屠文蓮 ，張志清，曹 瑋(云南省第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，云南 昆明 650032)

隨著人口老齡化、大眾生活水平的提高以及生活節(jié)奏的加快，高血壓病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［1］。云南處于高原地區(qū)，其特有的高海拔、低氧、低氣壓、低溫，以及居民日常生活喜食酒肉、多抽煙、就醫(yī)保健少等，使老年高血壓病的發(fā)病率更高［2］。高血壓病常引起心臟、腦、腎臟疾病等并發(fā)癥，是腦卒中、冠心病、急性心肌梗死的主要危險(xiǎn)因素，因此，早期、合理降壓治療具有十分重要的意義。為了解抗高血壓藥的應(yīng)用現(xiàn)狀，提高抗高血壓藥的應(yīng)用水平，現(xiàn)對(duì)云南省第一人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)門診處方抗高血壓藥使用情況進(jìn)行調(diào)查、分析，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

收集2014 年我院門診處方43 680 張，對(duì)處方中抗高血壓藥所有情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括患者的年齡與性別、用藥品種、類別、銷售金額、用藥數(shù)量、用藥頻度(DDDs)、聯(lián)合用藥等。使用Excel 軟件統(tǒng)計(jì)含抗高血壓藥的處方數(shù)、不同性別和年齡段的患者數(shù)、不同類別抗高血壓藥處方數(shù)、聯(lián)合用藥處方數(shù)，并計(jì)算其所占比例，分析用藥規(guī)律和特點(diǎn)。以世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)為指標(biāo)，其值參考《中華人民共和國(guó)藥典》(2010 年版)、《新編藥物學(xué)》［3］(17 版)以及藥品說(shuō)明書規(guī)定的成人劑量確定。DDDs =該藥年銷售總量/該藥的DDD，其值越大，說(shuō)明該藥的使用頻度越高，臨床對(duì)該藥的選擇傾向性越大;同一成分，不同廠家、不同規(guī)格、不同劑型按同一品種計(jì)算。限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)=該藥年總銷售金額/該藥的DDDs，反映患者使用該藥的平均日費(fèi)用。排序比(B/A)=藥品銷售金額排序(B)/DDDs 排序(A)，反映藥品銷售金額與用藥頻次的同步性。B/A 越接近1，說(shuō)明藥品銷售金額與用藥人次同步性越好;B/A ＜1，表明藥品價(jià)位較高，用藥頻次相對(duì)較低;B/A ＞1，表明藥品價(jià)位較低，用藥頻度相對(duì)較高［4-5］。

2 結(jié)果

43 680 張?zhí)幏街?，?yīng)用抗高血壓藥處方11 820 張，占27.06%;抗高血壓藥銷售金額為215.04 萬(wàn)元，占抽查處方總金額(1 480.2 萬(wàn)元)的14.53%;抗高血壓藥聯(lián)合應(yīng)用處方4704 張。2014 年我院門診不同年齡段高血壓患者的性別分布見(jiàn)表1;各類抗高血壓藥應(yīng)用情況見(jiàn)表2;DDDs 排序居前10位口服抗高血壓藥的DDC、B/A 見(jiàn)表3;處方數(shù)排序居前5 位的聯(lián)合用藥方案見(jiàn)表4。

表1 2014 年我院門診不同年齡段高血壓患者的性別分布Tab 1 Distribution of age and gender in hypertensive patients in outpatient department of our hospital in 2014

表2 2014 年我院門診各類抗高血壓藥應(yīng)用情況Tab 2 Application of different kinds of anti-hypertensive drugs in outpatient department of our hospital in 2014

表3 2014 年我院門診DDDs 排序居前10 位口服抗高血壓藥的DDC、B/ATab 3 The top 10 oral anti-hypertensive drugs ranked by DDDs and their DDC，B/A in outpatient department of our hospital in 2014

表4 2014 年我院門診處方數(shù)排序居前5 位的聯(lián)合用藥方案Tap 4 The top 5 drug combination schemes of anti-hypertensive drugs in outpatient department of our hospital in 2014

