楊 盼 郭 健 趙 雷 錢(qián)風(fēng)華

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

·研究報(bào)告·

炎癥/抗炎癥介質(zhì)水平與膿毒癥患者嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究*

楊 盼 郭 健 趙 雷 錢(qián)風(fēng)華△

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

目的探討膿毒癥患者血清炎癥介質(zhì)、抗炎細(xì)介質(zhì)水平與其病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性。方法選取膿毒癥患者50例，其中存活41例，死亡9例，另選8例健康成人作為正常對(duì)照組。采用急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）對(duì)患者進(jìn)行病情程度的評(píng)分，并測(cè)定血清中炎癥和抗炎癥介質(zhì)的濃度。結(jié)果膿毒癥（毒熱內(nèi)盛證）患者腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-10（IL-10）、APACHEⅡ評(píng)分較正常對(duì)照組明顯增加；與生存組相比較，死亡組IL-10水平、IL-10/TNF-α值有所升高；IL-10/TNF-α與APACHEⅡ評(píng)分分值呈線性趨勢(shì)（P＜0.05），相關(guān)系數(shù)r=0.367，兩者呈正相關(guān)。結(jié)論膿毒癥（毒熱內(nèi)盛證）患者炎癥介質(zhì)TNF-α、IL-10、APACHEII評(píng)分升高，死亡組IL-10、APACHEⅡ評(píng)分高于生存組；IL-10/TNF-α值與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)。

膿毒癥 毒熱內(nèi)盛 炎癥介質(zhì) 抗炎癥介質(zhì) 嚴(yán)重程度

膿毒癥（Sepsis）是由病原微生物引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，是導(dǎo)致膿毒癥休克及多器官功能障礙綜合征（MODS）的重要因素，其中全身炎癥反應(yīng)/代償性抗炎癥反應(yīng)（SIRS/CARS）的平衡在其發(fā)生發(fā)展中具有重要的作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，毒邪內(nèi)蘊(yùn)是膿毒癥的發(fā)病基礎(chǔ)，內(nèi)外之毒大量蓄積，引起臟腑功能的紊亂和氣血運(yùn)行的失調(diào)［1］。筆者進(jìn)行了膿毒癥（毒熱內(nèi)盛證）患者白介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）與急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)分 （APACHEⅡ）分值的相關(guān)性研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年9月至2014年7月我院ICU、留觀病房收治的符合毒熱內(nèi)盛證（高熱持續(xù)不退，煩躁，神昏，惡心嘔吐，舌質(zhì)紅絳，脈數(shù)）的50例膿毒癥患者作為研究對(duì)象，另選8例健康成人作為正常對(duì)照組。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病專家委員會(huì)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救專業(yè)委員會(huì)2007年《膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)及說(shuō)明（草案）》進(jìn)行膿毒癥診斷及中醫(yī)證候的分型。既往存在嚴(yán)重心、肝、腎等臟器衰竭及惡性腫瘤、長(zhǎng)期或正在服用免疫抑制劑不入選本課題研究。50例膿毒癥患者存活39例，死亡11例，研究共分為正常對(duì)照組、生存組、死亡組。所有入組患者入院后即抽取外周靜脈血5 mL，室溫放置30 min后3000 r/min離心10 min收集血清，-80℃保存。24 h內(nèi)進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，以各項(xiàng)指標(biāo)最差值為準(zhǔn)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者基本資料

1.2 觀察指標(biāo)及測(cè)定 取出血清室溫溶解后用采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清TNF-α、IL-10濃度。ELISA試劑盒由上海森雄科技實(shí)驗(yàn)有限公司提供，實(shí)驗(yàn)步驟按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，全部操作由專業(yè)檢驗(yàn)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。統(tǒng)計(jì)描述中計(jì)量資料多個(gè)組間比較，若滿足方差齊性和正態(tài)分布，采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK法；若不滿足方差齊性和正態(tài)分布，采用kruskal-wallish H檢驗(yàn)，組間比較采用wilcoxon秩和檢驗(yàn)。變量相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組APACHEⅡ評(píng)分比較 見(jiàn)表2。正常對(duì)照組、膿毒癥生存組、膿毒癥死亡組3組患者APACHEⅡ評(píng)分總體均數(shù)不等或不全相等，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；生存組和死亡組患者評(píng)分高于正常對(duì)照組，死亡組評(píng)分高于生存組（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 各組患者APACHEⅡ評(píng)分、IL-10/TNF-α比較（±s）

