摘 要：來(lái)訪者因?yàn)槊媾R即將到來(lái)的轉(zhuǎn)專(zhuān)業(yè)考試而感到焦慮前來(lái)咨詢(xún)。經(jīng)過(guò)攝入性會(huì)談和輔助心理測(cè)驗(yàn)等方法，診斷該來(lái)訪者為一般心理問(wèn)題，并將其與精神病、嚴(yán)重心理問(wèn)題、焦慮性神經(jīng)癥進(jìn)行了鑒別和區(qū)分。在與該來(lái)訪者進(jìn)行協(xié)商的基礎(chǔ)上，首先引導(dǎo)來(lái)訪者進(jìn)行自我放松訓(xùn)練，緩解焦慮情緒的嚴(yán)重程度，然后運(yùn)用理性情緒療法引導(dǎo)來(lái)訪者改變不合理信念，建立新的認(rèn)知模式，基本實(shí)現(xiàn)了咨詢(xún)的目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：考試焦慮;一般心理問(wèn)題;放松訓(xùn)練;理性情緒療法

中圖分類(lèi)號(hào)：G448 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? 文章編號(hào)：1002-2589（2014）36-0182-02

一、一般資料

來(lái)訪者：王某，女，彝族，19歲，身高1.55米，體重50公斤，某醫(yī)學(xué)院大一新生，獨(dú)生子女。父親是小學(xué)教師，母親是門(mén)市部營(yíng)業(yè)員，家庭條件中等。從小隨父母生活，家教嚴(yán)格，對(duì)自己要求高，性格較為內(nèi)向。小學(xué)和中學(xué)階段成績(jī)一直名列前茅，擅長(zhǎng)寫(xiě)作。高考時(shí)，由于失誤，雖然進(jìn)了夢(mèng)寐以求的醫(yī)學(xué)院，但并未考入重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)。上大學(xué)后學(xué)習(xí)非?？炭啵煽?jī)?nèi)蕴幱谥械绕滤?。每逢考試總覺(jué)得很焦慮，復(fù)習(xí)時(shí)易分心，考試時(shí)很緊張。無(wú)重大軀體疾病歷史，家族無(wú)精神疾病史。來(lái)訪者意識(shí)清晰，思維正常，情緒焦慮易緊張，學(xué)習(xí)不能集中注意力。最近一個(gè)多月睡眠較差，經(jīng)常頭痛。

心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果SAS：55分。

二、主訴和個(gè)人陳述

（一）主訴

馬上要進(jìn)行轉(zhuǎn)專(zhuān)業(yè)考試了，我要求自己必須進(jìn)入重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)。近來(lái)學(xué)習(xí)狀態(tài)欠佳，復(fù)習(xí)容易分心，很緊張、焦慮，晚上睡不著覺(jué)，怕發(fā)揮失誤。想通過(guò)心理咨詢(xún)改變現(xiàn)狀，緩解考試焦慮緊張情緒，在轉(zhuǎn)專(zhuān)業(yè)考試中取得好成績(jī)。

（二）個(gè)人陳述

自上大學(xué)以來(lái)，學(xué)習(xí)努力刻苦，按時(shí)完成老師布置的作業(yè)，但是每次考試成績(jī)總是不如意。這次期中考試成績(jī)不理想，覺(jué)得很受打擊，一想到這些就很煩躁，所以有時(shí)抱有放棄的念頭?？磿?shū)效率低，然后就覺(jué)得頭隱隱作痛。但是馬上要進(jìn)行轉(zhuǎn)專(zhuān)業(yè)考試了，害怕考不好，上不了重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)就找不到好工作，不想讓父母失望。

三、觀察和他人反映

（一）咨詢(xún)師觀察和了解到的情況

來(lái)訪者隨父親前來(lái)咨詢(xún)，初進(jìn)咨詢(xún)室時(shí)，情緒低落略帶焦慮，面色憂郁，稍顯緊張，表現(xiàn)不自然，但隨后漸漸表現(xiàn)自如。思維清晰，說(shuō)話有條理，自知力完整，身體和智力發(fā)育正常。穿衣打扮整潔大方。

（二）父親反映

女兒從小學(xué)習(xí)成績(jī)較好，孝順體貼，對(duì)自己要求嚴(yán)格，干什么事都希望比別人做得好。高考時(shí)發(fā)揮失常，雖考入醫(yī)學(xué)院但并不開(kāi)心。期中考試后，老是說(shuō)自己頭痛，到醫(yī)院檢查，醫(yī)生說(shuō)是過(guò)于緊張?jiān)斐?，開(kāi)了一些藥，堅(jiān)持服用情況有了好轉(zhuǎn)。但最近又出現(xiàn)了這種狀況，且服藥也不起作用，懷疑是學(xué)習(xí)壓力太大，可能有什么心理問(wèn)題，在征得她的同意后前來(lái)進(jìn)行心理咨詢(xún)。

