張金梁　劉方伶　牛寶軍　等

[摘要] 目的 探討高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血微創(chuàng)軟通道治療的效果。 方法 選取2008年3月～2012年3月我院收治的106例高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者，將其隨機(jī)分為微創(chuàng)軟通道治療組（53例）和小骨窗血腫清除治療組（53例）。觀察兩組的總體治療有效率、死亡率以及3個(gè)月后的ADL分級狀況。 結(jié)果 微創(chuàng)軟通道治療組的總體治療有效率為92.45%，顯著高于小骨窗血腫清除治療組的71.70%（P<0.05）；微創(chuàng)軟通道治療組的死亡率為3.77%，顯著小于小骨窗血腫清除治療組的9.43%（P<0.05）；微創(chuàng)軟通道治療組3個(gè)月后的日常生活功能評定（ADL），Ⅰ級30例，Ⅱ級11例，Ⅲ級5例，Ⅳ～Ⅴ級5例，小骨窗血腫清除治療組的日常生活功能評定（ADL），Ⅰ級15例，Ⅱ級18例，Ⅲ級10例，IV～V級5例。 結(jié)論 在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，經(jīng)微創(chuàng)鉆孔治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血可有效清除顱內(nèi)血腫，從而減輕腦組織水腫，操作簡單、安全，可顯著改善患者預(yù)后，降低致死、致殘率。

[關(guān)鍵詞]高血壓性腦出血；微創(chuàng)治療；軟通道

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）22-198-04

高血壓性腦出血是高血壓病常見的并發(fā)癥，是神經(jīng)科的常見病、多發(fā)病，也是臨床常見的急危重癥，主要是由非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起[1-3]，多見于50～70歲有動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)的患者，醫(yī)學(xué)臨床顯示，產(chǎn)生腦出血主要是因?yàn)樾∽枇?dòng)脈脂質(zhì)透明樣變性節(jié)段破裂或者微小動(dòng)脈瘤等[4]。該病急性期的病死率高達(dá)30%～40%，血腫的顱內(nèi)占位效應(yīng)、腦水腫和出血?jiǎng)t會(huì)造成死亡，這也是死亡與致殘的主要原因，同時(shí)還可能引起一系列的并發(fā)癥。傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療病死率高、并且致殘率高，但腦出血采用微創(chuàng)治療具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少以及創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，對于治療高血壓性腦出血療效顯著，已逐漸被大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所接受。為了進(jìn)一步對比觀察腦出血患者采用微創(chuàng)治療的效果，筆者特進(jìn)行本次實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

106例腦出血患者中男65例，女41例，年齡35～86歲，中位年齡62歲；其中微創(chuàng)軟通道治療組（53例），小骨窗血腫清除治療組（53例）?；颊呷朐簳r(shí)的血壓值為（160～260）/（100～140）mm Hg，96例患者既往有明確“高血壓病”史，最高血壓均達(dá)160/100mm Hg以上，高血壓病史3～30年，絕大多數(shù)患者均未規(guī)律服用降壓藥物，其他患者否認(rèn)明確高血壓病史?；颊叩囊庾R(shí)狀態(tài)為：清醒8例，嗜睡32例，淺昏迷52例，中昏迷10例，深昏迷4例。排除腦疝形成、凝血功能障礙、腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、瘤卒中等出血器官功能衰竭等手術(shù)禁忌證。

1.2 影像學(xué)資料

106例腦出血患者術(shù)前經(jīng)過頭顱CT掃描，其中基底節(jié)區(qū)腦出血，內(nèi)囊出血84例，外囊出血22例，左側(cè)出血53例，右側(cè)出血53例，腦室14例，采用多田公式計(jì)算出血量，56例出血量30～60mL，60～80mL 38例，>80mL 12例。

1.3 微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間

手術(shù)16例發(fā)病時(shí)間<6h，4例再出血，76例6～24h手術(shù)，再出血4例，>24h手術(shù)19例，再出血0例。

1.4 方法

微創(chuàng)軟通道治療組：術(shù)前行CT檢查（6h后手術(shù)者均常規(guī)復(fù)查顱腦CT），均選取顳部作為穿刺點(diǎn)，避開重要血管及功能區(qū)，頭皮常規(guī)消毒，局部浸潤麻醉至骨膜，顱錐鉆通顱骨及硬腦膜后，置入軟通道引流管，無阻力抽吸血腫至有阻力為止，再用生理鹽水等量沖洗置換（約10～15mL左右）至引流液顏色變淡，術(shù)后即刻復(fù)查顱腦CT，如無繼發(fā)性出血，且引流管位置良好，注入含尿激酶4萬單位的生理鹽水5mL，閉管3～4h后放開，如引流管位置不良，重新調(diào)整引流管位置至滿意為止。術(shù)后常規(guī)予以控制血壓、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染、防治并發(fā)癥、能量支持等治療（不常規(guī)予以止血治療，根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，止血治療尤其是血凝酶等強(qiáng)力止血?jiǎng)┛捎绊懩蚣っ傅娜芙庋龎K作用，尤其是靜點(diǎn)止血藥與注入尿激酶同時(shí)進(jìn)行時(shí)），每日注入上述尿激酶溶液1～2次，引流時(shí)間為3～5d，血腫基本清除時(shí)拔管。小骨窗血腫清除治療組進(jìn)行常規(guī)的小骨窗血腫清除術(shù)。

