袁雁雯，凱撒爾，管文舉(北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，北京 0006;新疆和田縣醫(yī)院放射科;通訊作者，E-mail:yyw035@63．com)

肝包蟲病是人畜共患寄生蟲病，該病為畜牧業(yè)地區(qū)的一種流行病，主要分布于新疆、甘肅、青海和內(nèi)蒙古等畜牧業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)，在內(nèi)地較為少見(jiàn)，新疆為該病高發(fā)區(qū)之一［1］。本病主要表現(xiàn)為肝臟單發(fā)或多發(fā)囊性病變，合并病變破裂者少見(jiàn)，對(duì)其征象的認(rèn)識(shí)內(nèi)地醫(yī)生尚缺乏。筆者收集了23例經(jīng)手術(shù)病理和臨床證實(shí)的囊性肝包蟲病，回顧性分析本病及其發(fā)生破裂的CT影像表現(xiàn)，提高對(duì)本病及合并癥的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1．1 材料

本組資料收集新疆和田縣醫(yī)院2005-01～2012-12經(jīng)手術(shù)病理及臨床化驗(yàn)確診的23例肝包蟲病，其中男性15例，女性8例，最小年齡23歲，最大年齡63歲，平均42．05歲。臨床表現(xiàn):本組病史最短7 d，最長(zhǎng)20年，患者主要以“右上腹部隱痛不適”及“發(fā)現(xiàn)右上腹部包塊”就診，部分病人伴有惡心、嘔吐等癥狀。3例患者未出現(xiàn)明顯臨床癥狀，僅因體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位而就診。4例為肝包蟲病術(shù)后，復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。1例伴有明顯膽道梗阻癥狀入院。23例中16例有明確牧區(qū)生活史。

1．2 方法

所有病例均經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或手術(shù)證實(shí)。CT掃描機(jī)采用東芝4排螺旋CT，所有病例均行平掃，8例做增強(qiáng)掃描，層厚和層間隔5-8 mm，重建2 mm。掃描參數(shù):管電壓120 kV，管電流200-300 mA，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描使用對(duì)比劑(碘海醇，350 mgI/ml)90-120 ml靜脈團(tuán)注，注射流率3．0-3．5 ml/s，動(dòng)脈期、門靜脈期和實(shí)質(zhì)期分別延遲18-22 s、55 s和80 s掃描。掃描后行MPR(冠狀面、矢狀面)觀察分析病灶。

2 結(jié)果

2．1 一般資料

23例肝包蟲病共有病灶45個(gè)，直徑約2-13 cm不等，形態(tài)為圓形、類圓形、分葉狀，32個(gè)分布在肝右葉，13個(gè)分布在肝左葉。其中單房型囊性病變5例，共有病灶5個(gè);多房型囊性病變9例，共有病灶23個(gè);實(shí)變鈣化型2例，共有病灶5個(gè);混合型2例，共有病灶4個(gè);并發(fā)癥合并破裂型5例，共有病灶8個(gè)。CT術(shù)前正確診斷率95．6%(22/23)。

2．2 CT 表現(xiàn)

圖1 單房性肝包蟲病

肝包蟲病以單發(fā)或多發(fā)囊性病變表現(xiàn)為主，后期可出現(xiàn)鈣化;當(dāng)合并發(fā)癥時(shí)，表現(xiàn)為內(nèi)/外囊的破裂。本組病例中5例顯示單房囊性病變(見(jiàn)圖1)，CT表現(xiàn)為邊界清楚、內(nèi)部均勻囊性病變，CT值在10-35 HU之間，2例可見(jiàn)囊壁線狀鈣化。9例多房囊性病變(見(jiàn)圖2)，CT表現(xiàn)為較大母囊內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)大小不等的子囊，子囊漂浮于母囊基質(zhì)中，囊液的密度低于母囊，呈“車輪狀”、“桑葚狀”排列。實(shí)變鈣化型2例，CT表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)分布的團(tuán)塊狀、斑片狀鈣化影?；旌闲?例，病灶同時(shí)包含有囊性病變(單發(fā)/多發(fā))和實(shí)質(zhì)鈣化，在低密度囊液中可見(jiàn)條索狀或斑片狀鈣化影。合并并發(fā)癥5例，其中內(nèi)在性破裂3例，2例可見(jiàn)內(nèi)囊破裂，囊液進(jìn)入內(nèi)、外囊之間，形成“套囊征”改變;1例囊壁塌陷，收縮皺折，內(nèi)囊漂浮于囊液中，呈“飄帶征”、“百合征”改變(見(jiàn)圖3)。交通性破裂1例，肝包蟲破裂并與膽道相通，可顯示膽道擴(kuò)張。直接性破裂1例，肝包蟲破裂入胸腔內(nèi)，形成包裹性胸腔積液。

