林馮杰，徐鷺英，陳惠琴，李華圣，邱素芳，林少俊，胡彩容，陸軍

1.福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，福建省腫瘤醫(yī)院放療科，福建 福州 350014；

2.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350014；

3.福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，福建省腫瘤醫(yī)院放診科，福建 福州 350014

食道鋇劑造影在評(píng)價(jià)鼻咽癌放療后吞咽功能障礙中的運(yùn)用

林馮杰1，徐鷺英1，陳惠琴2，李華圣3，邱素芳1，林少俊1，胡彩容1，陸軍1

1.福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，福建省腫瘤醫(yī)院放療科，福建 福州 350014；

2.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350014；

3.福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，福建省腫瘤醫(yī)院放診科，福建 福州 350014

背景與目的：鼻咽癌放療后吞咽功能障礙評(píng)價(jià)方法多為主觀的問卷調(diào)查，缺乏有效的客觀檢測方法，本研究旨在探索鼻咽癌放療后吞咽功能障礙的評(píng)價(jià)方法，了解鼻咽癌放療后吞咽功能障礙的發(fā)病情況及其嚴(yán)重程度。方法：連續(xù)選取2013年10月—2013年12月門診復(fù)查的128例鼻咽癌放療后患者，其中調(diào)強(qiáng)放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)組患者89例，常規(guī)放療(conventional radiotherapy，CRT)組患者39例。采用食道鋇劑造影方法，評(píng)價(jià)吞咽功能障礙情況。每位患者吞食3種不同濃度的鋇劑，并在X線透視下動(dòng)態(tài)觀察不同濃度鋇劑在通過口腔、咽部和食道時(shí)是否存在以下問題：①在口腔受阻無法下咽；②分流至聲門或氣管；③潴留在梨狀窩和舌會(huì)厭隙；④舌骨、會(huì)厭活動(dòng)受限；⑤通過咽部不暢，時(shí)間延長；⑥通過食道入口處速度減慢。結(jié)果：在128例患者中，食道鋇劑造影檢測出吞咽功能障礙總發(fā)生率為60.2%，調(diào)強(qiáng)組和常規(guī)組分別為52.8%和76.9%(P=0.018)；放療后1年內(nèi)、1～2年和2年后發(fā)病率分別為63.1%、33.3%和69.0%(P=0.019)。結(jié)論：鼻咽癌放療后吞咽功能障礙較多見，采用IMRT的患者其發(fā)生率較低。食道鋇劑造影可以客觀的評(píng)價(jià)鼻咽癌放療后吞咽功能障礙的發(fā)病情況及其嚴(yán)重程度。

鼻咽癌；放射治療；吞咽功能障礙；食道鋇劑造影

中國南方是鼻咽癌高發(fā)地區(qū)［1］，隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，其5年生存率已高達(dá)70%～80%［1-2］。因此，減輕放療后損傷，提高生存質(zhì)量，成為放療科醫(yī)師追求的目標(biāo)［3］。吞咽功能障礙是鼻咽癌放療后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率達(dá)到70%～80%［4-7］。鄒小量等［7］利用吞咽困難量表評(píng)估鼻咽癌患者放療后吞咽功能情況，Wu等［8］用電子喉鏡觀察，也有學(xué)者采用食管鋇劑造影法［9-10］。本研究利用食管鋇劑造影，結(jié)合問卷調(diào)查及電子喉鏡檢查，了解鼻咽癌放療后吞咽功能障礙的發(fā)病情況及其嚴(yán)重程度，為吞咽障礙的診斷及預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 患者臨床資料

連續(xù)選取2013年10月—2013年12月在福建省腫瘤醫(yī)院門診復(fù)查的鼻咽癌首次放療后患者共128例，其中男性94例，女性34例，男女比例為2.8∶1，中位年齡50歲(范圍17～75歲)。根據(jù)鼻咽癌2008分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期0例，Ⅱ期13例，Ⅲ期59例，Ⅳa期53例，Ⅳb期3例。調(diào)強(qiáng)放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)組患者89例，常規(guī)放療(conventional radiotherapy，CRT)組患者39例，所有患者均接受超過68 Gy劑量的照射。所有病例均排除合并存在其他可能導(dǎo)致吞咽功能異常的疾病。

