李 丹，張 禹，張 茜，沈雷鳴，汪 萌

(1．海軍總醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，北京 100048;2．海軍總醫(yī)院高壓氧科，北京 100048)

我國從1998年開始實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，隨著人口紅利的減少，經(jīng)濟(jì)增幅的減緩，人口老齡化、醫(yī)保制度對(duì)醫(yī)療需求的逐漸釋放，基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支平衡的壓力越來越大。2015年北京市275家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付制，在總額預(yù)付機(jī)制下，隨著軍隊(duì)醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療環(huán)境和設(shè)備的更新，所帶來的醫(yī)療支出呈剛性增長，軍隊(duì)醫(yī)院城鎮(zhèn)職工門診就診次數(shù)快速上升。在總額預(yù)付政策下確保軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行，避免過度醫(yī)療造成的資源浪費(fèi)，探索軍隊(duì)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用控制有效途徑勢(shì)在必行。

1 資料來源與研究方法

1．1 資料來源 資料來源于北京市某駐京部隊(duì)三甲醫(yī)院2008—2013年城鎮(zhèn)職工門診費(fèi)用支出占醫(yī)療費(fèi)用總支出數(shù)據(jù)。

1．2 研究方法 進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用支出數(shù)據(jù)的收集、統(tǒng)計(jì)和分析，通過對(duì)知情人訪談得到的信息，加深對(duì)數(shù)據(jù)資料反映問題的綜合分析。

2 研究結(jié)果

2．1 總額預(yù)付制度前后門診醫(yī)保費(fèi)用支出占比、藥占比分析 在北京市醫(yī)?；鹬С龈咚僭鲩L的同時(shí)，醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)構(gòu)性矛盾突顯。軍隊(duì)醫(yī)院門診費(fèi)用支出逐年增長，給醫(yī)保基金造成沉重負(fù)擔(dān)。門診費(fèi)用逐年增高，成為醫(yī)保費(fèi)用的主體。以某駐京部隊(duì)醫(yī)院為例，統(tǒng)計(jì)其門診費(fèi)用支出占醫(yī)療費(fèi)用總支出比例，由2008年的51．2%上升到2014年的69．5%(圖1)。軍地門診藥占比由2010年的38．85%上升到2013年的43．63%(圖2)，醫(yī)保門診藥占比由2010年的36．20%上升到2013年的42．10%(圖3)。門診費(fèi)用支出及藥占比呈逐年上升趨勢(shì)。2013年總額預(yù)付政策在北京市全面推開，適應(yīng)總額預(yù)付制度管理模式的轉(zhuǎn)變隨之而來，醫(yī)院與患者之間產(chǎn)生一種利益博弈，醫(yī)院要維持收支平衡并兼顧社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，患者要滿足自身日益增長的醫(yī)療需求，駐京軍隊(duì)醫(yī)院在新的基本醫(yī)保政策即限額制度下，面臨著醫(yī)保管理部門、醫(yī)保患者的雙重壓力［1］。服務(wù)好參保人員，達(dá)到醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的雙增長，合理、有效地用好醫(yī)?；?，是當(dāng)時(shí)的主要任務(wù)。醫(yī)保門診費(fèi)用的合理管控是總額預(yù)付制度下醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理的第一步，與之配套的新政策宣傳、信息化建設(shè)、醫(yī)保精細(xì)化管理是門診控費(fèi)的重中之重。2013—2014年醫(yī)院通過適應(yīng)制度轉(zhuǎn)變，新政策宣教貫穿始終，以信息化建設(shè)為根基，以精細(xì)化管理為抓手，2014年底統(tǒng)計(jì)基本醫(yī)保門診藥占比已由2013年42．10%降至40．45%(圖2)。同時(shí)，隨著醫(yī)保門診藥占比的合理管控，軍地門診藥占比由2013年的43．63%下降至2014年的42．49%(圖3)，總額預(yù)付制度下的精細(xì)化管理同時(shí)帶動(dòng)整個(gè)醫(yī)院門診費(fèi)用的合理管控。