圖2 多房性肝包蟲病CT影像學(xué)表現(xiàn)

圖3 肝包蟲并發(fā)癥之一內(nèi)在性破裂

3 討論

肝包蟲病是一種人畜共患的寄生蟲病，常發(fā)生在西北畜牧業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)，內(nèi)地較為少見(jiàn)。病理上分為由細(xì)粒棘球蚴絳蟲引起的囊型包蟲病和由泡狀棘球蚴引起的泡型包蟲病。其中98%是由細(xì)粒棘球蚴絳蟲引起的囊型包蟲病，僅1%-2%是由泡狀棘球蚴引起的泡型包蟲?。?］。肝包蟲病可累及肝、肺、腦、腎、腹腔，其中70%-80%寄生在肝臟［3］。本組病例僅討論由細(xì)粒棘球蚴絳蟲引起的囊型肝包蟲病。

3．1 囊性肝包蟲病的病理及臨床

囊性肝包蟲病有其特殊病理學(xué)基礎(chǔ)，以及發(fā)生、演變的過(guò)程。肝包蟲病常在兒童期就已經(jīng)發(fā)生感染了，在成年后發(fā)病。當(dāng)病變長(zhǎng)得較大或合并有感染時(shí)，患者可有臨床癥狀而就診，少數(shù)患者可在查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。臨床上常以腹痛、右上腹不適、右上腹包塊等前來(lái)就診，超聲是診斷肝包蟲的首選檢查。

囊性肝包蟲病由囊壁和囊內(nèi)容物組成。囊壁分為外囊及內(nèi)囊。外囊為纖維性包膜，內(nèi)囊由蟲體本身構(gòu)成，囊壁厚薄與囊腫形成時(shí)間有關(guān)，一般為3-5 mm，最厚達(dá)10 mm，除非內(nèi)外囊分離，影像學(xué)一般不顯示。囊壁明顯增厚或有不同程度鈣化時(shí)，CT可較清楚顯示囊壁。囊性病灶在生長(zhǎng)過(guò)程中，內(nèi)囊不斷生長(zhǎng)出含頭節(jié)的生發(fā)囊，生發(fā)囊脫離內(nèi)囊后形成子囊，子囊的出現(xiàn)使囊腫呈多房性，形成了包蟲囊腫的特征性表現(xiàn)即“囊內(nèi)囊”。一般在感染的前3個(gè)月囊腫生長(zhǎng)速度較為緩慢，3個(gè)月后囊腫的生長(zhǎng)速度明顯加快，這可能與包蟲對(duì)機(jī)體產(chǎn)生免疫抑制有關(guān)，這個(gè)時(shí)期囊腫的鈣化也明顯增加［4］。鈣化是機(jī)體對(duì)異體的機(jī)化作用，其存在是包蟲病史較久，蟲體趨向衰亡的一種表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，鈣化是包蟲病病理特征之一，且肝包蟲的鈣化比率是所有臟器中最高［5］。

3．2 囊性肝包蟲病及其并發(fā)癥的CT表現(xiàn)

有作者依據(jù)包蟲發(fā)育的不同階段而將其影像學(xué)上分為單房型、多房型、實(shí)質(zhì)鈣化型和混合型4種類型［6］。單房型為肝包蟲的早期表現(xiàn)，表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)大小不一、類圓形、圓形或分葉狀囊性灶，CT值接近水的密度。囊性病灶伴囊壁鈣化是單房型肝包蟲的特征性表現(xiàn)。如果囊壁沒(méi)有鈣化，影像學(xué)表現(xiàn)與肝囊腫很難區(qū)別。本組有1例單房性肝包蟲術(shù)前診斷為肝囊腫。周東海等［6］認(rèn)為肝包蟲囊腫因其囊液內(nèi)含有蛋白質(zhì)等成分，CT值高于單純肝囊腫可作為二者鑒別診斷的參考。另外囊壁的顯示為其主要鑒別點(diǎn)。有作者報(bào)道CT對(duì)單房型包蟲病變囊壁顯示率為75%，病變可表現(xiàn)為囊壁不連續(xù)，局部囊壁外常可見(jiàn)少量液體，包蟲囊腫較大時(shí)，不像肝囊腫那樣圓，局部常有皺縮［7］。本組資料顯示5例單房型肝包蟲，有3例囊性病灶的密度在20-30 HU之間，明顯高于水的密度;有2例病灶的形態(tài)欠規(guī)則，邊緣有皺縮切跡。4例病灶增強(qiáng)后囊壁明顯強(qiáng)化。筆者認(rèn)為結(jié)合單房型肝包蟲囊腫的密度、形態(tài)和增強(qiáng)特點(diǎn)，會(huì)提高單房型囊性肝包蟲病的CT診斷正確率。多房型是包蟲病所具有的特征性表現(xiàn)，CT表現(xiàn)為母囊內(nèi)有數(shù)個(gè)大小不等子囊，多個(gè)子囊的存在使整個(gè)病灶呈現(xiàn)“蜂房征”或“車輪征”、“桑葚征”改變，子囊的密度總是低于母囊的密度具有診斷特異性［8］。肝包蟲病由于病程長(zhǎng)、發(fā)展緩慢，后期出現(xiàn)鈣化，囊性肝包蟲病具有較高的鈣化率，文獻(xiàn)報(bào)道為30%-90%不等。CT表現(xiàn)為囊腫壁呈弧形或蛋殼樣、厚薄不一的鈣化，部分囊實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)無(wú)定形條狀或片狀鈣化，本組肝包蟲鈣化率為26%(6/23)。CT在診斷合并鈣化的肝包蟲病有明顯的優(yōu)勢(shì)。