1.2 方法

本研究已通過福建省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，在患者知情同意的情況下執(zhí)行，每位復(fù)查患者均行食道鋇劑造影檢查，計(jì)算吞咽功能障礙發(fā)病率及嚴(yán)重程度，并比較128例患者采用IMRT及CRT的吞咽功能障礙情況；比較放療后1年內(nèi)、1～2年和2年后吞咽功能障礙發(fā)生情況。食道鋇劑造影檢查具體方法如下：每位患者吞食3種不同濃度的鋇劑［稀鋇(80%W/V)、稠鋇(200%W/V)和混有鋇劑的饅頭(80%W/V)］，并分別行正、側(cè)位“X線透視”。觀察3種食物在通過口腔、咽部和食道時(shí)是否存在以下問題：①鋇劑分流至聲門或氣管以及嗆咳，該項(xiàng)在吞食稀鋇時(shí)更容易被觀察，稀鋇在通過下咽時(shí)，大部分鋇劑進(jìn)入食道，另外有少量分流至前方的聲門或氣管，有些患者會(huì)引起嗆咳(圖1)；②鋇劑潴留在梨狀窩和舌會(huì)厭隙，此項(xiàng)在吞食稠鋇時(shí)較容易觀察，鋇劑長時(shí)間潴留在梨狀窩和舌會(huì)厭隙，X線透視時(shí)可見液平(圖2)；③由于舌根往咽后壁方向的運(yùn)動(dòng)減弱或缺失，吞咽時(shí)鋇劑含在口腔里，難以下咽；④舌骨向上運(yùn)動(dòng)減弱、會(huì)厭活動(dòng)受限；⑤鋇劑通過咽部不暢，時(shí)間延長，此項(xiàng)多用吞食裹有鋇劑的饅頭進(jìn)行觀察，吞咽時(shí)咽縮肌不能正常收縮將食物送入食管，導(dǎo)致食物長時(shí)間留在咽部(圖3)；⑥通過食道入口處不暢，速度減慢。這6個(gè)項(xiàng)目有陽性即為+，陰性為-。有1個(gè)項(xiàng)目檢查結(jié)果為+即被認(rèn)為存在吞咽功能障礙。統(tǒng)計(jì)陽性數(shù)并進(jìn)行吞咽障礙程度分級(jí)：無陽性者：全-；輕度：1+～2+；中度3+～4+；重度5+～6+。檢查結(jié)果由2名以上的經(jīng)驗(yàn)豐富的放診科主任醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定。

圖1 顯示“稀鋇”分流聲門及氣管，并在舌會(huì)厭隙有潴留Fig. 1 “Thin barium” diverted to the glottis and trachea, retention in the tongue epiglottis vallecula

圖2 顯示“稠鋇”潴留于舌會(huì)厭隙和梨狀窩Fig. 2 Retention of “thick barium” in the tongue epiglottis vallecula and the pyriform sinus

圖3 顯示“裹有鋇劑的饅頭”潴留在口咽無法咽下Fig. 3 “Paste barium” stuck in the oropharynx, unable to swallow

此外，所有患者接受問卷調(diào)查及電子喉鏡檢查。問卷調(diào)查是患者根據(jù)自己在吞咽及進(jìn)食時(shí)的主觀感受進(jìn)行填寫，調(diào)查內(nèi)容包括：有無進(jìn)食從鼻孔流出或嗆咳；有無食物滯留喉部；有無就餐時(shí)間延長等。電子喉鏡檢查了解會(huì)厭及聲帶活動(dòng)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)理論頻數(shù)<5時(shí)，采用Fisher精確概率法計(jì)算，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 食道鋇劑造影檢查結(jié)果