四、評(píng)估與診斷

（一）評(píng)估

根據(jù)對(duì)收集到的臨床資料的整理與分析，該來(lái)訪者智力正常，個(gè)性?xún)?nèi)向文靜，主要問(wèn)題在于對(duì)自己的期望過(guò)高，壓力太大，導(dǎo)致焦慮情緒。軀體癥狀表現(xiàn)為睡眠不佳，偏頭痛。病程不足兩個(gè)月。

（二）診斷

一般心理問(wèn)題。初步診斷為學(xué)業(yè)問(wèn)題中的焦慮情緒。

1.診斷依據(jù)：首先，依據(jù)判斷正常與異常心理活動(dòng)的三原則，該來(lái)訪者主客觀世界統(tǒng)一，自知力完整，主動(dòng)就醫(yī)，沒(méi)有幻覺(jué)、妄想等精神病癥狀，據(jù)此可排除精神病的可能。其次，從臨床表現(xiàn)看，雖有一定的軀體癥狀、有一定的焦慮、抑郁情緒，但癥狀表現(xiàn)（如睡眠不佳，頭痛等）小于三個(gè)月，其精神痛苦程度一般，對(duì)社會(huì)功能未造成嚴(yán)重影響，以上三方面的評(píng)分小于6分，心理測(cè)驗(yàn)評(píng)分也沒(méi)有達(dá)到嚴(yán)重程度，因此不構(gòu)成神經(jīng)癥和嚴(yán)重心理問(wèn)題。再次，其心理問(wèn)題在近期發(fā)生，且只在學(xué)習(xí)方面表現(xiàn)出來(lái)，尚未泛化，可找到原因。思維邏輯正常，可診斷為一般心理問(wèn)題。

2.鑒別診斷：首先，與精神病相鑒別，依據(jù)病與非病的三原則[1]，精神病的特點(diǎn)是知情意不統(tǒng)一，沒(méi)有自知力，不主動(dòng)就醫(yī)，常伴有幻覺(jué)和妄想等癥狀。而該來(lái)訪者知情意協(xié)調(diào)一致，有自知力和求治愿望，且無(wú)幻覺(jué)和妄想等精神病癥狀，據(jù)此可排除精神病。其次，與神經(jīng)癥相鑒別，焦慮性神經(jīng)癥的特點(diǎn)是對(duì)社會(huì)功能造成嚴(yán)重的影響，問(wèn)題出現(xiàn)泛化，焦慮的反應(yīng)與初始事件本身不相關(guān)，持續(xù)時(shí)間大于三個(gè)月或半年。而該來(lái)訪者的精神痛苦和社會(huì)功能受影響程度并不嚴(yán)重，病程小于3個(gè)月，評(píng)分不足6分，心理問(wèn)題尚未泛化，據(jù)此可排除焦慮神經(jīng)癥。再次，與嚴(yán)重心理問(wèn)題相鑒別，嚴(yán)重心理問(wèn)題的反應(yīng)強(qiáng)度強(qiáng)烈，已泛化，對(duì)社會(huì)功能造成嚴(yán)重影響，病程大于兩個(gè)月。該求助者的心理問(wèn)題沒(méi)有對(duì)社會(huì)功能造成嚴(yán)重影響，也沒(méi)有泛化，持續(xù)時(shí)間不足兩個(gè)月，因此可以排除嚴(yán)重心理問(wèn)題。

（三）病因分析

首先，該來(lái)訪者的問(wèn)題中沒(méi)有明顯的生物學(xué)因素。其次，在社會(huì)學(xué)因素方面，來(lái)訪者因一直受到老師和同學(xué)的表?yè)P(yáng)，形成了“我是完美的、優(yōu)秀的，不能比別人差的”錯(cuò)誤認(rèn)知;父母教育嚴(yán)格，給予的壓力過(guò)大造成其對(duì)考試格外看重，把父母給的壓力轉(zhuǎn)化為自己的壓力，以至于焦慮過(guò)重;存在負(fù)性生活事件（考試發(fā)揮失常）;社會(huì)支持系統(tǒng)的幫助不足，缺乏正確的引導(dǎo)。再次，在心理因素方面，來(lái)訪者存在不良認(rèn)知——“我的成績(jī)不能比別人差，我一定要上文科重點(diǎn)班”;個(gè)性特征偏內(nèi)向，自我要求高，追求完美。

五、制定咨詢(xún)目標(biāo)與方案

（一）咨詢(xún)目標(biāo)