肝包蟲破裂為其主要并發(fā)癥，臨床上病情嚴(yán)重者可以引起休克而危及生命。包蟲破裂分三型:內(nèi)在性、交通性、直接性［9］。內(nèi)在性破裂指內(nèi)外囊分離，或內(nèi)囊破裂液體進(jìn)入內(nèi)外囊之間，呈“雙邊征”、“天幕征”等改變;如內(nèi)囊破裂漂浮在囊液上，表現(xiàn)為“飄帶征”或“百合征”。內(nèi)在性破裂見(jiàn)于單房性包蟲病變，只有內(nèi)囊的破裂，其內(nèi)容物限制在外囊內(nèi)，一般不合并感染。交通性破裂指包蟲內(nèi)容物和膽道相通，是最常見(jiàn)的類型。交通性破裂和直接性破裂主要見(jiàn)于多房性囊性病變。文獻(xiàn)報(bào)道交通性破裂術(shù)中發(fā)現(xiàn)很多，但術(shù)前影像診斷較少［10］。本組1例診斷交通性破裂，是在病灶鄰近見(jiàn)到明顯擴(kuò)張的膽管。CT很少能直接顯示在膽道系統(tǒng)內(nèi)有包蟲物質(zhì)存在。因此如囊腫破裂后不引起明顯的膽道擴(kuò)張，CT很難做出術(shù)前診斷。直接破裂見(jiàn)于內(nèi)囊和外囊的同時(shí)破裂，使囊內(nèi)容物溢入腹膜腔、縱隔或經(jīng)膈肌入胸腔，偶爾可破入結(jié)腸。肝包蟲病破裂合并繼發(fā)感染較多，常繼發(fā)于交通性破裂和直接性破裂［11］，CT表現(xiàn)為囊腫壁增厚、邊界不清、囊內(nèi)見(jiàn)氣體及氣液面、密度不均，增強(qiáng)掃描后囊腫壁明顯強(qiáng)化。囊內(nèi)見(jiàn)到氣體不是HHD破裂感染的特征性表現(xiàn)，僅表明囊腫有破裂。CT檢查確診HHD破裂合并感染仍有一定的局限性。

肝包蟲病的首先診斷為B超檢查，超聲和CT檢查對(duì)單純性、含子囊型及內(nèi)囊膜剝離的包蟲診斷價(jià)值近似，但對(duì)破裂、感染和實(shí)變鈣化彌漫結(jié)節(jié)型的包蟲則以CT檢查更為優(yōu)越［12］。雖然MRI對(duì)囊壁、纖維間隔的顯示強(qiáng)于CT，但從本病的綜合診斷中可見(jiàn)鈣化為其主要表現(xiàn)，而MRI在顯示鈣化方面遠(yuǎn)不及CT［13］，對(duì)合并鈣化的肝包蟲病 CT有明顯的優(yōu)勢(shì)。CT結(jié)合三維重建技術(shù)可以更好地顯示肝包蟲囊腫與膽道、血管的關(guān)系。本組資料顯示CT術(shù)前正確診斷率達(dá)95．6%(22/23)，說(shuō)明CT對(duì)各型肝包蟲均有較高的診斷價(jià)值。

總之，CT平掃結(jié)合增強(qiáng)掃描和三維重建技術(shù)，能準(zhǔn)確診斷囊性肝包蟲病，更好地明確肝包蟲囊腫與肝臟血管、膽道、胸腹腔之間的關(guān)系，為臨床治療提供重要的指導(dǎo)作用。在臨床醫(yī)療工作中，應(yīng)將CT作為肝包蟲病的最佳檢查手段。

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