鼻咽癌放療后吞咽功能障礙總發(fā)生率為60.2%(77/128)，輕、中和重度吞咽困難發(fā)生率分別為46.1%、9.4%和4.7%。其中，鋇劑“在口腔受阻無法下咽”發(fā)生率為14.1%，“分流至聲門或氣管”發(fā)生率為12.5%，“潴留在梨狀窩和舌會(huì)厭隙”發(fā)生率為45.3%，“舌骨、會(huì)厭活動(dòng)受限”發(fā)生率為13.3%，“通過咽部不暢，時(shí)間延長”發(fā)生率為30.5%，“通過食道入口處速度減慢”發(fā)生率為7.8%。吞咽障礙多數(shù)表現(xiàn)為鋇劑在梨狀窩、會(huì)厭溪滯留(45.3%)和鋇劑通過咽部不暢、時(shí)間延長(30.5%)。IMRT組和CRT組發(fā)生率分別為52.8%和76.9%(P=0.018，表1)。放療后1年內(nèi)、1～2年和2年后發(fā)生率分別為63.1%、33.3%和69.0%(P=0.019)，累積發(fā)生率曲線見圖4。

圖4 吞咽困難累積發(fā)生率曲線Fig. 4 Kaplan-Meier curve of dysphagia probability

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

鼻咽癌放療后總吞咽功能障礙發(fā)生率為80.5%(103/128)。其中，進(jìn)食從鼻孔流出為12.5%，進(jìn)食或飲水嗆咳為15.6%，食物或流質(zhì)滯留喉部為40.6%，就餐時(shí)間延長為51.6% (表2)。

2.3 電子喉鏡檢查結(jié)果

鼻咽癌放療后吞咽功能障礙總發(fā)生率為39.1%(50/128)。其中，會(huì)厭活動(dòng)異常發(fā)生率為36.7%，聲帶活動(dòng)受限發(fā)生率為4.7%(表3)。

表1 食道鋇劑造影評(píng)價(jià)鼻咽癌IMRT與CRT后吞咽功能障礙結(jié)果Tab. 1 Esophageal barium fluoroscopy examination evaluated the swallowing dysfunction of nasopharyngeal carcinoma between IMRT and CRT

表2 問卷調(diào)查評(píng)價(jià)鼻咽癌IMRT與CRT后吞咽功能障礙結(jié)果Tab. 2 The questionnaires in evaluating swallowing dysfunction of nasopharyngeal carcinoma between IMRT and CRT

表3 電子喉鏡檢測評(píng)價(jià)鼻咽癌IMRT與CRT后吞咽功能障礙結(jié)果Tab. 3 Electronic laryngoscopy in evaluating swallowing dysfunction of nasopharyngeal carcinoma between IMRT and CRT

3 討 論

本研究橫斷性調(diào)查了128例門診鼻咽癌放療后患者吞咽功能障礙的發(fā)生情況。主要利用食管鋇劑造影檢查聯(lián)合問卷調(diào)查以及電子喉鏡進(jìn)行評(píng)估。

近年來，基于主觀感覺評(píng)估吞咽功能的問卷調(diào)查層出不窮，馬禮欽等［4］參考EORTC QLQ-C30制定了“鼻咽癌生存質(zhì)量調(diào)查問卷”，鄒小量等［7］利用安德森吞咽困難量表從總體狀況、情感、功能和生理(共20個(gè)條目)4個(gè)維度評(píng)估鼻咽癌放療后吞咽情況，但由于問卷調(diào)查相關(guān)量表內(nèi)容多、操作復(fù)雜，且是根據(jù)主觀意識(shí)判斷，研究結(jié)果常受到性別、家庭文化、教育背景和經(jīng)濟(jì)情況等因素的影響［4,9］，因此在臨床運(yùn)用中受到限制。Wu等［8］利用電子喉鏡分析放療后2年以上的晚期吞咽功能損傷，提示吞咽障礙發(fā)生率為61.3%。但喉鏡僅能觀察到會(huì)厭卷曲和聲帶麻痹等器質(zhì)性病變，這些都是放療的后期損傷，因此，相對(duì)于早、中期吞咽功能障礙，喉鏡并不是一個(gè)最理想的檢測手段。食管鋇劑造影檢查被認(rèn)為是評(píng)價(jià)吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)之一［9-10］。本研究的食管鋇劑造影檢查結(jié)果顯示，吞咽障礙的發(fā)病率為60.2%，低于Hughes等［5］報(bào)道的78%，可能是由于本研究中IMRT患者比例(69.5%)高于其他研究［5-7］。IMRT可以有效地保護(hù)腫瘤周圍的正常組織，鼻咽癌采用IMRT后吞咽功能障礙明顯降低［4,11］。本研究結(jié)果顯示，IMRT組吞咽功能障礙發(fā)生率明顯低于CRT組，分別為52.8%和76.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)。

