馮 婕，張亞莉，李 燕，余曉洋，解立怡，馮學(xué)亮(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，西安 710061;通訊作者，E-mail:zhangyali516@sohu．com)

局灶性節(jié)段性腎小球硬化(focal segmental glomerlosclerosis，F(xiàn)SGS)是腎臟疾病常見的病理類型之一［1］，病理特征是腎小球病變呈局灶性、節(jié)段性分布，表現(xiàn)為受累腎小球節(jié)段性的硬化，相應(yīng)的腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化。該病以青少年多見，男性多見。多數(shù)起病隱匿，臨床主要表現(xiàn)為大量蛋白尿或腎病綜合征，但該病的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查在性別方面是否有差異，報道較少，因此總結(jié)性別間的差異，為臨床提供資料。

1 材料與方法

1．1 資料來源

289例患者均為我院2003-12～2013-11局灶性節(jié)段性腎小球硬化住院患者。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者進(jìn)行肝腎功、血常規(guī)、尿蛋白定量、糖耐量、血和尿β2微球蛋白、乙型肝炎、丙型肝炎、結(jié)締組織全套、血清蛋白電泳、免疫全套、腎活檢后標(biāo)本行免疫熒光檢查，符合局灶性節(jié)段性腎小球硬化的診斷［2］并排除繼發(fā)性腎臟疾病。高血壓指收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg。

1．3 危險度分級

根據(jù)腎活檢時的綜合指標(biāo)分為4級:1級(低危組)，血壓正常，腎功能正常;2級(中危組)，血壓140-159/90-99 mmHg或腎功能異常(血β2微球蛋白2 300-5 000 μg/L或尿 β2微球蛋白150-1 000 μg/L);3級(高危組)，血壓高于 160-169/100-109 mmHg或血β2微球蛋白5 000-10 000 μg/L或尿β2微球蛋白1 000-2 500 μg/L;4級(極高危組)，血壓高于170/110 mmHg或血β2微球蛋白大于10 000 μg/L 或尿 β2微球蛋白大于 2 500 μg/L或有腎功能損害(具體指標(biāo)為血尿素≥9 mmol/L或肌酐 178≥μmol/L)［3］。

1．4 病理檢查

所得標(biāo)本分別進(jìn)行常規(guī)光鏡、免疫熒光檢查，部分行電鏡常規(guī)。

1．5 檢測方法

采用免疫比濁法測定免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)及補(bǔ)體。散射比濁法檢測補(bǔ)體C3、C4含量。雙縮脲比色法測定24 h尿蛋白定量(正常值＜0．15 g/24 h)，間接免疫熒光染色法檢測自身抗體，全自動生化檢測儀測定血脂和肝功能。我院血免疫檢查正常值:IgG 7-16 g/L，IgA 0．7-3．8 g/L，IgM 0．4-2．3 g/L，C3 0．8-1．85 g/L，C4 0．1-0．4 g/L。

1．6 統(tǒng)計分析

采用SPSSl 7．0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用百分比描述，采用χ2檢驗。計量資料若滿足正態(tài)性和方差齊性，用±s表示，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗，若不符合，用中位數(shù)及四分位數(shù)間距M(Q1-Q3)表示，采用秩和檢驗;等級資料采用秩和檢驗;P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 不同性別年齡構(gòu)成比較

289例患者中，男性161例占55．7%，女性128例占44．3%，男∶女 =1．26∶1。平均年齡男性(40．6 ±14．8)歲，女性(40．8 ±13．3)歲，兩組經(jīng) t檢驗無差異(t=-0．117，P=0．907 ＞0．05)。在不同年齡段性別構(gòu)成無差異(χ2=1．854，P=0．603，見表 1)。

表1 不同年齡段患者在性別方面的比較 例(%)Table 1 Comparison of the gender constituent ratio at the difference ages cases(%)