3 討論

3.1 高血壓病患者的年齡與性別

11 820 張抗高血壓藥處方的患者中，男性7 500 例(占63.45%)，女性4 320 例(占36.55%)。提示我院高血壓病患者數(shù)隨年齡增長(zhǎng)呈遞增趨勢(shì)，且男性多于女性，符合高血壓病的流行病學(xué)數(shù)據(jù)［6］。同時(shí)，男性的不良生活習(xí)慣(吸煙、飲酒等)及工作、精神壓力較大，導(dǎo)致其發(fā)病率較高。

3.2 各類抗高血壓藥應(yīng)用情況

抗高血壓藥總應(yīng)用頻次為521 964 次，其中鈣通道阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑、β 受體阻斷劑應(yīng)用頻次構(gòu)成比分別為36.06%、24.36%、20.78%，遠(yuǎn)高于其他品種。我院銷售金額、應(yīng)用頻次排序均居前3 位抗高血壓藥種類的依次為鈣通道阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑、β 受體阻斷劑，提示這3 類藥已成為我院門診治療高血壓病的首選藥物，與《中國(guó)高血壓防治指南2010》［7］(以下簡(jiǎn)稱《指南》的推薦基本一致。(1)鈣通道阻滯劑應(yīng)用頻次最高，與其降壓作用緩和，長(zhǎng)期服藥不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，對(duì)脂質(zhì)、糖、尿酸及電解質(zhì)代謝無(wú)不利影響，可用于各類高血壓病患者有關(guān)，我院使用的該類品種數(shù)最多，使該類藥物成為目前我院最為常用的抗高血壓病一線藥物。(2)血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑的應(yīng)用頻次及銷售金額均僅次于鈣通道阻滯劑，且明顯高于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，主要因?yàn)?①血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑具有與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類似的降壓效果，且對(duì)血管和心臟等靶器官具有保護(hù)作用，同時(shí)，血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑能有效保護(hù)腎臟，延緩腎損害進(jìn)展，服用后少見(jiàn)肌酐升高、高鉀血癥［8］;②血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑的不良反應(yīng)明顯少于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，至今尚無(wú)報(bào)道使用血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑引起咳嗽等不良反應(yīng);③不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的患者可改用血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑。(3)β 受體阻斷劑的應(yīng)用頻次及銷售金額排序居第3 位，也是我院常用的抗高血壓藥。其主要通過(guò)阻斷心臟β 受體，減低心臟排出量，作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，減少腎素的釋放而發(fā)揮降壓作用。雖然《2014 年美國(guó)成人高血壓治療指南》(即“美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓委員會(huì)第8 次報(bào)告”，簡(jiǎn)稱“JNC8”)未推薦β 受體阻斷劑作為一線抗高血壓藥，但美國(guó)高血壓病治療的主要目標(biāo)是預(yù)防心肌梗死，而我國(guó)主要是預(yù)防腦卒中。β受體阻斷劑除能降低血壓外，還能有效降低腦卒中發(fā)生率和總體病死率，在心血管疾病多個(gè)發(fā)展環(huán)節(jié)均獲得了良好的臨床療效，且越到疾病后期其降低總病死率的效果越顯著［9］。因此，我國(guó)高血壓病的防治應(yīng)貫徹執(zhí)行《指南》要求，將β 受體阻斷劑用于高血壓病患者的單藥或聯(lián)合治療。(4)利尿劑的應(yīng)用頻次及銷售金額排序均居末位，與臨床醫(yī)師認(rèn)為該類藥物長(zhǎng)期或較大劑量服用可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、糖代謝及脂代謝異常等不良反應(yīng)，從而使其在我院的臨床使用受到限制有關(guān)。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，小劑量氫氯噻嗪的收縮壓降壓反應(yīng)和達(dá)標(biāo)率相對(duì)較高，不良反應(yīng)發(fā)生率低，價(jià)格便宜［10］。因此，建議我院臨床醫(yī)師積極推廣使用該類藥物，在發(fā)揮降壓效果的同時(shí)降低患者的DDC。