表2 各組患者APACHEⅡ評(píng)分、IL-10/TNF-α比較（±s）

與正常對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與生存組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組 別 n A P A C H EⅡ評(píng)分（分） I L -1 0 / T N F -α正常對(duì)照組 8 5 . 0 ± 0 . 7 6 0 . 9 9 ± 0 . 2 9生存組 3 9 1 4 . 4 3 ± 3 . 9 7* 1 . 2 0 ± 0 . 4 0死亡組 1 1 2 6 . 4 5 ± 5 . 2 8*△ 1 . 5 4 ± 0 . 3 2*△

2.2 各組炎癥介質(zhì)與抗炎癥介質(zhì)比較 見(jiàn)表3~表4。膿毒癥（毒熱內(nèi)盛證）患者IL-10表達(dá)較正常對(duì)照組均明顯增加（P＜0.05），死亡組患者IL-10濃度高于生存組。與正常對(duì)照組相比，TNF-α表達(dá)增加，生存組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但死亡組與生存組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。膿毒癥生存組IL-10/TNF-α值與正常對(duì)照組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而死亡組IL-10/TNF-α值較生存組及正常對(duì)照組高（P＜0.05）。

2.3 各組IL-10/TNF-α與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性分析 見(jiàn)圖1。對(duì)膿毒癥（毒熱內(nèi)盛證）（包括生存組及死亡組）患者抗炎癥介質(zhì)IL-10和炎癥介質(zhì)TNF-α的比值與相應(yīng)的APACHEⅡ評(píng)分分值做相關(guān)性分析，結(jié)果顯示IL-10/TNF-α值與APACHEⅡ評(píng)分分值呈線性趨勢(shì)，P=0.005，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)系數(shù)r=0.367，呈正相關(guān)，變化趨勢(shì)相同。

表3 各組患者血清TNF-α比較（pg/mL）

表4 各組患者血清IL-10比較（pg/mL）

圖1

3 討 論

北美每年大約有60萬(wàn)患者罹患膿毒癥，其病死率接近30%，昂貴的治療費(fèi)用加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。如何準(zhǔn)確地診斷與治療是目前研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。1991年由美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）、危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）聯(lián)席會(huì)議委員會(huì)提出全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS）及代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）的概念，認(rèn)為天然免疫和獲得性免疫反應(yīng)所導(dǎo)致的促炎/抗炎免疫失衡是膿毒癥發(fā)病的機(jī)理之一［3］，并且是以后發(fā)展成為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克、MODS的重要原因［4］。

膿毒癥在中醫(yī)學(xué)中無(wú)相應(yīng)的病名，因其以炎癥反應(yīng)、發(fā)熱為主要特點(diǎn)，故將其歸為中醫(yī)學(xué)“外感熱病”或“溫?zé)岵　狈懂牐?］，在2007膿毒癥中醫(yī)診療規(guī)范中，根據(jù)病程中的證候表現(xiàn)不同，將膿毒癥分為毒熱內(nèi)盛、瘀毒內(nèi)阻、氣陰耗竭及陽(yáng)氣暴脫證。因膿毒癥患者臨床癥狀、體征多樣，證型復(fù)雜，為使本次試驗(yàn)研究更有針對(duì)性，僅收集毒熱內(nèi)盛這一證型的膿毒癥患者作為研究對(duì)象。

本研究通過(guò)對(duì)膿毒癥 （毒熱內(nèi)盛證）患者血清TNF-α及IL-10水平的測(cè)定，探討生存組和死亡組炎癥介質(zhì)與抗炎癥介質(zhì)濃度表達(dá)的不同。TNF-α是機(jī)體內(nèi)最關(guān)鍵和最主要的促炎細(xì)胞因子，在全身炎癥性反應(yīng)的發(fā)生及發(fā)展中起著主導(dǎo)作用，是起到激活細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)作用的主要介質(zhì)。本研究結(jié)果示：與正常對(duì)照組相比，膿毒癥（毒熱內(nèi)盛證）患者炎癥介質(zhì)TNF-α表達(dá)增加，提示TNF-α在全身炎癥反應(yīng)啟動(dòng)時(shí)發(fā)揮著重要的作用，但死亡組與生存組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本試驗(yàn)樣本量較小有關(guān)。

IL-10是體內(nèi)一種有力的抗炎因子，不但直接抑制炎癥細(xì)胞的增殖，還抑制單核細(xì)胞的激活、黏附、遷移及炎癥因子的釋放［6］，抑制Th1細(xì)胞促炎因子IL-2、IL-6的水平，下調(diào)TNF-α mRNA的表達(dá)，干預(yù)和降低由促炎因子所引發(fā)的過(guò)度炎癥瀑布反應(yīng)造成的對(duì)機(jī)體的損害。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥（毒熱內(nèi)盛證）患者抗炎癥介質(zhì)IL-10表達(dá)較正常對(duì)照組均明顯增加，各組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，死亡組患者IL-10濃度高于生存組，可能與IL-10抑制炎癥介質(zhì)的合成和釋放，抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)，從而使機(jī)體對(duì)病原體的易感性增加［7］有關(guān)。