1.具體目標(biāo)與近期目標(biāo)：通過(guò)放松訓(xùn)練緩解焦慮程度;改變來(lái)訪者認(rèn)為“我不能比別人差”“我一定要上文科重點(diǎn)班”的看法;改變來(lái)訪者不合理的追求完美的心理;改變來(lái)訪者的睡眠和頭痛狀況;正常投入學(xué)習(xí)中，建立起適合自己的學(xué)習(xí)方法并以較好的心態(tài)來(lái)迎接轉(zhuǎn)專(zhuān)業(yè)考試。

2.最終目標(biāo)與長(zhǎng)期目標(biāo)：建立正確的認(rèn)知模式，提升抗焦慮能力，促進(jìn)學(xué)業(yè)發(fā)展。

（二）咨詢(xún)方案

1.咨詢(xún)方法。（1）理性情緒療法。合理情緒療法又稱(chēng)“理性情緒療法”，是20世紀(jì)50年代由埃利斯在美國(guó)創(chuàng)立，是通過(guò)純理性分析和邏輯思辨的途徑，改變來(lái)訪者的非理性觀念，以幫助來(lái)訪者解決情緒和行為上的問(wèn)題。ABC理論是合理情緒療法的核心理論，A代表誘發(fā)事件，B代表個(gè)體對(duì)這一事件的態(tài)度和信念，C代表個(gè)體的情緒反應(yīng)和行為方式。人們可以通過(guò)改變不合理信念B的方式達(dá)到改變不良情緒的目的[2]。來(lái)訪者焦慮情緒產(chǎn)生的原因是在其成長(zhǎng)經(jīng)歷和個(gè)性特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，在“我不能比別人差”、“我一定要上重點(diǎn)班”的不合理信念主導(dǎo)下產(chǎn)生的。焦慮的情緒與行為的不斷強(qiáng)化會(huì)導(dǎo)致來(lái)訪者認(rèn)知和個(gè)性的偏離，反之亦然。根據(jù)來(lái)訪者的心理問(wèn)題分析，還只是一般心理問(wèn)題，可以采用理性情緒療法，將心理咨詢(xún)的重點(diǎn)放在糾正不合理認(rèn)知，建立理性的認(rèn)知模式，并輔以行為治療手段，改變不良行為，建立新的行為模式。引導(dǎo)來(lái)訪者在現(xiàn)實(shí)生活中學(xué)會(huì)監(jiān)控自己的意識(shí)活動(dòng)，主動(dòng)配合咨詢(xún)員的工作，逐漸克服考試焦慮情緒。（2）放松訓(xùn)練。放松訓(xùn)練是使用肌肉繃緊放松的方法使來(lái)訪者的身體和情緒放松下來(lái)的一種技術(shù)。放松訓(xùn)練對(duì)于應(yīng)付緊張、焦慮、不安、氣憤的情緒與情境非常有用[3]。來(lái)訪者通過(guò)學(xué)習(xí)自我放松訓(xùn)練技術(shù)，能有效緩解焦慮的嚴(yán)重程度。研究表明，放松狀態(tài)下人的學(xué)習(xí)能力會(huì)超常提高，因此可以利用放松訓(xùn)練來(lái)加強(qiáng)來(lái)訪者認(rèn)知行為訓(xùn)練的效果。

2.咨詢(xún)師與來(lái)訪者明確咨詢(xún)雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)。

3.確定咨詢(xún)時(shí)間為每周一次（50分鐘/次），共計(jì)六次咨詢(xún)，咨詢(xún)費(fèi)用（包括心理測(cè)驗(yàn)）免費(fèi)。

六、咨詢(xún)過(guò)程

（一）診斷階段（第1-2次咨詢(xún)）

本階段主要是建立咨詢(xún)關(guān)系，收集相關(guān)信息，進(jìn)行心理診斷，調(diào)整求助動(dòng)機(jī)，確立咨詢(xún)目標(biāo)，制定咨詢(xún)方案等。第一次咨詢(xún)要求來(lái)訪者填寫(xiě)咨詢(xún)登記表并向其介紹咨詢(xún)中的相關(guān)事宜;通過(guò)攝入性會(huì)談，在咨詢(xún)中尊重、共情、無(wú)條件積極關(guān)注王某，讓她盡量?jī)A訴自己的焦慮情緒，與之建立良好的咨詢(xún)關(guān)系。盡可能收集來(lái)訪者相關(guān)資料，指導(dǎo)其完成焦慮癥狀自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表、90項(xiàng)癥狀清單的自測(cè)，并告知結(jié)果。第二次來(lái)訪要積極鞏固咨詢(xún)關(guān)系，與來(lái)訪者找出主要問(wèn)題——焦慮情緒。共同分析原因，諸如父母教養(yǎng)方式影響、自身個(gè)性因素等。進(jìn)行放松訓(xùn)練，采用理性情緒療法與王某的不合理信念進(jìn)行辯論。并將上述方法告知王某。經(jīng)協(xié)商王某表示同意，共同商定咨詢(xún)目標(biāo)和咨詢(xún)方案。

