針約0.5～1.0cm，再囑患者緩慢均勻呼吸，抽出5～10mL膿液送細(xì)菌培養(yǎng)，然后置入J型導(dǎo)絲，擴(kuò)皮器擴(kuò)皮后，置入14G單腔中心靜脈導(dǎo)管，深度以導(dǎo)管頭端能達(dá)到膿腫距皮的最遠(yuǎn)距離繼續(xù)進(jìn)管2～3cm為最佳，退出導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管，用注射器經(jīng)導(dǎo)管將膿液盡可能抽干凈后，再少量多次注入生理鹽水沖洗膿腔至澄清，連接引流袋持續(xù)引流。穿刺后臥床休息24h，應(yīng)用廣譜抗生素，全身營養(yǎng)支持治療，同時(shí)積極治療糖尿病等。拔管標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床癥狀消失，體溫及血象均正常3d以上，無膿液流出，或膿液稀薄，24h引流量<5mL，并經(jīng)CT或超聲證實(shí)膿腔消失或<2cm后拔管。

1.3 療效評(píng)價(jià)

置管引流后發(fā)熱及肝區(qū)疼痛明顯減輕，膿腔縮小，視為有效；臨床癥狀及膿腔均完全消失為治愈；臨床癥狀不減輕，肝臟膿腔不縮小或增大，為無效。

2 結(jié)果

34例患者共穿刺38次，均一次穿刺置管成功，4例兩處膿腫者互不相通，分別穿刺置管，2例肝右葉膿腫破裂者同時(shí)穿刺行右膈下單腔中心靜脈導(dǎo)管引流，置管后24～48h患者精神狀況明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)熱消失，肝區(qū)疼痛明顯減輕，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均明顯好轉(zhuǎn)或正常，未出現(xiàn)導(dǎo)管脫落，膽漏，出血等并發(fā)癥。隨訪1～3個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

細(xì)菌性肝膿腫是常見病，早期無典型臨床表現(xiàn)，通常發(fā)病較急，由于肝臟血供豐富，一旦發(fā)生化膿性感染，大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致全身中毒反應(yīng)，甚至休克死亡。大量臨床研究表明[3-5]：肝膿腫的主要病源菌在過去為大腸埃希氏菌，隨著衛(wèi)生條件的改善，逐步演變?yōu)榉窝卓死装资暇?，且患病年齡有逐年增大趨勢(shì)。因此早期診斷與治療，應(yīng)用有效抗生素，通暢的膿液引流，積極治療原發(fā)疾病并全身營養(yǎng)支持治療，可以明顯降低死亡率。傳統(tǒng)的開腹或腹腔鏡切開引流治療肝膿腫，創(chuàng)傷很大，對(duì)患者的康復(fù)及預(yù)后不利，且不適合年老體弱，合并心肺等臟器功能不全，營養(yǎng)不良等手術(shù)及麻醉耐受力差的患者[5]，隨著超聲介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，新材料不斷發(fā)現(xiàn)以及臨床醫(yī)生的不斷探索，經(jīng)皮穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管引流已成為細(xì)菌性肝膿腫的主要治療方法[6-7]，其操作過程方便，創(chuàng)傷小，易于掌握和接受，正逐步推廣應(yīng)用[8]。

經(jīng)皮穿刺置管治療肝膿腫，可以在超聲下引導(dǎo)穿刺，也可以在CT引導(dǎo)下穿刺，本組34例患者均采用彩超引導(dǎo)下穿刺，無出血、膽漏及導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥發(fā)生。彩超能辨別血管和膽管，實(shí)時(shí)顯示進(jìn)針的深度及進(jìn)針方向，能準(zhǔn)確引導(dǎo)導(dǎo)管到達(dá)膿腔，并能保證穿刺針道內(nèi)無血管和膽管，另外超聲操作相對(duì)簡單，費(fèi)用較低，且能在床邊操作，無放射線對(duì)患者及醫(yī)生造成危害[9]。因此彩超是肝膿腫穿刺引流的最佳選擇。