Chang等［12］分析了184例鼻咽癌放療后患者，認(rèn)為放療1年后開始出現(xiàn)吞咽障礙高峰。Ku等［13］認(rèn)為放療后1年內(nèi)吞咽異常發(fā)病率高達(dá)95%。本研究結(jié)果顯示，放療后1年內(nèi)、1～2年和2年后吞咽障礙的發(fā)生率為63.1%、33.3%和69.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在累積發(fā)生率Kaplan-Meier曲線上顯示，放療后1年以內(nèi)及2年后曲線斜率較大，而放療后1～2年曲線斜率相對(duì)平緩，提示放療后1年內(nèi)、2年后分別存在吞咽障礙高峰?？赡茉虬ǎ孩俜暖熀?年內(nèi)，尤其是最初半年，放射導(dǎo)致的涎腺分泌減少、咽喉部急性黏膜水腫和疼痛等造成進(jìn)食吞咽不暢［13］；②放療1年后，涎腺分泌功能恢復(fù)至正常水平的25%以上［14］，使吞咽障礙得到部分緩解；③晚期放射性損傷多發(fā)生在放療2年后，吞咽相關(guān)肌群纖維化、會(huì)厭卷曲、顱神經(jīng)損傷等導(dǎo)致參與吞咽動(dòng)作的咽縮肌功能減退，神經(jīng)反射不協(xié)調(diào)［8］。

如何科學(xué)合理的使用食道鋇劑造影評(píng)估鼻咽癌放療后吞咽功能障礙國內(nèi)少有報(bào)道，本研究食管鋇劑造影檢查采用吞食稀鋇、稠鋇及含鋇劑的饅頭動(dòng)態(tài)觀察3種食物在通過口腔、咽部、食道3處時(shí)是否存在無法下咽、分流、潴留和通過不暢等問題。通過統(tǒng)計(jì)這些項(xiàng)目的陽性數(shù)目，進(jìn)行量化分級(jí)。其中稀鋇由于密度低便于觀察是否存在分流至聲門和氣管；稠鋇密度高用于觀察梨狀窩和舌會(huì)厭溪是否潴留；混有鋇劑的饅頭主要用于觀察舌、咽部參與吞咽的肌肉、食道入口相關(guān)肌群運(yùn)動(dòng)情況。本研究結(jié)果顯示，吞咽障礙主要表現(xiàn)為鋇劑在梨狀窩、會(huì)厭溪潴留(45.3%)和鋇劑通過咽部不暢、時(shí)間延長(30.5%)，且IMRT組和CRT組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，即咽喉段吞咽障礙發(fā)病率高，且說明IMRT技術(shù)對(duì)咽喉部正常組織有一定的保護(hù)作用。這一結(jié)果提示，咽喉部吞咽相關(guān)肌群結(jié)構(gòu)及功能異常，是吞咽功能障礙的主要原因，在鼻咽癌IMRT中應(yīng)考慮將吞咽相關(guān)肌群、喉作為危及器官予以限量，加以保護(hù)，預(yù)防吞咽功能障礙的發(fā)生。

利用食道鋇劑造影檢查結(jié)合問卷調(diào)查及電子喉鏡綜合評(píng)價(jià)鼻咽癌放療后吞咽功能障礙的發(fā)生情況及嚴(yán)重程度是比較客觀全面的。通過問卷調(diào)查獲得患者主觀感覺；電子喉鏡客觀了解患者放療后是否存在吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)的晚期器質(zhì)性病變；食道鋇劑造影檢查可以客觀地、早期地發(fā)現(xiàn)吞咽功能障礙，并可以評(píng)估其嚴(yán)重程度，為相關(guān)的診療提供依據(jù)。

