（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，沈陽 110001）

CT對胰腺實性假乳頭狀瘤的臨床診斷價值：26例病例報告

Significance ofCTfor ClinicalDiagnosisofSolid Pseudopapillary Tumor of Pancreas：A Reportof26 Cases

李闊，盛偉偉，周建平，李昱驥，孔凡民，董明

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，沈陽 110001）

分析手術(shù)治療的26例胰腺實性假乳頭狀瘤患者的CT特征，并與病理對照。胰腺實性假乳頭狀瘤的CT表現(xiàn)具有一定的特異性，通過影像學(xué)分析結(jié)合病史，可以做出正確的術(shù)前診斷。

胰腺腫瘤；胰腺實性假乳頭狀瘤；CT；診斷

胰腺實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP）是一種少見的良性或低度惡性的胰腺腫瘤，占全部胰腺腫瘤的0.13%～2.7%，胰腺外分泌腫瘤的1%～2%［1］。外科手術(shù)是目前主要的治療方法，預(yù)后良好。本文就SPTP患者的CT表現(xiàn)進(jìn)行分析探討。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2009年12月至2013年10月期間手術(shù)確診為SPTP的26例患者的臨床資料。其中男性3例，女性23例，男女比例1∶7.7。年齡14～63歲（平均37.5歲）。16例以腹痛為首發(fā)癥狀就診，7例為體檢時發(fā)現(xiàn)，2例為治療其他疾病時偶然發(fā)現(xiàn)，還有1例以血尿為首發(fā)癥狀就診。本組患者中5例未進(jìn)行腫瘤標(biāo)記物檢測，18例腫瘤標(biāo)記物檢測未見異常；余者1例CA125為44 U/mL（正常值上限為35 U/mL）；1例CA199為49 U/mL（正常值上限為27 U/mL），甲胎蛋白為32 μg/L（正常值上限為7 μg/L）；1例癌胚抗原為4.75 μg/L（正常值上限為4.3 μg/L）。所有病例均無惡病質(zhì)癥狀。

1.2 方法

所有病例均采用我院64排螺旋CT檢查，肘靜脈注入對比劑100 mL，注射速度為2～3 mL/s。觀察平掃、動脈期（20～25 s）及延遲期（100～120 s）的CT影像特征，包括腫瘤位置（胰頭、胰頸、胰體、胰尾）、大小、形狀（圓形、卵圓形、貝殼形、分葉形）、包膜（完整、中斷、無包膜）、囊實比（囊性為主、實性為主、囊實相當(dāng)）、生長方式（外生、浸潤、膨脹）、與周圍組織關(guān)系、血管侵襲、轉(zhuǎn)移、胰導(dǎo)管直徑、淋巴結(jié)改變、強(qiáng)化方式、出血、鈣化，并結(jié)合病理探討CT影像學(xué)特點(diǎn)與病理之間的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 CT特征

所有病灶均為單發(fā)，6例位于胰頭，1例位于胰頸，6例位于胰體，11例位于胰體尾，2例位于胰尾。瘤體的長軸為2.2～12.2 cm，平均直徑為6.1 cm。其中，2.2～4.0 cm的8例，4.1～6.0 cm的6例，6.1～8.0 cm的7例，8.1～10.0 cm的3例，10.1～12.2 cm的2例。