3.3 DDDs 排序居前10 位口服抗高血壓藥的DDC、B/A

從表3 可見(jiàn)，我院DDDs 排序居前4 位的抗高血壓藥依次為厄貝沙坦、苯磺酸氨氯地平、美托洛爾、比索洛爾。厄貝沙坦的DDDs 排序居第1 位，說(shuō)明其已成為我院高血壓病藥物治療的首選，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符［11］。DDDs 排序居前10 位的抗高血壓藥中，鈣通道阻滯劑有4 種，分別為苯磺酸氨氯地平、硝苯地平、非洛地平及尼莫地平，該類藥物均為控、緩釋長(zhǎng)效制劑，這也符合《指南》中“優(yōu)先選擇應(yīng)用長(zhǎng)效制劑”的建議。有文獻(xiàn)報(bào)道，苯磺酸氨氯地平半衰期長(zhǎng)，降壓平穩(wěn)，其效果及安全性明顯優(yōu)于硝苯地平、尼莫地平［12］。因此，該藥在我院受到臨床醫(yī)師的青睞，其應(yīng)用頻次明顯高于同類的其他品種。美托洛爾有輕度的減慢心率作用，但并不會(huì)引起治療過(guò)程中對(duì)于心率過(guò)慢的擔(dān)憂，且更適合于伴有心率增快或心絞痛的原發(fā)性高血壓病患者，加之其價(jià)格適中，故其DDDs 排序居第3 位。固定配比復(fù)方制劑中，厄貝沙坦氫氯噻嗪最為常用。厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合應(yīng)用能通過(guò)阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)產(chǎn)生協(xié)同降壓作用。研究結(jié)果表明，厄貝沙坦氫氯噻嗪治療輕、中度原發(fā)性高血壓病，降壓效果明顯而確切，對(duì)患者血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ、醛固酮的分泌有一定影響，且患者依從性好，治療過(guò)程中未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)［13］。這也是該藥在我院臨床常用的主要原因。厄貝沙坦片與苯磺酸氨氯地平片的B/A 均為1，表明同步性好;厄貝沙坦氫氯噻嗪片、硝苯地平控釋片、非洛地平緩釋片、纈沙坦膠囊的B/A ＜1，表明藥品價(jià)格較高，用藥頻次相對(duì)較低;美托洛爾緩釋片、比索洛爾片、尼莫地平片及吲達(dá)帕胺膠囊的B/A ＞1，表明用藥人次偏多。吲達(dá)帕胺緩釋片的DDC 為1.76 元，為最低，但其銷售金額及DDDs 排序分別居倒數(shù)第1、2 位。長(zhǎng)效制劑吲達(dá)帕胺的不良反應(yīng)較氫氯噻嗪少且較輕，對(duì)合并糖尿病、高脂血癥的患者無(wú)不良反應(yīng)，適用于輕、中度高血壓?。?4］。因此，建議臨床醫(yī)師在保障患者療效的同時(shí)推廣使用長(zhǎng)效制劑吲達(dá)帕胺，切實(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 抗高血壓藥聯(lián)合應(yīng)用情況

我院門診高血壓病患者的治療以單藥為主，表明我院門診收治的高血壓病患者中初發(fā)、輕度患者居多。聯(lián)合用藥方案中以二聯(lián)用藥居多，兩藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，降壓作用機(jī)制具有互補(bǔ)性，同時(shí)具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。主要二聯(lián)用藥方案為:鈣通道阻滯劑+血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑+β 受體阻斷劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑+β 受體阻斷劑。鈣通道阻滯劑與血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，鈣通道阻滯劑引起的交感神經(jīng)興奮及踝部水腫可被血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑抵消，且二者均可降低外周血管阻力，降低心血管細(xì)胞內(nèi)的鈣離子水平，可保護(hù)靶器官。鈣通道阻滯劑與β 受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用，能有效治療高血壓病或心絞痛，降壓作用增加或時(shí)間延長(zhǎng)，不良反應(yīng)減輕。血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑與β 受體阻斷劑在降壓作用上很少有協(xié)同作用，一般的高血壓病患者不主張這兩藥聯(lián)合應(yīng)用。因?yàn)棣?受體阻斷劑的作用機(jī)制與抑制腎素分泌有關(guān)，使血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅰ減少，從而間接使血管緊張素Ⅱ減少，造成血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑作用底物減少，因此，β 受體阻斷劑可能減弱血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑的降壓作用;反之，血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑由于抑制血管緊張素Ⅱ形成而使腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮減少，從而對(duì)腎素抑制的負(fù)反饋減弱，抵消了β 受體阻斷劑抑制腎素的作用，應(yīng)在有適應(yīng)證如心力衰竭、心肌梗死的情況下謹(jǐn)慎聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑與β 受體阻斷劑［15］。而本調(diào)查結(jié)果顯示，兩者的聯(lián)合應(yīng)用率較高，為15.56%，其處方數(shù)排序居我院抗高血壓藥聯(lián)合用藥方案的第3 位。

