農(nóng) 圣，談?dòng)衿?，黃照權(quán)

(1．右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院教研科，百色 533000;2．右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科研科，百色533000;3．桂林醫(yī)學(xué)院，桂林 541000)

危機(jī)(Crisis)一詞最初源于希臘語(yǔ)的Krinein，意為分離。我國(guó)早在《晉書(shū)·諸葛長(zhǎng)民傳》中就有:“富貴必履危機(jī)”的說(shuō)法。危機(jī)在《辭?！分械脑~義有兩種:一是“潛伏的禍機(jī)”，如危機(jī)四伏;二是“嚴(yán)重困難或生死成敗的緊要關(guān)頭”。英文韋伯辭典把危機(jī)定義為“有可能變好或變壞的轉(zhuǎn)折點(diǎn)或關(guān)鍵時(shí)刻”。醫(yī)院危機(jī)是指能夠?qū)︶t(yī)院正常經(jīng)營(yíng)或聲譽(yù)造成潛在破壞的事件，常常會(huì)帶來(lái)較大損失，影響醫(yī)院的形象和經(jīng)營(yíng)［1］。醫(yī)院發(fā)生的危機(jī)事件紛繁復(fù)雜，一一列舉沒(méi)有意義，但有一條規(guī)律是確定的，危機(jī)是某些風(fēng)險(xiǎn)因素長(zhǎng)期積累后爆發(fā)的結(jié)果，或是不可抗力短期內(nèi)造成的破壞和失控。危機(jī)的發(fā)生具有極強(qiáng)的突然性，不受時(shí)間和空間的限制［2］。醫(yī)院管理者需要通過(guò)一個(gè)敏感的醫(yī)院危機(jī)預(yù)警模型，系統(tǒng)地了解醫(yī)院危機(jī)的潛伏特征，提高醫(yī)院危機(jī)管理的整體效能。

1 醫(yī)院危機(jī)預(yù)警模型的設(shè)計(jì)

1．1 醫(yī)院危機(jī)事件的三維劃分 設(shè)計(jì)醫(yī)院危機(jī)預(yù)警模型，是為醫(yī)院管理者提供一個(gè)系統(tǒng)了解危機(jī)的觀察窗口，一種有助于分析其原因、經(jīng)過(guò)和結(jié)果的思考框架。根據(jù)醫(yī)院危機(jī)發(fā)生的空間、時(shí)間和表現(xiàn)形式，將醫(yī)院危機(jī)事件按照來(lái)源(內(nèi)部－外部)、表現(xiàn)度(隱性－顯性)和嚴(yán)重度(輕微－嚴(yán)重)進(jìn)行三維分類(lèi)，并使用這個(gè)框架對(duì)醫(yī)院危機(jī)預(yù)警因素進(jìn)行歸類(lèi)。

醫(yī)院危機(jī)的來(lái)源是危機(jī)事件發(fā)生的空間、環(huán)境和起因。醫(yī)院內(nèi)部危機(jī)是由醫(yī)院本身的質(zhì)量缺陷、管理不善、人員言行失當(dāng)?shù)纫鸬奈C(jī)，大部分情況下發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)部，解決思路是對(duì)醫(yī)院運(yùn)行全過(guò)程人、財(cái)、物等因素的排查和監(jiān)控，加強(qiáng)全面質(zhì)量管理。由醫(yī)院外部原因或其他不可抗力導(dǎo)致的危機(jī)，稱(chēng)為外部危機(jī)。例如各種天災(zāi)人禍、惡意破壞等，其發(fā)生和發(fā)展不受醫(yī)院主觀控制，卻能對(duì)醫(yī)院的正常經(jīng)營(yíng)產(chǎn)生極大的負(fù)面影響，解決思路是時(shí)刻關(guān)注外界社會(huì)和自然環(huán)境變化，及時(shí)做出調(diào)整。

醫(yī)院危機(jī)的表現(xiàn)度是指危機(jī)事件在醫(yī)院管理者整體認(rèn)知水平上的反映程度。隱性的醫(yī)院危機(jī)是已經(jīng)發(fā)生并潛伏，在未來(lái)某個(gè)特定的時(shí)機(jī)或情境會(huì)爆發(fā)的事件，沒(méi)有引起關(guān)注，管理者也未采取應(yīng)對(duì)措施或靠醫(yī)院現(xiàn)階段的力量無(wú)法解決。顯性醫(yī)院危機(jī)事件更加常見(jiàn)，常有明顯的信號(hào)和特征，例如患者的直接投訴、如實(shí)報(bào)告的醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療糾紛等。