1.5 療效判定

采用根據(jù)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的關(guān)于腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分進(jìn)行患者的總體治療效果評定。標(biāo)準(zhǔn)日常生活能力（ADL）指數(shù)評定法具體如下：Ⅰ級，100分，正常；Ⅱ級，≥60分，生活基本自理；Ⅲ級，41～59分，功能障礙屬于中度，生活上需要一些幫助；Ⅳ級，21～40分，重度功能障礙，部分生活已經(jīng)依賴；V級，≤20分，生活完全不能自理，完全依賴。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

微創(chuàng)軟通道治療組的總體治療有效率為92.45%，顯著高于小骨窗血腫清除治療組的71.70%（x2=6.6947，P<0.05），微創(chuàng)軟通道治療組的死亡率為3.77%，顯著小于小骨窗血腫清除治療組的9.43%（x2=12.2311，P<0.05），具體結(jié)果見表1；微創(chuàng)軟通道治療組3個(gè)月后的日常生活功能評定（ADL），Ⅰ級30例，Ⅱ級11例，Ⅲ級5例，Ⅳ～Ⅴ級5例，小骨窗血腫清除治療組的日常生活功能評定（ADL），Ⅰ級15例，Ⅱ級18例，Ⅲ級10例，Ⅳ～Ⅴ級5例。

3 討論

臨床上，腦出血的治療可分為內(nèi)科保守治療與手術(shù)治療，手術(shù)治療有開顱手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)兩種方法，開顱手術(shù)有標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開顱及小骨窗開顱之分，微創(chuàng)手術(shù)又有軟通道及硬通道之分。有研究證實(shí)，當(dāng)出血量較少時(shí)（<30mL），內(nèi)科保守治療益處大于外科治療，然而當(dāng)患者的出血量超過60mL時(shí)或者更大時(shí)，如果采用內(nèi)科保守治療往往效果不佳，調(diào)查研究表明，如果采用內(nèi)科保守治療的死亡率高達(dá)25%～91%[5]，所以，我們要尋找一個(gè)更加安全行之有效的手術(shù)方法，目前外科手術(shù)已被認(rèn)為是有效的治療方案。

3.1 手術(shù)方法的選擇

腦出血除血腫造成的原發(fā)性損傷外，還可以導(dǎo)致腦水腫等繼發(fā)性損傷，手術(shù)治療清除了血腫，從而也減輕了由血腫引發(fā)的腦水腫等繼發(fā)性損傷。手術(shù)清除血腫的方法主要有兩種：（1）開顱血腫清除術(shù)，采用這種手術(shù)較快清除血腫，直視下止血，解除壓迫，但是這種手術(shù)需要患者行全身麻醉，具有創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長，費(fèi)用高的特點(diǎn)，相比其他神經(jīng)外科開顱手術(shù)再出血的發(fā)生率顯著增加，如果患者發(fā)生再出血，病死率可高達(dá)40%以上[6-7]。（2）微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)采用局部麻醉，手術(shù)時(shí)間短，損傷小，并發(fā)癥少，不僅有效的節(jié)省了治療費(fèi)用，減少患者的痛苦，同時(shí)減輕周圍腦組織水腫引起的繼發(fā)性腦腦損害，緩解了占位效應(yīng)造成的腦組織受損，降低其病死率和致殘率，已成為微侵襲外科治療腦出血的一種可靠手段，尤其對于年老體弱不能接受手術(shù)的患者，該方法具有簡便、安全、有效的優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)性[8]。此方法的適應(yīng)證：①意識(shí)障礙較輕；②未發(fā)生腦疝者；③患者家屬拒絕行開顱手術(shù)者。治療中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①引流管必須置入血腫腔的中心或偏低位置；②灌注尿激酶過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，術(shù)后隔日換藥，防止顱內(nèi)感染；③對破入腦室、血腫量較多者同時(shí)行腦室外引流；④將血壓控制在適當(dāng)范圍內(nèi)，不可過高或過低[9]。

微創(chuàng)血腫清除術(shù)采用軟、硬兩種通道，硬通道采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，材質(zhì)為金屬材質(zhì)，電鉆能夠直接錐顱置入血腫腔將血腫粉碎器碎吸；硅膠管即為軟通道，調(diào)查研究顯示，采用這兩種方法其臨床效果均相當(dāng)，但軟通道較硬通道有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）軟管前端圓滑，彈性好，置管時(shí)不易損傷腦組織，尤其是不易損傷腦血管。（2）置管靈活，可方便調(diào)整方向及深度。（3）質(zhì)地柔軟，可隨腦組織搏動(dòng)而搏動(dòng)，相對而言，硬通道在腦博動(dòng)時(shí)會(huì)產(chǎn)生機(jī)械切割腦組織的可能易引發(fā)繼發(fā)損傷及再出血。（4）軟管內(nèi)徑較粗，不易堵塞，引流效果好，而硬通道內(nèi)徑較細(xì)，易堵塞。（5）CT掃描時(shí)無偽影[10]。

