陳航 王靜 付莉

（四川省成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都 610000）

·研究報(bào)告·

柔肝化瘀止痙方預(yù)防主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者血管痙攣的臨床研究*

陳航 王靜 付莉

（四川省成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都 610000）

目的觀察柔肝化瘀止痙方預(yù)防主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者血管痙攣的臨床效果。方法將70例患者隨機(jī)分成兩組各35例。對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組用柔肝化瘀止痙方治療，觀察治療后對(duì)血管痙攣的臨床效果。兩組療程均為4周。結(jié)果對(duì)照組在治療后7、14、21、28 d的血管痙攣發(fā)生率分別為14.28%、11.43%、11.43%、8.57%，均高于觀察組的8.57%、5.71%、2.86%、0（P＜0.05）；而治療3 d在Lingdegaard指數(shù)、MCA、ACA、PCA血流速比較無差異（P＞0.05）；而治療后7、14、21、28 d差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組動(dòng)脈血流速進(jìn)行比較，治療后3 d兩組在MCA、ACA、PCA血流速比較無明顯差異（P＞0.05）；而治療后7、14、21、28 d觀察組MCA、ACA、PCA血流速下降比對(duì)照組更加明顯（P＜0.05）。結(jié)論柔肝化瘀止痙方能有效預(yù)防主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤血管痙攣，提高臨床效果。

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 柔肝化瘀止痙方 血管痙攣 臨床效果

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是臨床上發(fā)病極為兇險(xiǎn)的心血管急癥之一，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，誤診率高等特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)主要是突發(fā)的腹部、胸背部切割樣或撕裂樣疼痛，表現(xiàn)為煩躁不安、恐懼等瀕死感覺，往往臨床上鎮(zhèn)痛藥物難緩解，且對(duì)波及主動(dòng)脈大分支或瘤體壓迫周圍組織時(shí)則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀體征［1］。對(duì)于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤目前主要是預(yù)防為主，發(fā)病主要以及時(shí)搶救為主，臨床死亡率很高。本次研究就通過觀察中醫(yī)藥在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤上的預(yù)防作用，以期豐富治療手段，降低死亡率。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例臨床診斷參考1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”進(jìn)行［2］，全部經(jīng)CT或MRI確診，表現(xiàn)為發(fā)病急驟、伴有劇烈頭痛、嘔吐，伴有精神癥狀等。所有患者均同意接受治療且簽署知情同意書，排除高血壓、血液病、腦動(dòng)脈炎、腫瘤腦轉(zhuǎn)移等造成的腦出血者，合并有心血管、肝腎和造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病。血管痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后進(jìn)行性加重，伴有發(fā)熱、白細(xì)胞升高等，出現(xiàn)頭痛、等顱內(nèi)壓增高癥狀，意識(shí)障礙呈波動(dòng)性或進(jìn)行性加重，出現(xiàn)失認(rèn)、失語等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，DSA提示血管痙攣，經(jīng)顱多普勒顯示大腦中動(dòng)脈血流速度在120 cm/s意識(shí)，排除再出血、顱內(nèi)出血等［3］。

1.2 臨床資料 選取2010年5月至2013年5月70例體檢發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象，分成兩組。對(duì)照組35例，男性21例，女性14例；年齡43~ 72歲，平均（58.60±2.90）歲。觀察組35例，男性23例，女性12例；年齡41~71歲，平均（58.30±2.70）歲。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組密切注意生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)變化，保持氣道通暢，維持穩(wěn)定呼吸；降低顱內(nèi)壓，限制液體入量，降低低鈉血癥、過度換氣等，適當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)鈉，調(diào)整飲食和靜脈補(bǔ)液中晶體膠體比例；煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，慎用阿司匹林等影響凝血功能的非甾體抗炎藥或嗎啡影響呼吸功能藥物。另外加強(qiáng)護(hù)理，臥床休息，減少探視，避免聲光刺激，予高纖維、高能量飲食，保持尿便通暢。選擇鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑、ACEI類等調(diào)整血壓，應(yīng)用抗纖維蛋白溶解劑抑制纖維蛋白溶解原形成。對(duì)照組加用尼莫地平注射液 （亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H14022821）20 mg，每日1次，靜滴?？稍谠缙谛心X脊液置換可預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀，劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征。觀察組予柔肝化瘀止痙方治療，藥物組成有牛黃1.5 g（沖服），水牛角30 g，龍膽草10 g，虎杖30 g，白芍30 g，木瓜30 g，葛根30 g，紅花10 g，桃仁10 g，水蛭3 g。每日1劑。兩組療程均為4周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療后血管痙攣發(fā)生率、Lingdegaard指數(shù)、兩組動(dòng)脈血流速情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用多普勒超聲觀察治療后3、7、14、21、28 d顱內(nèi)血流情況，觀察雙側(cè)頸內(nèi)靜脈平均流速（MCA）、大腦中動(dòng)脈平均流速（ACA）、大腦后動(dòng)脈平均流速（PCA），MCA/ACA比率則為Lingdegaard指數(shù)。以頸內(nèi)靜脈平均血流速超過120cm/s且Lingdegaard指數(shù)超過3則認(rèn)為血管痙攣。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，并對(duì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血管痙攣發(fā)生率情況比較 見表1。對(duì)兩組血管痙攣進(jìn)行比較，對(duì)照組在治療后7、14、21、28 d的發(fā)生率分別為14.28%、11.43%、11.43%、8.57%，分別高于對(duì)照組的8.57%、5.71%、2.86%、0.00%（P＜0.05）。