理論上講，所有的危機(jī)事件都應(yīng)引起足夠重視并及時(shí)處理，并無(wú)輕重緩急之分。但從管理效能的角度考慮，應(yīng)針對(duì)危機(jī)的波及范圍和破壞力程度投入不同的管理精力。輕微的醫(yī)院危機(jī)事件往往跨時(shí)較長(zhǎng)，單個(gè)事件或因素本身無(wú)法構(gòu)成危機(jī)，要通過(guò)長(zhǎng)效管理機(jī)制解決;單個(gè)就能讓醫(yī)院陷入經(jīng)營(yíng)困境或信譽(yù)掃地的危機(jī)具有突發(fā)和破壞力大的特點(diǎn)，需要通過(guò)緊急處理消弭不良影響。

圖1 醫(yī)院危機(jī)事件分類(lèi)

使用“來(lái)源－表現(xiàn)－程度”三個(gè)維度對(duì)醫(yī)院危機(jī)事件進(jìn)行分類(lèi)的意義在于幫助醫(yī)院管理者理清危機(jī)管理的思路，將危機(jī)納入8個(gè)不同的區(qū)域區(qū)別對(duì)待，提高危機(jī)管理的效率，降低處理成本。例如從嚴(yán)重程度維度看，嚴(yán)重、緊急的醫(yī)院危機(jī)一般是需要立即解決的突發(fā)事件，通過(guò)執(zhí)行各項(xiàng)危機(jī)預(yù)案加以解決，考驗(yàn)的是醫(yī)院的應(yīng)急處理能力;輕微的事件需要在常規(guī)制度設(shè)計(jì)中規(guī)避或解決，考驗(yàn)的是醫(yī)院的制度管理和戰(zhàn)略規(guī)劃能力。顯性的危機(jī)需要提高全員的主人翁意識(shí)，強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)解決;隱性的危機(jī)需要提高全體員工的危機(jī)意識(shí)，強(qiáng)調(diào)根治性解決。然而，以上分類(lèi)只能在識(shí)別危機(jī)后明晰解決的思路，不具備主動(dòng)識(shí)別的特性，因此需要實(shí)踐性和操作性更強(qiáng)的分析方法來(lái)構(gòu)建醫(yī)院危機(jī)預(yù)警模型。

1．2 基于利益相關(guān)方分析的醫(yī)院危機(jī)預(yù)警模型 任何一種社會(huì)問(wèn)題和現(xiàn)象僅是事物的第一個(gè)層次，問(wèn)題涉及的利益相關(guān)方是第二個(gè)層次，相關(guān)方的利益糾葛和利益分配才是核心層次。醫(yī)院危機(jī)事件的發(fā)生一定會(huì)涉及不同的群體，群體內(nèi)部和群體間的矛盾和利益沖突就構(gòu)成危機(jī)本身，也即解決危機(jī)的根本。因此，要得出醫(yī)院危機(jī)預(yù)警模型，最直接有效的方式就是進(jìn)行利益相關(guān)方分析，找到醫(yī)院危機(jī)爆發(fā)涉及的所有相關(guān)人，分析他們的利益追求和相互間可能存在的沖突，以此作為模型的變量或參數(shù)，保證預(yù)警模型的預(yù)測(cè)能力［3］。

醫(yī)院危機(jī)預(yù)警模型以各個(gè)利益相關(guān)方的相關(guān)數(shù)據(jù)和信息為輸入變量，以是否發(fā)生危機(jī)為輸出變量，是一個(gè)多元一次方程式模型。根據(jù)專(zhuān)家的管理經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人偏好，列舉能夠成為醫(yī)院危機(jī)預(yù)警信號(hào)的相關(guān)方變量，再代入醫(yī)院多年來(lái)的危機(jī)管理歷史數(shù)據(jù)，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)的多元回歸方法計(jì)算模型系數(shù)，即可獲得醫(yī)院危機(jī)預(yù)警模型。

圖2 基于利益相關(guān)方的醫(yī)院危機(jī)預(yù)警模型

2 基于利益相關(guān)方分析的醫(yī)院危機(jī)預(yù)警模型指標(biāo)調(diào)查

2．1 調(diào)查方法 為了獲取主動(dòng)識(shí)別醫(yī)院危機(jī)預(yù)警模型的量化指標(biāo)，本文選取廣西區(qū)內(nèi)8家三級(jí)甲等醫(yī)院作為樣本，分別以醫(yī)院院長(zhǎng)、2名臨床科室科主任、醫(yī)療糾紛處理辦公室負(fù)責(zé)人、醫(yī)院信息與統(tǒng)計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)人和醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)負(fù)責(zé)人共6人作為調(diào)查對(duì)象，通過(guò)個(gè)人深度訪談和問(wèn)卷調(diào)查獲得基于利益相關(guān)方的醫(yī)院危機(jī)預(yù)警模型變量信息。