圖1 2008—2013年某駐京軍隊(duì)醫(yī)院門診費(fèi)用總支出占醫(yī)療費(fèi)用總支出百分比

圖2 2010—2014年駐京某軍隊(duì)醫(yī)院軍地門診藥占比

圖3 2010—2014年駐京某軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保門診藥占比

2．2 強(qiáng)化精細(xì)化管理理念 精細(xì)化管理是引導(dǎo)醫(yī)院控制醫(yī)療成本，促進(jìn)服務(wù)管理水平，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率的原動(dòng)力［2］。對(duì)醫(yī)保新政策實(shí)時(shí)更新進(jìn)行宣教，對(duì)門診醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，將門診醫(yī)保次均費(fèi)用、自費(fèi)比例、藥占比、人次、人頭比納入醫(yī)院績效考評(píng)體系，建立科學(xué)的績效考評(píng)獎(jiǎng)懲機(jī)制，樹立醫(yī)保醫(yī)師合理使用醫(yī)?；鸬睦砟睿_保醫(yī)療安全，合理診斷、合理治療，避免重復(fù)檢查、重復(fù)治療，激勵(lì)醫(yī)保醫(yī)師做到服務(wù)數(shù)量與服務(wù)質(zhì)量雙提升。

2．3 加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè) 由于軍隊(duì)醫(yī)院與地方醫(yī)院門診疾病診斷編碼不統(tǒng)一，直接影響門診管理水平，導(dǎo)致門診診斷不規(guī)范、醫(yī)保上傳疾病數(shù)據(jù)缺乏準(zhǔn)確性，不能為門診疾病分類、數(shù)據(jù)分析等工作奠定基礎(chǔ)。疾病分類在醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)中起著重要作用，是按人頭付費(fèi)、單病種付費(fèi)、DRGs付費(fèi)的基礎(chǔ)和依據(jù)，編碼準(zhǔn)確與否影響著付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定、付費(fèi)額精確計(jì)算。通過加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升病案管理水平，2014年較2013年疾病診斷入組率得到提升。

2．4 開展互聯(lián)互通 社?？ㄒ呀?jīng)覆蓋所有參保人員，實(shí)現(xiàn)持卡就醫(yī)，實(shí)時(shí)結(jié)算，目前參保人員健康檔案都已建立，但多數(shù)檔案缺乏連續(xù)、合理使用，部分醫(yī)師在治療時(shí)對(duì)患者家族史、既往史、檢查治療用藥沒有綜合考慮，只針對(duì)當(dāng)次就診，沒有做到健康檔案的連續(xù)性管理。2014年北京市開展8家醫(yī)院門診醫(yī)囑信息共享試點(diǎn)，即互聯(lián)互通?；ヂ?lián)互通可以解決跨院提前開藥問題，可以做到社?？ê徒】禉n案關(guān)聯(lián)，建立覆蓋全體市民的健康檔案數(shù)據(jù)庫，把市民的健康和疾病治療真正管理起來，同時(shí)控制參保人員門診看病帶來的“重復(fù)檢查、重復(fù)治療、重復(fù)用藥”等問題。為適應(yīng)大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，醫(yī)院主動(dòng)提升信息化建設(shè)，加入信息化建設(shè)試點(diǎn)，有效避免醫(yī)保非實(shí)名制就醫(yī)及跨院提前開藥，避免醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)，同時(shí)控制醫(yī)保門診費(fèi)用。

2．5 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核 北京市自2010年實(shí)行門診實(shí)時(shí)結(jié)算以來，結(jié)算系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量較之前有較大的增長，傳統(tǒng)的人工審核方式已無法應(yīng)對(duì)醫(yī)保部門對(duì)基金監(jiān)管的要求，醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用均為事后審核，缺乏實(shí)時(shí)控制、智能審核分析及醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管，對(duì)于不合理費(fèi)用的拒付易引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保之間的糾紛。醫(yī)保費(fèi)用的事后監(jiān)管使得醫(yī)保管理單位難以對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行有效管控，不合理醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后難以追回的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，也造成醫(yī)保管理單位與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保者之間不必要的矛盾。此外，個(gè)別參保人員存在違規(guī)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。由于醫(yī)療保險(xiǎn)行為涉及多個(gè)領(lǐng)域和環(huán)節(jié)，基金監(jiān)管的難題日益顯現(xiàn)，甚至部分人員對(duì)醫(yī)保制度缺乏正確認(rèn)識(shí)，把醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種社會(huì)福利，并且個(gè)別醫(yī)務(wù)人員存在大處方、超劑量、超范圍、超適應(yīng)證用藥等問題。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核系統(tǒng)是整個(gè)門診費(fèi)用監(jiān)管、控費(fèi)的有效工具，能將事后監(jiān)管提前到事前預(yù)警，有效地避免醫(yī)保基金的不合理使用。