表1 兩組血管痙攣情況比較（%）

2.2 兩組Lingdegaard指數(shù)比較 見表2。對(duì)兩組Lingdegaard指數(shù)進(jìn)行比較，治療后3 d兩組Lingdegaard指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而治療后7、14、21、28 d兩組Lingdegaard指數(shù)比較差異明顯（P＜0.05）。

表2 兩組Lingdegaard指數(shù)比較（±s）

表2 兩組Lingdegaard指數(shù)比較（±s）

組別 n 治療后1 4 d治療后2 1 d治療后2 8 d觀察組 3 5 1 . 7 3 ± 0 . 2 7△ 1 . 5 6 ± 0 . 2 4△1 . 3 7 ± 0 . 3 8△對(duì)照組 3 5 1 . 8 1 ± 0 . 2 7 1 . 4 5 ± 0 . 2 3 1 . 3 2 ± 0 . 3 5治療后3 d治療后7 d 1 . 6 1 ± 0 . 3 1△1 . 6 4 ± 0 . 2 6△1 . 3 4 ± 0 . 2 6 1 . 5 2 ± 0 . 3 9

2.3 兩組動(dòng)脈血流速比較 見表3。對(duì)兩組動(dòng)脈血流速進(jìn)行比較，治療后3 d兩組在MCA、ACA、PCA血流速差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而治療后7、14、21、28 d觀察組MCA、ACA、PCA血流速下降比對(duì)照組更加明顯（P＜0.05）。

表3 兩組動(dòng)脈血流速比較（cm/s，±s）

表3 兩組動(dòng)脈血流速比較（cm/s，±s）

組別 時(shí)間 F b g（g / L）觀察組治療后3 d 9 6 . 4 7 ± 8 . 8 4*（n = 3 5）治療后7 d 9 3 . 5 9 ± 8 . 4 1△治療后1 4 d 8 2 . 5 4 ± 6 . 5 7△9 0 . 4 7 ± 9 . 8 9△ 9 5 . 2 4 ± 1 0 . 2 4△治療后2 8 d 8 0 . 7 8 ± 9 . 3 5△ 8 1 . 1 6 ± 1 0 . 1 2△6 9 . 3 5 ± 4 . 5 7△對(duì)照組 治療后3 d 1 4 1 . 3 7 ± 2 1 . 5 9 1 2 8 . 5 5 ± 1 7 . 3 4 9 7 . 5 1 ± 8 . 9 4 M C A A C A 1 4 0 . 3 1 ± 2 1 . 1 2*1 2 7 . 3 5 ± 1 7 . 1 2*1 2 9 . 4 6 ± 1 7 . 2 4△1 1 4 . 3 4 ± 1 4 . 8 3△1 0 6 . 2 4 ± 1 1 . 5 2△1 0 1 . 3 6 ± 1 3 . 9 4△治療后2 1 d 7 5 . 1 4 ± 5 . 5 8△（n = 3 0）治療后7 d 1 3 5 . 1 4 ± 1 8 . 2 5 1 2 0 . 6 9 ± 1 6 . 4 8 9 5 . 7 2 ± 8 . 5 6治療后1 4 d 1 1 7 . 4 6 ± 1 2 . 3 9 1 1 0 . 5 4 ± 1 4 . 8 4 9 0 . 2 4 ± 7 . 3 6治療后2 1 d 9 6 . 6 9 ± 1 1 . 4 6 1 0 1 . 3 8 ± 1 2 . 5 3 8 1 . 4 5 ± 6 . 6 8治療后2 8 d 8 7 . 5 4 ± 1 0 . 6 8 9 0 . 2 5 ± 1 1 . 0 6 7 3 . 6 8 ± 5 . 4 1