2．2 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查比較

在病程長短、血尿、蛋白尿、血漿白蛋白、腎功能、血中IgG、IgA、C3、C4方面不同性別間比較無差異(P＞0．05)，但在水腫、高血壓、血中 IgM濃度方面不同性別間比較有差異(P＜0．05，見表2，3)。

2．3 病理檢查的比較

免疫熒光沉積以IgM沉積為主，其次是C1q、及補(bǔ)體C3，男女性別間無差異，見表4。

2．4 診斷及病情評價方面的比較

臨床診斷兩組無差異，均以慢性腎炎常見，其次為腎病綜合征。疾病危險度方面，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05，見表5)，男性在3、4級的比例均高于女性，提示男性的疾病危險度高于女性。

3 討論

局灶性節(jié)段性腎小球硬化(focal segmental glomerlosclerosis，F(xiàn)SGS)是一種病理診斷名詞，是指累及部分毛細(xì)血管襻小葉非炎癥性硬化性病變。受累腎小球可發(fā)生節(jié)段性硬化，相應(yīng)的腎小球管萎縮、間質(zhì)纖維化。分為原發(fā)性、繼發(fā)性及家族性FSGS三大類。常見的繼發(fā)性FSGS的疾病有HIV感染、糖尿病、海洛因、干擾素、肥胖及代謝綜合征等疾病，臨床醫(yī)生在確立治療方案時必須先排除繼發(fā)性及家族性FSGS。目前臨床上通常對那些未能找到病因者統(tǒng)稱為原發(fā)性FSGS。實質(zhì)上，這一大組病例其發(fā)病原因是與免疫介導(dǎo)相關(guān)的疾病，其免疫與病理學(xué)機(jī)制還需要深入的研究，因此在臨床治療過程中自始至終都應(yīng)該嚴(yán)密觀察病情變化，注意尋找并排除繼發(fā)性FSGS的可能。

表2 不同性別患者的臨床表現(xiàn)比較Table 2 Comparison of clinical manifestations in the difference gender

表3 不同性別患者在實驗室檢查方面的比較Table 3 Comparison of laboratory examination in the difference gender

表4 不同性別患者在免疫病理表現(xiàn)方面的比較 (例)Table 4 Comparison of immunolopathogenesis in the difference gender (cases)

表5 不同性別患者在診斷、疾病危險度方面的比較 例(%)Table 5 Comparison of clinical diagnosis and risk factor of diseases in the difference gender cases(%)

國內(nèi)黎磊石等［4］統(tǒng)計PFSGS占原發(fā)性腎小球腎炎的6．0%，而王朝暉等［5］統(tǒng)計上海交大瑞金醫(yī)院PFSGS約占原發(fā)性腎小球腎炎的20%。我們資料顯示為5．7%。PFSGS臨床多以蛋白尿、腎病綜合征和進(jìn)行性腎功能不全為特點，是導(dǎo)致慢性腎功能不全主要的原發(fā)性腎小球疾病。

該病可以發(fā)生于任何年齡，但多見于中青年患者，我們資料顯示20-59歲占到了86．2%(249/289)，與文獻(xiàn)報道的基本一致［6］。PFSGS臨床表現(xiàn)多為蛋白尿(特別是腎病綜合征)，常伴鏡下血尿，少數(shù)出現(xiàn)肉眼血尿，伴高血壓、腎功能損害。本研究發(fā)現(xiàn)，PFSGS臨床表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿、鏡下血尿，且伴有高血壓、腎功能不全等，與文獻(xiàn)報道相似［7］，臨床以慢性腎炎常見，其次為腎病綜合征。

腎功能較嚴(yán)重，平均血中尿素氮、肌酐濃度高于正常值，而肌酐清除率低于正常值，在腎活檢時有腎功能不全的患者占29．8%。

免疫病理檢查:主要以IgM呈顆粒狀在毛細(xì)血管襻硬化區(qū)和團(tuán)塊狀在系膜區(qū)沉積，IgM沉積共188例，占 70．1%，其次是補(bǔ)體 C1q沉積 136例，占49．5%，全部陰性 34 例，占 12．4%。