病灶為圓形16例，卵圓形6例，分葉狀4例（其中1例表現(xiàn)為啞鈴型）。包膜完整者20例，不完整者3例，無包膜者3例。20例包膜完整的病例中，平掃CT多不能明確分辨出包膜結(jié)構(gòu)。CT增強(qiáng)后，病灶與周圍組織形成了清晰的分界（圖1A），術(shù)中觀察及術(shù)后病理均證實包膜完整。20例表現(xiàn)為膨脹性生長，2例為外生生長，4例為浸潤生長（病理證實為惡性）。膨脹與外生生長主要表現(xiàn)為周圍組織器官及血管的壓迫。其中2例包繞血管，但并未見血管塌陷，血管造影也未見血管受侵。4例浸潤性生長的病例中，1例為胰腺內(nèi)部浸潤，1例侵襲左腎，1例侵襲胃、橫結(jié)腸及部分小腸，還有1例侵襲橫結(jié)腸系膜與脾靜脈。所有病例均無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3例表現(xiàn)為胰導(dǎo)管輕度擴(kuò)張。其中2例腫瘤位于胰頭，1例位于胰體。所有病例均未見活動性出血。本組有5例存在鈣化。其中3例位于腫瘤內(nèi)部，呈粗大樣鈣化，并聚集成團(tuán)。另外2例表現(xiàn)為邊緣鈣化，呈現(xiàn)“蛋殼征”（圖1B）。

17例患者表現(xiàn)為囊實混雜影（圖1C），雖于不同層面上囊實比例略有差異，但并未表現(xiàn)出絕對的優(yōu)勢比。6例患者以實性成分占主體，3例患者以囊性成分占主體。除1例患者增強(qiáng)后無強(qiáng)化外，其余患者均表現(xiàn)為實性部分輕度強(qiáng)化，而囊性部分幾乎無強(qiáng)化。腫瘤實性部分平掃CT均值為（38.1±5.0）HU，動脈期CT均值為（56.3±11.9）HU，延遲期CT均值為（66.4±14.1）HU。腫瘤平掃CT值與動脈期和延遲期CT值有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），而動脈期和延遲期CT值比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.79）。腫瘤部分的強(qiáng)化一般低于正常胰腺組織，可表現(xiàn)出明顯的邊界。外周強(qiáng)化一般大于內(nèi)部，呈漸進(jìn)性特點(diǎn)。

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果

26例患者均行手術(shù)治療，其中接受胰十二指腸切除術(shù)4例，胰體尾切除術(shù)8例，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)9例，腫瘤局部切除術(shù)4例，胰尾及脾切除1例。術(shù)后病理均證實為SPTP。大體標(biāo)本切面呈分隔、出血壞死、囊性變。鏡下可見腫瘤存在完整或不完整包膜。瘤細(xì)胞大小一致，片狀聚集，沿血管軸心呈假乳頭狀排列。

圖1 SPTP的3個特征性影像

3 討論

3.1 腫瘤概述

1959年Frantz首次報道SPTP，并將其命名為胰腺良性或惡性乳頭狀腫瘤，而后學(xué)者又使用過其他一些描述性的名稱。直至1996年，WHO根據(jù)國際統(tǒng)一的組織學(xué)分類將其命名為SPTP［2］。當(dāng)出現(xiàn)局部浸潤及轉(zhuǎn)移等現(xiàn)象時，則診斷為實性假乳頭狀癌。SPTP好發(fā)于年輕女性，本組26例患者中女性患病率達(dá)88.5%，其中又以20～40歲最多。通常SPTP以良性腫瘤常見，但也有少部分的表現(xiàn)為惡性。有研究表明［3］，當(dāng)男性或老年人患SPTP時，更易表現(xiàn)為惡性。病理學(xué)上，SPTP內(nèi)部呈現(xiàn)沿血管分布的假乳頭狀結(jié)構(gòu)。囊性處為遠(yuǎn)離血管的瘤組織的缺血壞死灶。

SPTP患者多缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，本組患者絕大多數(shù)就診的原因為腹痛和體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。本組6例位于胰頭的患者中，無1例以黃疸為臨床癥狀，提示SPTP很少引起膽道梗阻，另有2例伴有輕微的胰管擴(kuò)張。該病的血清學(xué)檢查一般無異常，本組進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物檢查的21例患者中，18例未見異常表現(xiàn)，其余3例也僅見輕微的升高。因此，本組病例腫瘤標(biāo)志物變化無助于診斷。