之所以選擇單腔中心靜脈導(dǎo)管作為穿刺導(dǎo)管，主要因?yàn)橹行撵o脈導(dǎo)管是血管內(nèi)置入材料，材質(zhì)柔軟，與組織相容性很好，穿刺損傷較小，對(duì)皮膚及肝臟組織刺激較輕，當(dāng)患者變動(dòng)體位時(shí)無明顯刺激性疼痛[10]，另外其價(jià)格較PTCD導(dǎo)管低廉很多，唯一的缺點(diǎn)是導(dǎo)管直徑相對(duì)較細(xì)，被堵塞的機(jī)率相對(duì)較高，但經(jīng)過臨床觀察研究，我們?cè)诖┐虝r(shí)，將導(dǎo)管頭端自制1～2個(gè)小側(cè)孔[11]，側(cè)孔最大直徑以不超出導(dǎo)管周徑的1/3為最佳，以減少導(dǎo)管堵塞的機(jī)率，便于置管后沖洗膿腔。為避免導(dǎo)管堵塞。本研究在置管后立即用注射器將膿液盡可能抽盡，然后每次將抽出膿液1/2量的生理鹽水注入膿腔，反復(fù)沖洗膿腔至沖洗液體澄清后，向膿腔注入24萬U慶大霉素針并接引流袋，這樣稠厚的膿液經(jīng)強(qiáng)大的負(fù)壓抽出后，并用生理鹽水沖洗膿腔，使穿刺前已形成的膿液得以徹底清除，新形成的膿液及滲出液能及時(shí)經(jīng)導(dǎo)管流出，很少發(fā)生管道堵塞。即使堵塞，也能用生理鹽水沖洗或?qū)Ыz及時(shí)疏通。本組共有5例患者術(shù)后導(dǎo)管堵塞，均經(jīng)生理鹽水適量沖洗后疏通，引流效果比較滿意。另外中心靜脈導(dǎo)管拔管簡單，拔管后留下創(chuàng)口較小，能很快愈合，尤其適合瘢痕體質(zhì)者。endprint

關(guān)于預(yù)防導(dǎo)管脫落，我們采取將導(dǎo)管頭端送達(dá)膿腫距穿刺點(diǎn)最遠(yuǎn)處時(shí)，再進(jìn)導(dǎo)管2～3cm，使導(dǎo)管在膿腔稍微彎曲，這樣可以減少因患者呼吸或體位變動(dòng)致導(dǎo)管完全或部分脫出的發(fā)生率[12]，造成引流治療失敗。另外導(dǎo)管體外部分也應(yīng)牢靠固定，并保證導(dǎo)管不打折，也是通暢引流的關(guān)鍵。

對(duì)于穿刺路徑的選擇，我們的體會(huì)是盡可能選擇經(jīng)肋間穿刺，且盡量要避開胸腔，以免形成氣胸，穿刺路徑最好經(jīng)過部分正常肝組織，我們的經(jīng)驗(yàn)是經(jīng)過2～3cm肝組織為最佳[13]，這樣可避免膿液沿管周滲入腹腔，引起腹膜炎。也可避免位于肝表面的膿腫，因穿刺抽膿后囊壁塌陷而致導(dǎo)管退出，不能繼續(xù)引流，肝左葉膿腫盡可能靠近肋緣穿刺，此處腹壁相對(duì)固定，隨呼吸活動(dòng)范圍較其他腹壁活動(dòng)相對(duì)較小，可以避免導(dǎo)管脫出。

總之，臨床實(shí)踐表明，經(jīng)皮穿刺置入單腔中靜脈導(dǎo)管引流治療肝膿腫，在床旁即可操作，創(chuàng)傷很小，并發(fā)癥少，費(fèi)用低，效果好，且患者痛苦小，特別適用于高齡，體質(zhì)差，伴有多個(gè)臟器功能不全，不能耐受手術(shù)的患者，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-08-01）endprint