總之，鼻咽癌放療后吞咽功能障礙發(fā)病率較高。IMRT可降低吞咽功能障礙的發(fā)生率；放療后1年內(nèi)、2年后分別存在發(fā)病高峰。采用吞食“稀鋇、稠鋇及含鋇劑的固體食物”的食道鋇劑造影可以客觀的評(píng)價(jià)鼻咽癌放療后吞咽功能障礙的發(fā)病情況及其嚴(yán)重程度。對(duì)于已接受放療者，早期積極采取物理康復(fù)訓(xùn)練等可以延緩疾病發(fā)展及減少嚴(yán)重的并發(fā)癥［15］。對(duì)于晚期重度吞咽障礙患者，如出現(xiàn)飲稀鋇嗆咳等，應(yīng)盡量少進(jìn)食流質(zhì)食物，必要時(shí)應(yīng)采取鼻飼管或造瘺等，避免吸入性肺炎而危及生命。因此，食道鋇劑造影為吞咽功能障礙的干預(yù)和治療提供診斷依據(jù)。

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Dysphagia after radiotherapy: esophageal barium fluoroscopy examination of swallowing in nasopharyngeal carcinoma patients

LIN Fengjie1, XU Luying1, CHEN Huiqin2, LI Huasheng3, QIU Sufang1, LIN Shaojun1, HU Cairong1, LU Jun1(1.Department of Radiation Oncology, Fujian Provincial Cancer Hospital, Teaching Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou Fujian 350014, China; 2.Provincial Clinical College of Fujian Medical University, Fuzhou Fujian 350014, China; 3.Department of Radiology, Fujian Provincial Cancer Hospital, Teaching Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou Fujian 350014, China)

XU Luying E-mail: xly6208@sina.com

Background and purpose:Currently, subjective questionaire is the most frequently used methods to evaluate swallowing dysfunctions after radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma patients, while lacking of effective objective examinations. This study aimed to explore effective methods to evaluate swallowing dysfunctions after radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma patients, and gain knowledge of the incidence and severity of swallowing dysfunctions.Methods:From Oct. 2013 to Dec. 2013, 128 consecutive outpatients with previously treated nasopharyngeal carcinoma received esophageal barium fluoroscopy examination at there regularly follow-ups to evaluate swallowing function. Among these patients, 89 were primary treated with intensity modulated radiation therapy (IMRT) and 39 with conventional radiotherapy (CRT). In this study, each patient received esophageal barium fluoroscopy examination for 3 times with thin, thick and pasty barium and were dynamically observed using X-ray fluoroscopy from front and lateral direction. Swallowing dysfunctions were defined as follows: ①The bolus couldnot be swallowed and blocked in the mouth; ②The dilute barium diverted to the glottis or trachea; ③Residual barium delayed in the pyriform sinus and vallecula; ④The movement of the hyoid bone or epiglottis were restricted; ⑤Bolus prolong through the pharynx; ⑥Barium slowed down when went though the esophageal entrance.Results:Of the 128 patients, incidence of dysphagia was 60.2% for the entire cohort, 52.8% for IMRT group and 76.9% for CRT group. Incidence of dysphagia for IMRT group was significantly lower than CRT group (P=0.018). Dysphagia incidence within 1 year, 1 to 2 years and more than 2 years after RT were 63.1%, 33.3% and 69.0%, respectively (P=0.019).Conclusion:There was a high incidence of swallowing dysfunction for the nasopharyngeal carcinoma patients treated with radiotherapy and dysphagia incidence decreased when treated with IMRT. Esophageal barium fluoroscopy examination is objective method to evaluate the incidence and severity of the swallowing dysfunction.

Nasopharyngeal carcinoma; Radiotherapy; Dysphagia; Esophageal barium fluoroscopy;

10.3969/j.issn.1007-3969.2015.05.009

R739.61; R739.63

A

1007-3639(2015)05-0371-06

2015-01-04

2015-04-09）

福建省醫(yī)學(xué)創(chuàng)新課題(2011-CX-15)。

徐鷺英 E-mail:xly6208@sina.com