SPTP患者的手術(shù)切除率可達(dá)95.7%［4］，胰腺遠(yuǎn)端的腫瘤亦可采取腹腔鏡下切除［5］。即使存在侵襲及轉(zhuǎn)移，手術(shù)也可獲得較好效果，放化療效果并不確切［6］。由于SPTP的亞臨床性及臨床表現(xiàn)的非特異性，使得早期發(fā)現(xiàn)及術(shù)前確診非常困難。目前臨床醫(yī)生通過對影像學(xué)檢查來早期發(fā)現(xiàn)及評估SPTP寄予厚望。

3.2 CT特征

SPTP多為單發(fā)包塊，好見于胰體尾部，通常位于胰頭部的腫瘤直徑相對較小，而位于胰體尾部的腫瘤直徑相對較大。本組病例中，胰頭頸部腫瘤平均直徑為4.6 cm，胰體尾部腫瘤平均直徑為6.7 cm。雖然有研究表明［7］，當(dāng)腫瘤的直徑超過5 cm時腫瘤更易表現(xiàn)出惡性的生物學(xué)行為，但在本組患者中并無此傾向。

SPTP多存在完整的包膜，平掃時不易被觀察，增強(qiáng)后包膜處首先強(qiáng)化且強(qiáng)化程度最高。多數(shù)時候SPTP包膜的完整性提示著腫瘤的侵襲性。包膜完整的SPTP為良性，不完整或無包膜時極有可能為惡性［8］。也有文獻(xiàn)報道［9］包膜完整的SPTP患者發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移。本組患者中，20例包膜完整的患者均表現(xiàn)為膨脹或外生性生長，而6例包膜中斷或無包膜的患者中只有2例表現(xiàn)為膨脹性生長，其余4例均為浸潤性生長。

SPTP是一種惡性度較低的腫瘤。惡性SPTP的主要表現(xiàn)為周圍組織的侵襲，較少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴轉(zhuǎn)移。若出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，則多發(fā)生在肝臟。即使發(fā)生了臟器轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)也多無異常。這提示SPTP很可能通過血行轉(zhuǎn)移，而非淋巴轉(zhuǎn)移。本組26例患者均無轉(zhuǎn)移。少數(shù)CT上看到的淋巴結(jié)腫大，也都為反應(yīng)性增生所致。3例局部浸潤中，2例發(fā)生在與胰腺相毗鄰的胃、小腸、結(jié)腸、腸系膜、脾靜脈處，還有1例包膜不完整的患者，腫瘤直徑12.2 cm，侵襲左腎，導(dǎo)致血尿，而其他臟器未見異常。以上說明惡性SPTP以局部浸潤為特點(diǎn)。

胰導(dǎo)管因胰頭處的壓迫而輕度擴(kuò)張的發(fā)生率低，亦無特異性。即使較大的惡性SPTP也很少引起胰管擴(kuò)張［10］。病理證實，腫瘤內(nèi)部囊性部分多為壞死、出血所致，但CT檢查中，很少見活動性出血。盡管有學(xué)者認(rèn)為［11］瘤內(nèi)出血為SPTP的一個較為特征的表現(xiàn)，但本組26例患者中均未出現(xiàn)。

鈣化為SPTP較為特異的影像學(xué)特征，且鈣化形式多樣化，多位于腫瘤周邊，團(tuán)簇樣或線條樣聚集。研究表明［12］，分散的小鈣化僅出現(xiàn)在良性的SPTP中，而粗大聚集的鈣化可同時出現(xiàn)在良、惡性的SPTP中。本組病例鈣化率為19.2%（5/26）。鈣化多表現(xiàn)為粗大鈣化，同時有2例患者表現(xiàn)為邊緣蛋殼樣鈣化。