將289例首先進(jìn)行不同年齡段性別構(gòu)成比較，兩組無差異，然后進(jìn)行不同性別間的比較:①在病程長短、血尿、蛋白尿、血漿白蛋白、腎功能、血中IgG、IgA、C3、C4濃度、腎臟免疫病理、臨床表現(xiàn)類型方面兩組無差異，但在水腫、高血壓、血中IgM濃度、疾病危險度方面兩組比較有差異。

女性較男性水腫發(fā)生率高，兩組尿蛋白及血漿白蛋白發(fā)生情況相同，因此分析女性水腫發(fā)生率高可能與腎臟沒有直接關(guān)系，可能與女性易發(fā)生特發(fā)性水腫有關(guān)。特發(fā)性水腫又稱特發(fā)性水腫綜合征(idiopathic edema syndrome)，它是由于水鹽代謝紊亂所致的一組綜合征。該病主要發(fā)生于中年女性，約半數(shù)病人有輕至中度肥胖，水腫多于晨起及平臥后減輕，直立及晚間加重，部分病人隨月經(jīng)周期而變化，一般在月經(jīng)期前加重，而經(jīng)期后減輕，水腫主要發(fā)生在顏面及下肢。發(fā)生的原因目前還不清楚。該組女性患者平均年齡為(40．8±13．3)歲，正好是特發(fā)性水腫好發(fā)年齡，因此女性發(fā)生水腫的比例高可能與此有關(guān)。另外，部分女性可能合并有經(jīng)前水腫。

男性疾病危險度高于女性，PFSGS兩組患者，在腎功能損害方面兩組無差異，但男性血壓高于女性，血壓是構(gòu)成疾病危險度因素之一，因此考慮兩組疾病危險度不同主要與此有關(guān)。Cattran等［8］用肌酐清除率的降低來衡量腎功能減退水平，排除了血壓、尿蛋白的影響后，發(fā)現(xiàn)女性的腎功能減退較男性慢，并且生存率較高，提示性別依賴的危險因素影響疾病發(fā)展，但Jafar等［9］研究表明女性的腎臟疾病進(jìn)展率并不比男性慢，但此研究中大多數(shù)女性是絕經(jīng)后患者，可能對結(jié)果有一定的影響。

不同性別高血壓發(fā)病率分析，據(jù)趙曉云等［10］來自體檢中心的報道，男性高血壓的發(fā)病率明顯高于女性，男性和女性高血壓發(fā)病率均隨著年齡呈增加趨勢，但是女性上升幅度明顯高于男性，尤其是絕經(jīng)后的女性。

總之，PFSGS是一種常見的腎臟病理類型，臨床上主要以水腫、高血壓、蛋白尿為主要表現(xiàn)，腎功能損害重，男性較女性重，易發(fā)生高血壓，疾病危險度高，但由于病例資料有限，又是回顧性分析，性別間的不同是與疾病本身有關(guān)，還是其他因素影響，還需大量資料進(jìn)一步證實。

［1］ 葛均波，徐永健．內(nèi)科學(xué)［M］．8版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:477-484．

［2］鄒萬忠．腎活檢病理診斷圖鑒［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:47-50．

［3］張亞莉，姜莎莎，馮婕，等．特發(fā)性膜性腎病與膜增殖性腎炎的比較［J］．西安交通大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2012，33(5):640-643．

［4］Li LS，Liu ZH．Epidemiologic data of renal diseases from a single unit in China:analysis based on 13519 renal biopsies［J］．Kidney Int，2004，66(3):920-923．

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［10］趙曉云，路永剛，趙海利，等．河北省51 239體檢人群高血壓流行病學(xué)分析［J］．中國老年學(xué)雜志，2013，33(19):4818-4820．