3 討論

北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金快速增長，尤其是2011—2012年，收支幾乎持平，2013年僅結(jié)余3．3億元。2014年北京市實(shí)施總額預(yù)付制改革，控制基金支出增長勢(shì)頭，緩解當(dāng)期的基金壓力。但是從總的基金支出看仍然十分嚴(yán)峻。在北京市醫(yī)保基金支出高速增長的大背景下，駐京軍隊(duì)醫(yī)院門診醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)構(gòu)性矛盾比較突出。門診費(fèi)用逐年增高，居高不下，成為醫(yī)保費(fèi)用的主體，控制門診醫(yī)保費(fèi)用的增長勢(shì)在必行。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用精細(xì)化管理是基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理工作的基礎(chǔ)，是保障醫(yī)?；鸷侠碇С龅淖ナ郑侵贫ê屯晟漆t(yī)保政策的依據(jù)。目前，駐京軍隊(duì)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)建設(shè)逐步推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)參保人持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算，建立醫(yī)生工作站，部分醫(yī)院實(shí)行院內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用管理的實(shí)時(shí)監(jiān)控。由于軍隊(duì)與地方門診疾病診斷編碼不統(tǒng)一，沒有建立統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師庫、藥品目錄管理庫、檢查治療項(xiàng)目庫、醫(yī)用耗材庫，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間還未完全實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，需要完善醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核系統(tǒng)。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)社?？ㄅc居民健康檔案關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)健康連續(xù)性管理和門診信息實(shí)時(shí)查詢。

統(tǒng)一門診信息標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)信息標(biāo)準(zhǔn)化。即門診疾病診斷編碼標(biāo)準(zhǔn)化、藥品代碼標(biāo)準(zhǔn)化、檢查項(xiàng)目代碼標(biāo)準(zhǔn)化、治療項(xiàng)目代碼標(biāo)準(zhǔn)化、貴重耗材代碼標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)通用共享。建立醫(yī)院門診與社區(qū)門診電子病歷共享，使患者就醫(yī)的信息完整、準(zhǔn)確，采集使用方便，把社?？ㄅc健康檔案相關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)智能審核。建立醫(yī)保醫(yī)師檔案，醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽約，成為醫(yī)保費(fèi)用“守門人”。實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員醫(yī)保信用計(jì)分管理;對(duì)醫(yī)保醫(yī)師模范執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，受到表彰獎(jiǎng)勵(lì)的計(jì)入檔案，對(duì)違反規(guī)定給醫(yī)保造成損失浪費(fèi)的、受到處理的也要計(jì)入檔案，進(jìn)行黑名單管理。

推進(jìn)付費(fèi)制度改革，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制關(guān)口前移。實(shí)施按人頭付費(fèi)即醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照每個(gè)服務(wù)人口的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)的參保人員數(shù)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)保費(fèi)用，但是不再考慮實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量。按人頭付費(fèi)，明確簽約醫(yī)師的健康管理責(zé)任和醫(yī)療費(fèi)用管理責(zé)任，避免按項(xiàng)目付費(fèi)所產(chǎn)生的多做檢查、多開藥、過度服務(wù)的弊端，使門診醫(yī)師主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)增強(qiáng)，把工作重點(diǎn)引導(dǎo)到“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的目標(biāo);可準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)費(fèi)用支出，控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，減少醫(yī)保費(fèi)用開支，從而將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制關(guān)口前移，降低門診費(fèi)用增長幅度［3］。

［1］ 胡成雅，馬伊芳．淺談總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)院管理的影響［J］．中國衛(wèi)生資源，2014，17(5):373 －374．

［2］ 朱 靜，孟 潔，白雪娟，等．精細(xì)化管理在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革中的作用［J］．中國病案，2014，15(11):9 －11．

［3］ 姜關(guān)亮，柴 萍．醫(yī)院保險(xiǎn)基金實(shí)付方式對(duì)醫(yī)院管理的影響［J］．中國醫(yī)院管理，2008，15(1):163．