SPTP中囊實成分沒有特異的比例，因其病理特征而表現(xiàn)出不同，實性主導(dǎo)、囊實混合、囊性主導(dǎo)均可見于腫瘤之中。但相對來說，以囊實混合多見。本組病例亦如此。實性成分可能呈彌漫條索樣分布于囊性成分之中（常被稱作“浮云征”），也可能將囊性成分包繞其中，形成一個囊性池，還可能囊實呈偏心性分布，各占據(jù)腫瘤的一側(cè)，這主要跟內(nèi)部的血供有關(guān)。因為囊性成分為壞死組織，所以血供相對較差的部位囊性成分相對較多。實性成分則依附于血管周圍。

在本組病例中，腫瘤的強(qiáng)化均低于正常胰腺組織，一般起自周邊，表現(xiàn)出逐漸向內(nèi)填充的趨勢。囊性成分無強(qiáng)化，周邊強(qiáng)化程度最高，內(nèi)部實性成分延遲期CT值多高于動脈期。有學(xué)者認(rèn)為［13］，腫瘤內(nèi)部的纖維組織玻璃樣變?yōu)檫@種延遲強(qiáng)化的基礎(chǔ)。增強(qiáng)劑進(jìn)入這種纖維組織與被清除的速率均較其余部分慢，導(dǎo)致這種延遲強(qiáng)化特點(diǎn)。

本組病例提示，除少數(shù)不典型病例外，SPTP的CT表現(xiàn)具有一定的特征性：（1）位于胰腺包膜完整的膨脹性生長的低密度包塊，多無周圍侵襲，無血管侵襲，無其他臟器轉(zhuǎn)移。（2）內(nèi)部表現(xiàn)為囊實混合密度，尤其當(dāng)實性成分以點(diǎn)狀存在囊性成分中，或成索條狀分隔囊性成分。（3）增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化低于周圍組織且分界清，囊性部分無強(qiáng)化。外周最先強(qiáng)化且CT值最高，實性成分輕度強(qiáng)化，有時位于實性成分軸線上可見血流樣強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化強(qiáng)于動脈期。（4）可能出現(xiàn)病灶邊緣鈣化或蛋殼樣鈣化。

3.3 鑒別診斷

SPTP需與胰腺其他病變相鑒別，常見的有胰腺癌、胰腺假性囊腫和一些囊實性腫瘤。當(dāng)腫瘤直徑偏小且以實性成分為主時，影像學(xué)易與胰腺癌混淆。胰腺癌表現(xiàn)為浸潤性生長的胰腺占位，臨床癥狀與體征明顯。可有明顯的腹痛、黃疸、惡病質(zhì)，腫瘤標(biāo)志物也多明顯增高。胰腺假性囊腫多繼發(fā)于其他胰腺損傷之后，囊內(nèi)無分隔。相對常見的胰腺囊實性腫瘤包括黏液性囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)黏液乳頭腺瘤、無功能內(nèi)分泌腫瘤等［14］。黏液性囊腺瘤幾乎以囊性成分為主，表現(xiàn)為較大的單房厚壁囊腫，偶爾分隔與邊緣附壁結(jié)節(jié)。導(dǎo)管內(nèi)黏液乳頭腺瘤主要表現(xiàn)為胰導(dǎo)管擴(kuò)張，并且囊性成分通常與胰管相通。無功能內(nèi)分泌腫瘤當(dāng)伴有內(nèi)部壞死時與SPTP表現(xiàn)極為相似，通常不易區(qū)分。需注意其囊性成分通常略多于實性成分。強(qiáng)化后，周圍組織強(qiáng)化程度高于胰腺。對于胰腺占位性病變，術(shù)前不能排除惡性者，不能因一味強(qiáng)調(diào)術(shù)前診斷而失去手術(shù)診療時機(jī)。

綜上所述，SPTP的CT表現(xiàn)具有特征性，結(jié)合病史術(shù)前多能明確診斷。

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（編輯陳姜）

R735.9

A

0258-4646（2015）04-0375-03

李闊（1989-），男，碩士研究生.

董明，E-mail：cmudongming@sohu.com

2014-12-24

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