（二）咨詢(xún)階段（第3-5次咨詢(xún)）

本階段主要是幫助王某分析和解決問(wèn)題，改變其不適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知、情緒或行為。第三次咨詢(xún)中，除了繼續(xù)鞏固良好的咨詢(xún)關(guān)系，還要引導(dǎo)來(lái)訪者按照從頭到腳的訓(xùn)練步驟進(jìn)行全身放松，最終使其學(xué)會(huì)在緊張時(shí)就會(huì)使用這一技巧調(diào)節(jié)自己的情緒。布置家庭作業(yè)，要求王某按照音樂(lè)的要求和節(jié)奏在緊張時(shí)繼續(xù)進(jìn)行類(lèi)似放松訓(xùn)練。第四次咨詢(xún)要根據(jù)理性情緒療法原理，采用ABC理論分析來(lái)訪者的考試焦慮問(wèn)題。引導(dǎo)來(lái)訪者進(jìn)行自我審查，使其意識(shí)到自己思維模式下所產(chǎn)生的一些諸如“我不轉(zhuǎn)入重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)，就找不到好工作”“我的成績(jī)一定要名列前茅才行”等信念是不合理的。另外，布置家庭作業(yè)，要求來(lái)訪者列出不合理信念。第五次咨詢(xún)檢查并反饋家庭作業(yè)。幫助來(lái)訪者領(lǐng)悟到是不合理信念導(dǎo)致了自己的焦慮情緒而不是考試本身，自己應(yīng)該對(duì)自己的情緒和行為反應(yīng)負(fù)責(zé)，只有改變不合理信念才能緩解存在的各種不良情緒。并就其中的問(wèn)題進(jìn)行討論，與不合理信念進(jìn)行辯論，重新建立起了合理的信念，形成了正確的認(rèn)知模式。進(jìn)行應(yīng)試技巧行為訓(xùn)練。布置作業(yè)，要求來(lái)訪者以合理信念取代不合理信念。

（三）鞏固階段（第6次咨詢(xún)）

本階段主要是咨詢(xún)的總結(jié)、提高階段。第六次咨詢(xún)檢查并反饋家庭作業(yè)。來(lái)訪者談自己的收獲與體會(huì)，強(qiáng)化新的認(rèn)知觀念，引導(dǎo)來(lái)訪者把學(xué)到的東西運(yùn)用于生活中。再次完成焦慮癥狀自評(píng)量表的自測(cè)，將其與先前的測(cè)試結(jié)果進(jìn)行比較，評(píng)估咨詢(xún)效果。最后結(jié)束心理咨詢(xún)。

七、評(píng)估咨詢(xún)效果

（一）自我評(píng)估

“面對(duì)考試不再那么緊張了，這次考不好還有下一次機(jī)會(huì)，感覺(jué)轉(zhuǎn)不了重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)也不是什么大不了的事”“我不一定就必須比別人強(qiáng)”“睡眠狀況好些了，最近頭痛的煩惱也幾乎沒(méi)有了?！?/p>

（二）家人評(píng)價(jià)（父親）

考試焦慮狀態(tài)逐漸緩解，考前睡眠基本好轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)成績(jī)也開(kāi)始有了提高。

（三）心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果SAS：47分

（四）心理咨詢(xún)師評(píng)估

來(lái)訪者學(xué)會(huì)了糾正自己的不合理認(rèn)知;情緒癥狀（焦慮、緊張）得到了改善;行為表現(xiàn)上能積極面對(duì)考試;軀體癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

八、總結(jié)與思考

本次心理咨詢(xún)基本達(dá)到了咨詢(xún)的目標(biāo)，但在咨詢(xún)方法的使用上還存在不足之處，如言語(yǔ)表達(dá)方式、表達(dá)內(nèi)容上不夠規(guī)范，捕捉關(guān)鍵信息的敏感性不夠，對(duì)咨詢(xún)過(guò)程方向的操控欠妥等。

參考文獻(xiàn)：

[1]郭念鋒.心理咨詢(xún)師（二級(jí)）[M].北京：民族出版社，2005.

[2]郭念鋒.心理咨詢(xún)師（三級(jí)）[M].北京：民族出版社，2005.

[3]錢(qián)銘怡.心理咨詢(xún)與心理治療[M].北京：北京大學(xué)出版社，1994.q

收稿日期：2014-10-30

作者簡(jiǎn)介：雷燕（1985-），女，四川內(nèi)江人，助教，碩士，從事教學(xué)心理學(xué)研究。

（責(zé)任編輯：張 ）