無(wú)論促炎因子下降亦或是抗炎因子升高，人體始終維持兩者的平衡，一旦這種和諧被打破，病情就會(huì)加重和惡化。目前，已有很多學(xué)者針對(duì)炎癥介質(zhì)、抗炎介質(zhì)之間的比值與膿毒癥患者預(yù)后進(jìn)行了相關(guān)探討，Gogos等［8］研究表明，膿毒癥發(fā)生時(shí)，IL-10與TNF-α比值升高，膿毒癥死亡患者此項(xiàng)比值明顯高于存活者。在本次研究中，膿毒癥（毒熱內(nèi)盛證）患者IL-10/TNF-α值與健康成人相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而死亡組IL-10/TNF-α值較生存組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是與膿毒癥發(fā)展過(guò)程中，對(duì)抗過(guò)度炎癥的反應(yīng)超過(guò)炎癥反應(yīng)，對(duì)機(jī)體的天然免疫和獲得性免疫反應(yīng)產(chǎn)生明顯的抑制作用，機(jī)體經(jīng)歷了一個(gè)免疫負(fù)調(diào)控階段有關(guān)。

APACHEⅡ評(píng)分作為一種預(yù)測(cè)危重病患者病死率模型，基礎(chǔ)在于多種生理指標(biāo)異常的程度可以衡量急性病的危重程度，并對(duì)患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)率進(jìn)行估計(jì)［9］。其分值越高，病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大［10］。目前，已有多項(xiàng)研究報(bào)道顯示膿毒癥患者死亡組APACHEⅡ評(píng)分明顯高于存活組［11］，APACHEⅡ分值與膿毒癥患者病死率呈正相關(guān)關(guān)系［12］。但APACHEⅡ評(píng)分包括急性生理學(xué)評(píng)分、慢性健康評(píng)分、年齡評(píng)分3個(gè)部分，包含多個(gè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)于臨床評(píng)價(jià)患者危重程度較為復(fù)雜，本研究通過(guò)探討膿毒癥患者炎癥及抗炎癥細(xì)胞因子水平變化與APACHEⅡ評(píng)分分值的關(guān)系，試圖為膿毒癥的病情評(píng)估提供新策略。本研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥 （毒熱內(nèi)盛證）患者IL-10/TNF-α值與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，呈正相關(guān)，提示IL-10/TNF-α值可能與膿毒癥（毒熱內(nèi)盛證）患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)。

總之，膿毒癥（毒熱內(nèi)盛證）患者血清IL-10、TNF-α水平升高明顯，IL-10/TNF-α值與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，可能可有助于早期判斷膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度，以進(jìn)行更加積極的干預(yù)治療。

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The Relevant Research on Inflammatory Medium/anti-inflammatory Medium Level with Severity of Heat Toxic Inside Sepsis Patients

YANG Pan，GUO Jian，ZHAO Lei，et al. Yueyang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China

Objective:To discuss the relevant research on inflammatory medium/anti-inflammatory medium level with severity of heat toxic inside sepsis patients.Methods:50 heat toxic inside sepsis patients were selected，41 cases were survived，9 deaths，and alternate 8 cases of healthy adults as control group.Adopt APACHEⅡscore was adopted to assess the state of illness，and the concentrations of inflammatory and anti-inflammatory medium were determine.Results:Compared with normal control group，the TNF-α，IL-10，APACHEⅡscore of heat toxic inside sepsis patients were signicantly increased.Compared with survival group，the level of IL-10、IL-10/TNF-α in death group rised.It was a linear trend between IL-10/TNF-α and APACHEⅡ scores（P＜0.05）. The correlation coefficient r=0.367，there was a positive correlation between both.Conclusion:The TNF-α，IL-10、APACHEⅡ score of heat toxic inside sepsis patients were increased，the IL-10，APACHEⅡ score in death group was higher than survival group，the higher the IL-10/TNF-α value，the greater the APACHEⅡscores.

Sepsis；Heat toxic inside type；Inflammatory medium；Anti-inflammatory medium；Severity

R631

A

1004-745X（2015）02-0191-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.002

2014-09-23）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（ZJ0901JZ015）

△通信作者（電子郵箱：smileqian1975@qq.com）