3.2 手術(shù)時(shí)間選擇

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與術(shù)后再出血緊密相連，調(diào)查顯示，在手術(shù)時(shí)間的選擇上學(xué)者及文獻(xiàn)仍然具有較大的爭議，文獻(xiàn)[9]分析認(rèn)為發(fā)病后3h內(nèi)血腫繼續(xù)擴(kuò)大的患者占30%，6h后則降為17%，24h后則降為0[11]。6h內(nèi)手術(shù)者發(fā)生再出血不能證實(shí)與手術(shù)有關(guān)，推測可能為其自然病程。本組研究數(shù)據(jù)也表明，發(fā)病時(shí)間<6h進(jìn)行手術(shù)容易出現(xiàn)再出血。在發(fā)病后6～24h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，不僅可以有效降低出血量，而且可以降低腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，以及在腦組織減少血腫對鄰近正常腦組織擠壓。如在6h內(nèi)病情變化迅速，提示可能再出血，患者一旦出現(xiàn)再出血，其出血量較大，而且疾病發(fā)展迅速，可能轉(zhuǎn)換為腦疝，因此需要及時(shí)進(jìn)行急診手術(shù)進(jìn)行血腫清除去骨瓣減壓[12]。

3.3 藥物治療的必要性

年齡、全身狀態(tài)出血量、出血部位及腦水腫的嚴(yán)重程度是高血壓腦出血預(yù)后的主要決定因素，手術(shù)只是清除了血腫，緩解了顱內(nèi)壓，為疾病的恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件，傳統(tǒng)的內(nèi)科治療不容忽視，術(shù)后需常規(guī)予以降顱壓、防治并發(fā)癥、能量支持等治療，腦出血患者多數(shù)存在不同程度的球麻痹，一則影響進(jìn)食，二則容易導(dǎo)致吸入性肺炎，意識(shí)狀態(tài)不佳者，早期即予以留置胃管，如無應(yīng)激性潰瘍，盡早予以鼻飼流食，有應(yīng)激性潰瘍者盡早予以靜脈營養(yǎng)治療。肺感染嚴(yán)重者早期行氣管切開術(shù)。因止血治療可影響尿激酶的溶解血凝塊作用，筆者不建議應(yīng)用止血藥物[13-14]。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，經(jīng)微創(chuàng)鉆孔治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血可有效清除顱內(nèi)血腫，從而減輕腦組織水腫，操作簡單、安全，可顯著改善患者預(yù)后，降低致死、致殘率。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及創(chuàng)新，微創(chuàng)引流術(shù)的經(jīng)驗(yàn)不斷總結(jié)提高以及微創(chuàng)手術(shù)的不斷完善，在醫(yī)學(xué)臨床上的治療效果將會(huì)取得更加顯著地效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Kanno T，Sanon H，Shinomiya Y，et al.Comparative analysis of different minimally invasive surgery methods on hypertensive basal ganglia hemorrhage[J].China Medical Herald，2011，8（23）：53-55.

[2] 尼占洪.創(chuàng)顯微手術(shù)治療老年人小腦出血38例臨床觀察[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（8）：141-142.

[3] 徐玉春.腦出血早期應(yīng)用甘露醇治療的臨床分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（8）：210-211.

[4] 羅勇勇.微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓性腦出血28 例療效分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（35）：22-23.

[5] 王艷麗，馮照新，范波勝.顱骨鉆孔穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血50例護(hù)理體會(huì)[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（3）：88-90.：

[6] 馬德年.高血壓腦出血術(shù)后再出血原因分析及對策[J].山東醫(yī)藥，2010，50（35）：63-64.

[7] 李玉輝，王美清，李東升，等.軟硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的效果比較[J].臨床誤診誤治，2013，26（3）：95-98.

（下轉(zhuǎn)第頁）

（上接第頁）

[8] 馬世江，于小免，黃艷芬，等.軟通道與硬通道微創(chuàng)治療高血壓腦出血療效觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，30（4）：295-297.

[9] Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，et al.Enlargement of spontaneousintracerebral hemorrhage.Incidenceandt imecourse[J].Stroke，1996，27（10）：1783-1787.

[10] 李學(xué)鑒，陳世潔.高血壓性基底節(jié)腦出血微創(chuàng)軟通道引流治療的體會(huì)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18（8）：497-498.

[11] 黃富，王磊，肖華，等.軟通道微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血臨床研究[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10（6）：548-549.

[12] Yadav YR，Yadav S，Sherekar S，et al. A new minimally invasive tubular brain retractor system for surgery of deep intracerebral hematoma[J].Neurol India，2011，59（1）：74-77.

[13] Zheng GQ，Zhao ZM，Wang Y，et al.Meta-analysis of scalp acupuncture for acute hypertensive intracerebral hemorr-hage[J].J Altern Complement Med，2011，17（4）：293-299.

[14] 談?wù)?高血壓性基底節(jié)區(qū)出血軟通道治療中再出血原因及處理[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（5）：71-72.

（收稿日期：2014-07-09）