3 討 論

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是臨床上少見的血管疾病，起病急驟，發(fā)展快，危險(xiǎn)性大，在臨床上可引起劇烈疼痛、休克和壓迫癥狀，不及時(shí)就診可因夾層動(dòng)脈壁外膜破裂而死亡。研究稱，此疾病重在預(yù)防，特別是血管痙攣的預(yù)防，一旦血管痙攣有80%以上患者會(huì)導(dǎo)致死亡［4］。而目前對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤血管痙攣的發(fā)病機(jī)制不明確，主要是炎癥反應(yīng)，主要有全身炎癥反應(yīng)、白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞相互作用、黏附分子、信號(hào)轉(zhuǎn)移、鈣離子振蕩等方面。目前西醫(yī)在預(yù)防上以降低血壓、鎮(zhèn)靜止痛、防治休克和改善微循環(huán)等為主［5］。而這些方法需住院觀察治療，且藥物種類多，費(fèi)用高，患者依從性差，很難普及。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤血管痙攣屬于“真頭痛”或“中風(fēng)”范疇，臨床上多辨證為肝陽上亢、血脈瘀滯、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等。發(fā)病機(jī)制主要是素體陰虛，致肝陽偏亢，多因暴怒致使動(dòng)風(fēng)化風(fēng)、火熱之邪致迫血妄行。

古書有云“腦為髓腦、究其本源，是由腎中真陽真陰之氣、醞釀化合而成，沿督脈上升而貫注于腦”。這說明督脈將腎中精氣通過別絡(luò)、孫絡(luò)滲灌氣血濡養(yǎng)腦髓。腎精虧虛，因虛致瘀生痰，痰瘀互結(jié)，腎精不足，肝腎陰虛而生內(nèi)熱，最終形成肝熱血瘀［6-7］。肝陽偏亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，督脈氣血逆亂，血溢而產(chǎn)生離經(jīng)之瘀血，血不利而為水，瘀血內(nèi)阻，營陰外滲而為水，水瘀混雜于腦而膠滯督脈，孫絡(luò)，致其痙攣，迂曲而狹窄。故在治療上需柔肝化瘀止痙。

在本次研究中，采用牛黃泄熱平肝，醒神解毒；水牛角、龍膽草、虎杖清肝熱、存肝陰；白芍、木瓜酸甘化陰，養(yǎng)肝柔肝，葛根化瘀柔肝止痙。另外予桃仁、紅花活血。以上方共奏清熱平肝、養(yǎng)肝柔肝、化瘀止痙作用。而從結(jié)果中看出，運(yùn)用此方后患者血管痙攣發(fā)生率明顯下降，且在Lingdegaard指數(shù)、MCA、ACA、PCA血流速上比較差異有明顯差異性。這和報(bào)道［8］結(jié)果是類似的，說明了中醫(yī)藥在治療血管痙攣上的效果。從現(xiàn)代藥理學(xué)分析，柔肝化瘀止痙法具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗驚厥作用，能增加腦血流量，降低腦血管阻力，增加冠狀動(dòng)脈血管流量，緩解腦血管痙攣，能促進(jìn)血管活性因子NO和ET-1水平的穩(wěn)定［9］。研究稱，牛黃等藥物能促進(jìn)氧合血紅蛋白，在自身氧化過程中產(chǎn)生超氧陰離子自由基和脂質(zhì)過氧化物，損傷生物膜，影響鉀-鈉-ATP酶活性，提高內(nèi)皮細(xì)胞滲透壓，升高細(xì)胞鈣離子水平，促使細(xì)胞去極化，血管痙攣，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮源性舒張因子［10］。

綜上所述，柔肝化瘀止痙法能通過促進(jìn)血液循環(huán)，改善動(dòng)脈血流速度達(dá)到預(yù)防主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者血管痙攣的目的，且方法簡單，費(fèi)用低廉，可廣泛運(yùn)用。

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Clinical Effect of Rouganhuayuzhijing Decontion on patients with aortic dissection

CHEN Hang，WANG Jing，F(xiàn)U Li.Chengdu First people′s Hospital of Cardiology，sichuan，chengdu 610000，China

Objective：To observe the effect of Rouganhuayuzhijing Decontion on vasospasm.Methods：70 cases were randomly divided into two groups.Control group（35 patients）were treated with conventional Western medicine treatment，observation group（35 cases）with Rouganhuayuzhijing Decontion.the clinical effect was observed after treatment of vasospasm.Results：The incidence of vasospasm，the control group after treatment，the incidence was respectively 14.28%7，14，21，28 d，11.43%，11.43%，8.57%；observation group corresponding incidence of 8.57%，respectively，5.71%，2.86%，0 the difference was statistically significant（P＜0.05）；while treating 3d in Lingdegaard index，MCA，ACA，PCA blood flow velocity difference was not statistically significant（P＞0.05）；while treatment after 7，14，21，28d the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Softening circulation antispasmodic aortic dissection can only be effective in preventing vasospasm and improve clinicalResults.

Aortic dissection；Rouganhuayuzhijing Decontion；Vasospasm；Clinical effect

R654.3

B

1004-745X（2015）02-0225-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.014

2014-10-21）

四川省衛(wèi)生廳科研基金資助項(xiàng)目（120523）