《指南》指出，鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑、利尿劑和β 受體阻斷劑及其固定復(fù)方制劑均可作為降壓治療的初始用藥和長(zhǎng)期維持用藥，但臨床應(yīng)考慮患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害、治療費(fèi)用、藥品不良反應(yīng)及聯(lián)合用藥時(shí)藥物的相互作用等，進(jìn)行個(gè)體化給藥。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院門診使用的抗高血壓藥大多為療效可靠、價(jià)格適中、不良反應(yīng)較少的藥物，臨床使用基本合理，但仍存在一些問(wèn)題，如聯(lián)合用藥方案選擇不當(dāng)?shù)取Ｒ虼?，藥師?yīng)加強(qiáng)處方的審核并及時(shí)干預(yù)，保證患者用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性。

［1］ 王偉東.門診抗高血壓藥物處方調(diào)查分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7(19):115-116.

［2］ 劉正，小達(dá)瓦.高原地區(qū)高血壓發(fā)病與氣候飲食等因素的調(diào)查分析［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16(19):131-132.

［3］ 陳新謙，金有豫，湯光. 新編藥物學(xué)［M］.17 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:432-550.

［4］ 徐芳.2007—2009 年口服抗高血壓藥應(yīng)用分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2011，11(2):105-107.

［5］ 張瑞忠，汪宇，朱志忠，等.2005—2007 年常熟市3 家二甲醫(yī)院抗高血壓藥利用分析［J］. 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009，9(3):176-178.

［6］ 杜偲倩，周穎，孟磊，等.我院門診抗高血壓藥處方分析［J］. 中國(guó)藥房，2008，19(29):2259-2261.

［7］ 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中國(guó)高血壓防治指南2010［J］.中華心血管病雜志，2011，39(7):579-616.

［8］ 呂彩云，潘競(jìng)鏘.我院不同科室住院患者抗高血壓藥應(yīng)用合理性分析［J］.中國(guó)藥房，2011，22(10):874-877.

［9］ 李瑞林，孫會(huì)仙，趙尚清.抗高血壓藥的臨床合理應(yīng)用［J］.中國(guó)藥房，2010，21(6):545-548.

［10］ 宋素異.2009—2011 年鄭州市第一人民醫(yī)院口服抗高血壓藥應(yīng)用分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2013，13(3):213-216.

［11］ 李莉.厄貝沙坦氫氯噻嗪片治療原發(fā)性高血壓的臨床觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7(2):234-235.

［12］ 李世根，李立軍. 處方點(diǎn)評(píng)對(duì)我院門診近3 年抗高血壓藥物合理應(yīng)用的影響［J］.中國(guó)藥業(yè)，2012，21(22):84-85.

［13］ 徐偉榮.厄貝沙坦氫氯噻嗪治療原發(fā)性高血壓40 例［J］. 中國(guó)藥業(yè)，2011，20(9):64-65.

［14］ 李雅玲，計(jì)惠民，馬盼香.老年高血壓藥物的合理應(yīng)用［J］.臨床合理用藥雜志，2010，3(8):62-63.

［15］ 屈小青，我院抗高血壓藥應(yīng)用情況及趨勢(shì)分析［J］. 中國(guó)藥業(yè)，2014，23(16):82-83.