2．2 調(diào)查結(jié)果 根據(jù)相關(guān)性、可得性和敏感性三個(gè)原則，調(diào)查對(duì)象結(jié)合自己的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)判斷，從醫(yī)院及醫(yī)院管理層、醫(yī)務(wù)人員、患者、政府機(jī)構(gòu)和大眾傳媒五個(gè)利益相關(guān)方提出可以預(yù)測(cè)危機(jī)發(fā)生或預(yù)示危機(jī)已經(jīng)發(fā)生的主觀性指標(biāo)，然后再填寫(xiě)由研究者自制的調(diào)查問(wèn)卷，從中勾選具體的量化指標(biāo)。相關(guān)性是指所列出的指標(biāo)與醫(yī)院危機(jī)應(yīng)存在邏輯上的因果關(guān)系或關(guān)聯(lián)性;可得性是指這些指標(biāo)在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)或醫(yī)院核心管理層中能夠準(zhǔn)確、迅速地獲得;敏感性是指指標(biāo)對(duì)醫(yī)院危機(jī)的預(yù)示具有較強(qiáng)的特異性［4］(表1)。

表1 基于利益相關(guān)方的醫(yī)院危機(jī)預(yù)警模型指標(biāo)

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，被提及或勾選次數(shù)最多的相關(guān)性指標(biāo)被列舉如上表。由于所有的調(diào)查對(duì)象都是公立醫(yī)院的工作人員，他們對(duì)負(fù)面事件指標(biāo)的關(guān)注度高于財(cái)務(wù)不良或突變業(yè)務(wù)量指標(biāo)，把工作量和工作強(qiáng)度大視為醫(yī)務(wù)工作的常態(tài)，對(duì)上級(jí)的財(cái)務(wù)資助持低期望態(tài)度，對(duì)媒體的負(fù)面報(bào)道或不公正報(bào)道意見(jiàn)較大。

3 總結(jié)與后續(xù)工作

設(shè)計(jì)醫(yī)院危機(jī)預(yù)警模型以預(yù)測(cè)醫(yī)院危機(jī)，是預(yù)防與處理醫(yī)院各類(lèi)危機(jī)、降低損失的最有效方式，使用“來(lái)源－表現(xiàn)－程度”三個(gè)維度對(duì)醫(yī)院危機(jī)事件進(jìn)行分類(lèi)是進(jìn)行醫(yī)院危機(jī)預(yù)警的前提，以利益相關(guān)方為出發(fā)點(diǎn)設(shè)計(jì)醫(yī)院危機(jī)的預(yù)警模型是主動(dòng)識(shí)別醫(yī)院危機(jī)并實(shí)現(xiàn)量化的基礎(chǔ)。根據(jù)對(duì)8家公立醫(yī)院的危機(jī)處理者進(jìn)行訪談和問(wèn)卷調(diào)查，本文獲得醫(yī)院5個(gè)利益相關(guān)方共26個(gè)指標(biāo)，下一步結(jié)合被訪談對(duì)象給出的理由和解釋?zhuān)瑢?duì)被選擇次數(shù)超過(guò)30次的指標(biāo)進(jìn)行逐項(xiàng)分析和說(shuō)明并納入醫(yī)院危機(jī)預(yù)警模型，為計(jì)量分析提供邏輯基礎(chǔ)。

［1］ 何內(nèi)華．醫(yī)院危機(jī)管理的現(xiàn)狀和對(duì)策［J］．中國(guó)醫(yī)院，2008，12(1):41－43．

［2］ 黃 靜，吳遍紅．危機(jī)管理在醫(yī)院護(hù)理管理中的應(yīng)用［J］．醫(yī)院管理論壇，2014(6):22－24．

［3］ 黃照權(quán)，蔣同明，農(nóng) 圣．基于系統(tǒng)論的醫(yī)療糾紛預(yù)警系統(tǒng)設(shè)計(jì)［J］．蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，2013，3(2):132 －136．

［4］ 農(nóng) 圣，黃照權(quán)．危機(jī)管理理論在醫(yī)院危機(jī)管理中的應(yīng)用［J］．右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，10(5):703 －705．